STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. A

Umur

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dalam Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 5 September 2015

ANAMNESA (autoanamnesa 23 Juli 2013, pukul 14.00 wib)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala, mual serta tidak ada
muntah, kejang, jantung berdebar-debar dan sesak nafas. Kelemahan lengan kiri dan
tungkai kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri dan bicara normal.
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.
Riwayat kencing manis disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.

PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: (E:4, M:5, V:6) : 15

Gizi

: baik

Suhu Badan

: 37,0 C

Nadi

: 89 x/m

Pernapasan

: 22 x/m

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Jantung

: HR = 89 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak

: akral hangat, CRT <2, edema (-)

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap
Perhatian

: baik
: baik

Ekspresi Muka
Kontak Psikik

: wajar
: baik

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
Ukuran
Simetris
Hematom
Tumor

: Normochepali
: Normal
: simetris
: (-)
: (-)

Deformitas
: (-)
Fraktur
: (-)
Nyeri fraktur
: (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Pulsasi
: (-)

LEHER
Sikap
Torticolis
Kaku kuduk

: lurus
: (-)
: (-)

Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
Anosmia
Hyposmia
Parosmia
N.Opticus
Visus
Campus visi

Kanan
tak ada kelainan
(-)
(-)
(-)

Kiri
tidak ada kelainan
(-)
(-)
(-)

Kanan
tidak dapat diperiksa
V.O.D

Kiri
tidak dapat diperiksa
V.O.S

Kanan

Kiri

(-)
(-)

(-)
(-)

Anopsia
Hemianopsia

Fundus Oculi
-

Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai
belum dapat dinilai

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan
Diplopia
Celah mata
Ptosis
Sikap bola mata
- Strabismus
- Exophtalmus

Kiri

(-)
simetris
(-)

(-)
simetris
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
3

- Enophtalmus
- Deviation conjugae
Gerakan bola mata
Pupil
- Bentuknya
- Besarnya
- Isokori/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
- Langsung
- Konsensuil
- Akomodasi
- Argyl Robertson

(-)
(-)

(-)
(-)
tidak ada kelainan

bulat
3 mm

bulat
3 mm
isokor

(-)

(-)

(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(+)
(-)

Kanan

Kiri

Nn.Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
N.Facialis

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Kanan

Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk Muka

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
sudut mulut kiri tertinggal
kiri datar

- Istirahat
- Berbicara/bersiul
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
- Salivasi
- Lakrimasi

asimetris
asimetris
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
4

- Chvosteks sign

(-)

(-)

N. Statoacusticus
N. Cochlearis
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne

Kanan
Terdengar
Terdengar

Kiri
Terdengar
Terdengar
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

(-)
(-)

(-)
(-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks
- Muntah
- Batuk
- Okulokardiak
- Sinus karotikus
Sensorik
- 1/3 belakang lidah
N. Accessorius

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu
Memutar kepala
N. Hypoglossus

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
Kanan

Kiri

Mengulur lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

tidak ada kelainan

(-)
(-)
(-)
5

MOTORIK
LENGAN
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
- Biceps
- Triceps
- Radius
- Ulna
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner
Trofik

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Kurang
3
Meningkat

Normal
Normal
Normal
Normal

Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

(-)
(-)

(-)
(-)

TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
- Paha
- Kaki

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Kurang
3
Meningkat

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

Meningkat
Meningkat

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Refleks fisiologis
- KPR
- APR
Refleks patologis
- Babinsky
- Chaddock
- Oppenheim
- Gordon
- Schaeffer
- Rossolimo
- Mendel Bechterew
Refleks kulit perut
- Atas
- Tengah
- Bawah
Trofik

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR
Lipatan nasolabialis
kiri datar.
sudut bibir kiri
tertinggal.

Gerakan Kurang
Kekuatan 3
Tonus

Babinski (+)
Chaddock (+)
KPR
APR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Ereksi

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Belum dapat dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
Lordosis
Gibbus
Deformitas
Tumor

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
7

Gerakan Kurang
Kekuatan 3
Tonus
R. Biscep
R. Triscep
R. P. Ulna
R. P. Radius

Meningocele
Hematoma
Nyeri ketok

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk
Kerniq
Lasseque
Brudzinsky
- Neck
- Cheek
- Symphisis
- Leg I
- Leg II

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait
Ataxia
: belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai
Scissor
: belum dapat dinilai
Propulsion
: belum dapat dinilai
Histeric
: belum dapat dinilai
Limping
: belum dapat dinilai
Steppage
: belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg
: belum dapat dinilai
Dysmetri
: belum dapat dinilai
- jari-jari
: belum dapat dinilai
- jari hidung
: belum dapat dinilai
- tumit-tumit
: belum dapat dinilai
Rebound phenomen : belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai
Trunk Ataxia
: belum dapat dinilai
Limb Ataxia
: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor
Chorea
Athetosis
Ballismus
Dystoni
Myocloni

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
Afasia sensorik
Apraksia

: (-)
: (-)
: (-)
8

Agrafia
Alexia
Afasia nominal

: (-)
: (-)
: (-)

LABORATORIUM
DARAH
Hb
Leukosit
Diff Count
BSS
Na
Kalium

: 12,4 g/dl
: 8.900/mm3
: 0/0/1/56/40/3
: 306 mg/dl
: 138 mmol/l
: 3,5 mmol/l

Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliseride
Total Lipid
Uric Acid
Ureum
Kreatinin

: 67 mg/dl
: 154 mg/dl
: 167 mg/dl
: 254 mg/dl
: 4,5 mg/dl
: 6,1 mg/dl
: 02,3 mg/dl

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium
Rontgen foto thoraks
Rontgen foto columna vertebralis
Electroencephalografi
Electroneuromyografi
Electrocardiografi
Arteriografi
Pneumografi
CT-Scan
Lain-lain

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: kesan normal
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Penderita
9

masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan
dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri.
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.
PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran

: (E:4, M:6, V:5) : 15

Gizi

: Baik

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Pernapasan

: 22 x/m

Nadi

: 89 x/m

Suhu Badan

: 37,0C

Status Neurologicus
Nn. Cranialis :
N.Facialis

Kanan

Kiri

Motorik
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk Muka

sudut mulut kiri tertinggal

kiri datar

- Istirahat
- Berbicara/bersiul

asimetris
asimetris

Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis

Kanan
Cukup
5
Normal

10

Kiri
Kurang
3
Meningkat

Biceps
Triceps

Normal
Normal

Meningkat
Meningkat

Tungkai
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
- KPR
- APR
Refleks patologis
- Babinsky
- Chaddock

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Kurang
3
Meningkat

Normal
Normal

Meningkat
Meningkat

(-)
(-)

(+)
(+)

Fungsi Sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

GRM

: tidak ada

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan Keseimbangan

: belum dapat dinilai

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

: hemiparese sinistra tipe spastik + parese N.VII

sinistra tipe sentral.

DIAGNOSA TOPIK

: Kapsula interna hemisferium dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Susp. trombosis serebri

PENGOBATAN

: IVFD RL gtt xx/menit

Citicoline 2 x 500 mg (IV)
Neurodex tab 1 x 1
Ranitidin 2x1 amp (IV)
Amlodopin tab 1 x10 mg
Simvastatin tab 1 x 10 mg
Diet Biasa
11

PROGNOSA
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

12

DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium serebri

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)
Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri)

Hemiparese sinistra tipe spastik

Tidak ada kejang pada sisi yang

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama

lemah
Kelemahan lengan dan tungkai kiri

berat)
Defisit

sama berat
Tidak ada gangguan sensibilitas pada

sensorik

pada

sisi

yang

lumpuh

tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di korteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)
Afasia motorik

Hemiparese sinistra tipe spastik

Tidak ada afasia motorik

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di kapsula interna hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Hemiparese/hemiplegi typica
Parese n.VII sinistra sentral
Parese n.XII sinistra sentral

Hemiparese sinistra tipe spastik

Parese n.VII sinistra sentral
Tidak ada parese n.XII

13

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat
berat
Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat
disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra
Skor Stroke Siriraj:
SJ

: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12
: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12
: 2,5 + 0 + 2 + 9 3 12
: -1,5

Kesimpulan : stroke non hemoragic

B. Diagnosis banding Etiologi:
1. Hemoragia serebri
2. Emboli serebri
3. Trombosis serebri

1. Hemoragia serebri, gejalanya:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Terjadi saat aktifitas
- Didahului sakit kepala, mual dan

Pada penderita ditemukan gejala:

- tidak ada penurunan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa

muntah
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi
- Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

Pada penderita ditemukan gejala:

- - Tanpa penurunan kehilangan

14

kesadaran
- Ada artrial fibrilasi
- Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
- Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tanpa kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
- Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

15