Anda di halaman 1dari 2

RS PKU MUHAMMADIYAH

Nama : _____________________________

YOGYAKARTA UNIT II

No. MR : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294

Tgl lahir: _____________________________

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH


PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dr.

Penerima Informasi/pemberi persetujuan


No

Jenis Informasi

Isi Informasi (oleh dokter)


Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan
singkatan

Tujuan pemberian darah

Manfaat pemberian darah

Perkiraan jumlah darah yang


diberikan

Risiko dan komplikasi yang mungkin


terjadi

Alternatif lain yang bisa dilakukan


tanpa transfusi darah

Lain-lain
Others

Paraf
Pasien/Wali

Tindakan tambahan kemungkinan


diperlukan jika dokter menemukan
sesuatu yang tak terduga
Tindakan ini kemungkinan tidak
memberikan hasil yang sesuai harapan
walaupun sudah dilakukan sesuai standar
prosedur yang berlaku

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tanda tangan
dokter

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu
jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk
mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

Tanda tangan
(Pasien/wali)

RS PKU MUHAMMADIYAH

Nama : _____________________________

YOGYAKARTA UNIT II

No. MR : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294

Tgl lahir: _____________________________

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH


PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawahini saya,
Nama

Umur
Alamat

:
:

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dlakukan : Pemberian Tranfusi Darah


terhadap diri saya* atau
Nama

Umur

Alamat

saya,

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan

Saksi

) (

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH


Yang bertanda tangan dibawahini saya,
Nama

Umur
Alamat

:
:

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dlakukan tindakan


terhadap diri saya* atau
Nama

Umur

Alamat

saya,

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam daftar pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pemberian transfusi darah tersebut.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan

Saksi

) (

Anda mungkin juga menyukai