Nama : _____________________________
YOGYAKARTA UNIT II
No. MR : _____________________________
Dr.
Jenis Informasi
Lain-lain
Others
Paraf
Pasien/Wali
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
dokter
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu
jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk
mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
Tanda tangan
(Pasien/wali)
RS PKU MUHAMMADIYAH
Nama : _____________________________
YOGYAKARTA UNIT II
No. MR : _____________________________
Umur
Alamat
:
:
Umur
Alamat
saya,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan
Saksi
) (
Umur
Alamat
:
:
Umur
Alamat
saya,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam daftar pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pemberian transfusi darah tersebut.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan
Saksi
) (