Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAN DAMAI

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

: Sukatman

Umur

: 38 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Rt.04 Rk.02 Desa Margajaya, Kec. Mesuji Timur, Mesuji

Pihak Pertama
Selaku pihak pertama telah sepakat dan akan menempuh jalan Damai membuat surat
perdamaian dengan pihak kedua .
Nama

: Wayan Mabe

Umur

: 55 Tahun

Pekerjaan

: Petani

Wali dari

: Nyoman Narte

Alamat

: Rt.03 Rk.01 Desa Margajaya, Kec. Mesuji Timur, Mesuji

Nama

: Warisman

Umur

: 50 tahun

Pekerjaan

: Petani

Wali dari

: Trihartono

Alamat

: Rt.01 Rk.02 Desa Margajadi, Kec. Mesuji Timur, Mesuji

Pihak kedua
Dengan ini
Pihak pertama dan pihak kedua menyatakan perdamaian isinya :
1. Pihak kedua yang mengganti kerugian pihak pertama.
2. Pihak kedua telah mengakui kesalahan mereka bahwa perbuatannya telah melanggar
hokum dan tidak akan mengulanginya lagi.
3. Pihak pertama tidak akan menuntut balik di kepolisian, di kejaksaan dan pengadilan
dalam bentuk apapun terhadap pihak kedua.

4. Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat tidak akan melanjutkan proses hukum
dan tidak akan saling menuntut dikemudian hari antara kedua belah pihak karena
sudah berdamai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.
Margajaya, 27 Agustus 2015

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Warisman/Wayan Mabe

Sukatman
Mengetahui,
PLH Kades Margajaya

Wahyu Eko Prasetyo

Saksi-saksi
1. Wayan Karnanto
2. Berhan Renata
3. Wayan Sulastre
4. Nursalim

Ketua RK 02