Konseling Genetik Pada Pasien Thalassemia-Alfa Minor atau Trait

Muhammad Zulhusni Bin Ngali

102012495
zulhusni.ngali@civitas.ukrida.ac.id
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pernyataan Kasus
Pasangan suami istri yang sudah lama ingin punya anak datang untuk konseling genetik.
Mereka di rujuk oleh spesialis kandungan karena mereka berdua sama-sama mempunyai
Thalassemia-alfa minor.
Pendahuluan
Penyakit kelainan genetik adalah penyimpangan dari sifat atau sifat rata-rata manusia,
serta merupakan penyakit yang muncul karena tidak berfungsinya faktor-faktor genetik yang
mengatur struktur dan fungsi fisiologi tubuh manusia. Berdasarkan sifat alelnya makan
kelainan dan penyakit genetik dapat digolongkan sebagai berikut; i) Kelainan dan penyakit
genetik yang disebabkan faktor alel dominan autosomal; ii) Kelainan dan penyakit genetik
yang disebabkan faktor alel resesif autosomal; iii) Kelainan dan penyakit genetik yang
disebabkan alel tertaut dengan kromosom seks/kelamin (X-linked/Y-linked); iv) Kelainan dan
penyakit genetik yang disebabkan oleh pengaruh aberasi kromosom.

Gambar 1. Karyotipe Kromosom Perempuan Normal, (46,XX).

Anamnesis
Anamnesis yang baik merupakan

tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan

memperoleh keterangan mengenai identitas penderita kemudian tentang kondisi pasien, untuk
data permasalahan medisnya.1 Untuk kasus pasangan suami istri yang didiagnosa dengan
thalassemia alfa minor akan ditanyakan oleh dokter untuk mendapatkan data seperti berikut:
1. Identitas
Nama
Tempat/Tanggal lahir
Pekerjaan
Usia
Status perkahwinan
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis.1 Untuk kasus ini,
kedua pasien telah didiagnosa dengan thalassemia alfa minor oleh dokter sebelumnya.
Mereka datang untuk mendapatkan nasehat apakah dia bisa hamil lagi setelah kedua
anaknya sebelum ini meninggal dunia.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tahapan ini penting untuk menanyakan beberapa perkara seperti kronologi atau
perjalanan penyakit, gambaran atau deskripsi keluhan utama, keluhan atau gejala
penyerta dan usaha berobat. Pertanyaan yang bisa diajukan adalah seperti berikut
a. Apakah keadaan lelah ini memberat?
b. Apakah ada merasakan pusing atau keluhan-keluhan lain?
c. Pernakah pingsan secara tiba-tiba?
d. Pernahkah megalami BAK seperti teh?
e. Adakah mengalami kesesakan nafas?
f. Pernahkah menderita infeksi yang kronis seperti malaria?
g. Pernahkah berobat? Membaik, memburuk atau tiada perubahan?
h. Terdapat ahli keluarga yang menghidap penyakit menahun atau genetik?
i. Ada melakukan pemindahan darah sebelum ini?
2

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tujuannya untuk mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara
lengkap. Dari kasus tidak didapatkan sebarang informasi tentang ini.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tujuannya untuk menanyakan riwayat penyakit yang diderita keluarga pasien tidak
hanya penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi,
saudara sepupu dan lain-lain. Dari kasus ini, tidak didapatkan sebarang informasi
tentang riwayat penyakit keluarganya.
6. Riwayat Sosial/Pribadi
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi
penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan untuk mengidentifikasi dan melokalisir
sebarang kelainan sesuai keluhan pasien. Pemeriksaan fisik yang dijalankan harus bersifat
umum. Pada pemeriksaan fisik umum diperlihatkan beberapa kriteria melalui pemeriksaan
yang sistematis seperti: Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan tanda vital harus dijalankan untuk mengetahui kelainan pada tekanan
darah, denyut nadi, suhu kulit dan frekuensi pernafasan.
Observasi umum
Observasi umum memberikan indikasi yang sangat diperlukan untuk melihat derajat
keparahan situasi klinis yang dialami pasien. Lihat pada sklera dan konjungtiva
pasien. Apakah anemis.
Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi.
Abdomen harus diinspeksikan sejelas mungkin sebelum diperiksa secara palpasi.

Auskultasi.
Auskultasi terhadap abdomen juga harus didahulukan sebelum palpasi dan perkusi
supaya tidak menganggu rasa nyeri yang diderita pasien.

Perkusi.
3

Perkusi dilakukan untuk mendengar bising usus sama ada normoperistaltik,

hiperperistaltik ataupun hipoperistaltik.

Palpasi
Palpasi dijalankan dengan pasien diminta menekupkan lututnya dalam keadaan
berbaring untuk mengurangkan distensi daripada otot abdomen pasien tersebut.
Palpasi yang dilakukan terdiri daripada dua, superficial yang hanya menggunakan
satu tangan sahaja terlebih dahulu untuk melokalisasikan nyeri superfisial, dan
profundal yang menggunakan kedua tangan untuk merasakan dengan lebih jelas
samada terdapat pengerasan atau kelainan lain yang dapat teraba.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Hitung Darah Lengkap (CBC)
Thalassemia-Alfa trait ditemukan anemia ringan, hematokrit antara 28%
dan 40%. MCV yang rendah (60-75 fL) meskipun anemia nya ringan dan
hitung sel darah merah nya normal atau sedikit meningkat. Hitung
retikulositnya normal dan parameter besi nya juga normal.
Penyakit Hemoglobin H (HbH) anemia sedang, hematokrit antara 22% dan
32%. MCV nya rendah (60-70 fL). Hitung retikulositnya meningkat dan
hitung sel darah merah normal atau sedikit meningkat.
2. Elektroforesis Hb
Thalassemia-Alfa trait normal (HbA, 85-95%)
Penyakit Hemoglobin H (HbH) ditemukan HbH yang bermigrasi dengan
cepat yang mengandung 10-40% hemoglobin tersebut. (HbA 70-95%, HbH 530%)
3. Sediaan Apus Darah Tepi
Thalassemia-Alfa trait ditemukan sel yang mikrosit, hipokromia, sel target
dan akantosit.
Penyakit Hemoglobin H (HbH) ditemukan sediaan apus darah tepi
abnormal, hipokromia, mikrositosis, sel target dan poikilositosis. Sediaan apus
darah tepi dilakukan dengan pewarnaan supravital untuk melihat keberadaan
hemoglobin H.

Diagnosis Kerja (Working Diagnosis)

Thalassemia Alfa
Thalassemia-alfa diturunkan sebagai gangguan autosomal resesif ditandai dengan anemia
mikrositik hipokromik, dan fenotipe klinis yang bisa bervariasi dari assimptomatik sehingga
anemia hemolitik yang mematikan. Ini mungkin gangguan gen monogenik yang paling umum
di dunia dan terutama sering terjadi di negara -negara Mediterania, Asia Tenggara, Afrika,
Timur Tengah dan di benua India. Selama beberapa dekade terakhir kejadian thalassemia alfa
di negara-negara Utara-Eropa dan Amerika Utara telah meningkat karena perubahan
demografis. Senyawa heterozigot dan beberapa homozigot dari Thalassemia alfa memiliki
tingkat keparahan dari sedang ke berat yaitu penyakit HbH. Hidrops Fetalis Hb Bart adalah
bentuk mematikan di mana tidak ada alpha-globin disintesis.
Thalassemia alfa paling sering adalah akibat dari delesi satu atau kedua gen alpha dari
kromosom dan dapat diklasifikasikan menurut korelasi genotipe/fenotipe nya. Komplemen
normal empat alphaglobin gen fungsional dapat berkurang 1, 2, 3 atau ke-4 salinan gen,
menjelaskan variasi klinis dan meningkatkan keparahan penyakit. Semua individu yang
terkena memiliki tingkat anemia
(Hb rendah) yang bervariasi,
Mean Corpuscular Hemoglobin
yang rendah (MCH/pg), Mean
Corpuscular

Volume

yang

rendah (MCV / fl) dan kadar

Analisis

Molekuler

diperlukan
mengkonfirmasi

HbA2 yang normal atau sedikit rendah.

biasanya
untuk

pengamatan

hematologis (terutama di silent

alpha-thalassemia

trait). Gambar 2. Tipe Talassemia-Alfa.

alpha thalassaemia dan

9

Karakteristik terpenting pada penyakit HbH adalah anemia dengan variasi jumlah HbH (0,840%). Jenis mutasi mempengaruhi keparahan klinis penyakit HbH. Karakterisitik yang sangat
membedakan sindrom hidrops fetalis hemoglobin Bart adalah adanya Hb Bart dan ketiadaan
total HbF. Cara transmisi alpha thalassemia adalah autosomal resesif. Konseling genetik
dianjurkan untuk pasangan dengan risiko penyakit HbH atau hemoglobin Bart Hidrops
Foetalis Syndrome. Pembawa alel alpha + - atau alpha0-thalassemia
umumnya tidak memerlukan pengobatan. Pasien HbH mungkin memerlukan terapi transfusi
intermiten terutama selama penyakit penyerta datang. Kebanyakan kehamilan di mana janin
5

yang telah dikenal pasti memiliki sindrom hydrops fetalis Hb Barts dihentikan karena
peningkatan risiko morbiditas baik pada ibu maupun janin.

Etiologi (Basis Molekular)

Pada individu normal, sintesis globin diregulasi oleh empat gen globin , dua di
setiap kromosom 16 (pada band 16p13.3 Gambar 2) dan genotip ini ditulis sebagai (/).
Ekspresi gen ini tergantung dari elemen regulatori (yang dikenal sebagai Multispecies
Conserved Sequences atau MCS-R1 ke R4) yang terletak di bagian atas gen globin di dalam
intron, gen yang terekspresi dengan luas. Thalassemia-alfa tersering disebabkan oleh delesi
satu (-) atau kedua-dua (--) gen dari kromosom. Kadang-kadang, titik mutasi pada daerah
kritikal gen 2 (T) atau 1 (T) yang menyebabkan thalassemia-alfa nondelesional. Sangat
jarang,
thalassemia alfa
hasil dari delesi elemen regulator

adalah
MCS-R

(ditulis

()T),

sebagai

pada

semua tipe delesi

ini, MCS-R2

selalu

dieliminasi

dan

akhirnya

menjadi

elemen

regulator

yang

major.

Apabila

terjadi mutasi

lengkap

maka dapat Gambar 3. Struktur Kluster Gen Globin pada Kromosom 16. 4
menghancurkan ekspresi dari kromosom, keadaan ini dipanggil 0-thalassemia dan apabila
mutasi hanya parsial maka ekpresi dari kromosom masih tetap ada, keadaan ini dipanggil
sebagai +-thalassemia.
Kriteria Diagnostik

Thalassemia alfa paling sering diduga awalnya atas dasar hitung darah lengkap rutin
(CBC). Semua individu yang disuspek dengan thalassemia alfa memiliki tingkat anemia yang
bervariasi (Hb), Mean Corpuscular Hemoglobin yang rendah (MCH/pg), Mean Corpuscular
Volume yang rendah (MCV/fl) dan kadar HbA2 minor yang normal atau sedikit berkurang.
Parameter ini dibahas secara lebih rinci di bawah ini. Apabila kadar sintesis globin turun di
bawah ~ 70% dari normal, pada periode janin, kelebihan rantai globin membentuk Hb Bart
yang dapat terdeteksi pada analisis Hb rutin. Pada dewasa, kelebihan rantai globin
membentuk tetramers 4 dari HbH dalam sel dan ini dapat diidentifikasi dengan pewarnaan
darah perifer dengan 1% cresyl brilian biru (BCB), atau ketika hadir dalam jumlah yang
cukup oleh analisis Hb rutin.2,5 Sebelumnya thalassemia dikonfirmasi oleh biosintesis rantai
globin, ketika rasio biosintesis rantai globin / dikurangi menjadi kurang dari ~0,8.
Epidemiologi
Seperti semua gangguan gen globin umum yang lain (sickle cell trait dan
thalassemia) thalassemia terjadi pada frekuensi yang tinggi di seluruh daerah tropis dan
subtropis di dunia. Di beberapa daerah, frekuensi carrier thalassemia dapat setinggi 80-90%
dari populasi, hampir sudah terfiksasi nilai tersebut.4 Diperkirakan bahwa semua gangguan
gen globin ini(termasuk thalassemia ) dipilih karena dalam beberapa hal mereka dapat
melindungi carrier dari kerusakan akibat malaria falciparum. Bukti epidemiologi mikro yang
mendukung kenyataan ini sangat kuat. Mekanisme yang mendasari perlindungan ini telah
dipelajari secara ekstensif tapi tetap tidak diketahui. Dari semua gangguan globin,
thalassemia adalah yang paling banyak didistribusikan dan karena itu banyak orang di
wilayah ini memiliki kombinasi interaksi dari varian ini (misalnya, dan thalassemia ).
Karena perbedaan dalam interaksi antara berbagai cacat molekuler yang mendasari
thalassemia (lihat di bawah) penyakit HbH terlihat didominasi di Asia Tenggara, Timur
Tengah dan Mediterania. Demikian pula Sindrom Hidrops Fetalis Hb Barts terlihat dominan
di Asia Tenggara. Meskipun distribusi thalassemia sebelumnya sudah menetap, selama
beberapa dekade yang lalu telah terjadi perpindahan penduduk besar-besaran sehingga
sekarang gangguan gen globin, dianggap langka di Eropa Utara dan Amerika Utara.
Tipe Thalassemia Alfa
Fenotip klinis sebagian besar individu dengan thalassemia sangat ringan dan mungkin tidak
disadari selama hidup selain ketika hitung darah lengkap rutin diperiksa. Pasien dengan

penyakit HbH memiliki fenotipe yang bervariasi dan mereka dengan sindrom hidrop fetalis
Hb Bart memiliki bentuk anemia yang mematikan.
1. Thalassemia Alfa Minor (trait)
Selain tingkat anemia mikrositik hipokromik dari ringan ke sedang (yang
terdeteksi pada hitung darah rutin), carrier (heterozigot) thalassemia alfa biasanya
tidak bergejala dan diagnosis dapat ditegakkan ketika pemeriksaan kesehatan secara
regular atau ketika skrining antenatal. Keluhan terkait anemia yang lebih berat seperti
lelah dan sesak napas adalah jarang dan hampir selalu terkait dengan penyakit
penyerta yang lain.4
2. Penyakit HbH
Penyakit HbH sering terlihat pada pasien dengan senyawa heterozigot untuk
dua mutasi yang berbeda atau homozigot (biasanya tidak sering) untuk tingkat defek
molecular yang sederhana parah. Mereka memproduksi kurang dari 30% jumlah
normal globin alfa. Karakteristik yang dominan pada penyakit HbH ini adalah anemia
(2,6-13,3 g/dL) dengan jumlah HbH yang bervariasi (0,8-40%), kadang-kadang
ditemukan juga Hb Barts di dalam darah perifer. Pasien biasanya terdapat
splenomegali dan boleh disertai dengan hipersplenism sebagai komplikasinya.
Jaundice juga bisa terlihat pada beberapa tingkat tertentu dan pada anak bisa sampai
retardasi mental. Komplikasi yang lain termasuk infeksi, ulkus di kaki, batu empedu,
defisiensi asam folat dan episode hemolitik akut sebagai tindak balas dari reaksi obat
dan infeksi. Pada pasien yang lebih tua bisa terjadi penumpukan besi. Tingkat
keparahan dari gejala klinis jelas sekali berkaitan dengan basis molecular penyakit ini.
Pasien dengan Penyakit HbH tipe non-delesi mempunyai gejala klinis yang lebih
berat dari yang tipe delesi.4
3. Sindrom Hidrops Fetalis (Hb Barts)
Bayi dengan sindrom hidrops fetalis Hb Barts mempunyai defisiensi yang
sangat buruk dalam mengekpresikan globin alfa. Berkemungkinan ianya adalah
dikarenakan ketiadaan gen globin alfa yang diwarisi dari kedua orang tuanya. Pada
sesetengah kasus ianya merupakan hasil dari pewarisan mutasi non-delesi yang parah
dari salah satu orang tua dan ketiadaan gen alfa dari yang lainnya. Pasien yang berada
di tengah diantara penyakit HbH yang parah dan sindrom hydrops fetalis Hb Barts
dikatakan menghidap Sindrom HbH Hidrops. Secara fisiologi, homotetramer 4 dan 4
non-fungsional membentuk hampir keseluruhan hemoglobin di dalam sel darah merah
8

bayi dengan Sindrom hydrops fetalis Hb Barts. Mereka juga mempunyai jumlah Hb
Portland embrionik yang bervariasi yang merupakan satu-satunya Hb fungsional pada
bayi tersebut dan sudah pasti merupakan karier oksigen satu-satunya untuk
memastikan bayi tersebut tetap hidup. Tanda klinis dari penyakit ini adalah bayi
mengalami odem dengan tanda-tanda kegagalan jantung, anemia intra-uterin yang
berpanjangan. Telah dikatakan hepatosplenomegaly, retardasi pada perkembangan
otak bayi, deformitas jantung dan tulang serta pembesaran plasenta merupakan
karekteristik pada penyakit ini. Bayi dengan Sindrom ini hampir selalu nya meninggal
sewaktu dalam rahim ketika usia kehamilan 23-38 minggu atau segera setelah lahir.
Bagaimanapun beberapa kasus mengatakan neonatus yang hidup diberikan terapi
sokongan intensif dan dilakukan transfusi darah.

Gambar 4. Sindrom Hidrops Fetalis Hb Barts. a) Sediaan Apus Darah Tepi yang Menunjukkan
AdanyaAnisositosis dan Poikilositosis; b) Bayi yang Lahir Mati (Hidrops Fetalis). 2

Gambar 5. Genetika Talassemia Alfa dan Efek Klinikalnya. 2

Manifestasi Klinis
1. Talassemia-Alfa minor Assimptomatik hingga anemia ringan
2. Penyakit HbH:
Pucat, irritable
Tanda-tanda anemia berat
Hepatosplenomegali
Cardiomegali dan aritmia jantung gagal jantung
Gangguan tumbuh kembang anak
Sering terkena infeksi
Jaundice, urin gelap
Kolelitiasis, biasanya setelah usia 4 tahun.
3. Hb Barts Hidrops fetalis
Konseling Genetik dan Indikasinya
Istilah Konseling Genetik (Genetic Counseling) pertama kali diperkenalkan oleh Dr.
Sheldon Redd (1947) dari Dight Institute for Human Genetics, University of Minnesota.
Konseling genetic diartikan sebagai memberi informasi atau pengertian kepada masyarakat
tentang masalah genetic yang ada dalam keluarganya.7
Penerapan konseling genetic pada masyarakat kita mungkin harus sedikit berbeda dari
apa yang direkomendasikan oleh para ahli di luar negeri, karena struktur social ekonomi,
budaya dan tingkat pendidikan yang berbeda. Istilah konseling genetic sendiri masih asing
dan mungkin masih sukar diterima oleh sebagian masyarakat kita, yang sebagian besar
berpendidikan di bawah SMU.
Pada prinsipnya sebelum konseling genetic diterapkan, kita harus mempunyai para
konselor genetic yang handal. Konselor tidak harus seorang dokter, tetapi bisa seorang
perawat, bidan, psikolog, bahkan pekerja social. Yang terpenting adalah seorang konselor
sudah terlatih dan menguasai segala sesuatu yang berkaitan dengan thalassemia. Seorang
10

konselor juga dituntut untuk dapat bersikap simpatis, tidak terkesan menggurui apalagi
memaksa, agar dapat terjalin suatu komunikasi dan hubungan batin yang baik antara konselor
dengan yang dikonseling. Seornag konselor harus dapat menyampaikan informasi sebanyak
dan selengkap mungkin sehubungan dengan penyakit thalassemia yang diderita atay yang
mungkin ada pada keluarga yang dikonseling. Informasi itu menyangkut tiga hal pokok yaitu;
1. Tentang penyakit thalassemia itu sendiri, bagaimana cara penurunannya, dan masalah
yang akan dihadapi oleh seorang penderita. Konsleor juga terlebih dahulu harus
mengumpulkan data medis dari kliennya terutama riwayat keluarga sebelum memulai
konseling, agar informasi yang disampaikan tepat dan bersifat khusus untuk pasangan
tersebut.
2. Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah yang sedang dihadapi oleh klien dan
membiarkan mereka yang membuat kepurtusan sendiri sehubungan dengan tindakan
yang akan dilakukan. Seorang konselor tidak selayaknya memberikan jalan keluar
yang kira-kira tidak mungkin terjangkau atau dapat dilakukan oleh klien.
3. Membantu mereka agar keputusan yang telah diambil dapat dilaksanakan dengan baik
dan lancar.
Secara umum sasaran konseling genetik adalah pasangan pranikah, terutama yang berasal
dari popoulasi atau etnik yang berpotensi tinggi menderita thalassemia, atau kepada mereka
yang mempunyai anggota keluarga yang berpenyakit thalassemia. Kepada pasangan tersebut
perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan indeks hematologis (complete blood count)
terlebih dahulu sebelum menikah untuk memastikan apakah mereka mengembangkan cacat
genetik thalassemia.
Apabila hanya salah satu dari mereka yang mengemban (pembawa sifat) thalassemia
tidak menjadi masalah, tetapi jika keduanya pengemban sifat thalassemia maka perlu
diinformasikan bahwa jika mereka tetap memutuskan untuk menikah maka 25% dari
keturunannya berpeluang menderita thalassemia. Keputusan tergantung pada pasangan
tersebut apakah mereka memutuskan tidak kawin, tetap kawin tanpa mempunyai anak, atau
kawin dan ingin punyai anak.
Konseling genetik secara khusus juga ditujukan untuk pasangan berisiko tinggi, baik
yang terjaring pada pemeriksaan premarital maupun pasangan yang telah mempunyai anak
thalassemia sebelumnya. Kepada mereka perlu disampaikan bahwa telah ada teknologi yang
dapat membantu untuk mengetahui apakah janin yang dikandung menderita thalassemia atau
tidak pada awal kehamilan atau yang dikenal sebagai diagnosis prenatal.
11

Perlu diinformasikan pula selengkapnya tentang prosedur diagnosis tersebut, di mana

mereka dapat melakukannya, siapa yang harus dihubungi, tingkat kesalahan diagnosis, biaya
serta kemungkinan keguguran akibat proses sampling. Dengan demikian mereka dapat
mempertimbangkan benar-benar untung ruginya sebelum mengambil keputusan agar tidak
timbul kekecewaan atau penyesalan di kemudian hari.
Kesuksesan program konseling genetik sangat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan
dan social budaya pasangan tersebut. Menurut pengalaman pada negara yang berprevalensi
tinggi thalassemia, seperti Sisilia, Cyprus dan Italia, program konseling genetik dan diagnosis
prenatal dapat menurunkan insidensi thalassemia sampai 80% dalam 10 tahun terakhir
ini.Kebanyakan dari pasangan berisiko tersebut memutuskan tetap menikah tetapi
memutuskan untuk tidak mempunyai anak. Kiranya hal ini agak sukar diterapkan pada
masyarakat kita jika sebagian besar masih beranggapan bahwa keberadaan seorang anak
merupakan target dari pernikahan, mungkin konseling genetik akan jauh lebih mudah
dilaksanakan.
Karena berbagai alasan, baik menyangkut agama maupun aspek psikologis lainnya
yang tidak merestui pengakhiran kehamilan, maka pendampingan perlu melibatkab tokohtokoh agama dan para psikolog. Langkah ini perlu dilakukan agar semua tindakan yang
diambil dengan hati yang mantap sehingga tidak timbul penyesalan atau rasa bersalah di
kemudian hari.
Risiko Mendapatkan Anak dengan Thalassemia Alfa
Terdapat 2 tipe talasemia alfa minor (trait)
1. Orang dengan tipe pertama thalassemia alfa trait mempunyai 1 gen globin alfa yang
hilang pada setiap kromosom (-/-). Keadaan ini dikenal sebagai bentuk trans dari
thalassemia alfa trait. Bentuk trans dari thalassemia alfa trait (-/-) ini paling sering
pada ras Africans-Americans (20-30%) dan pada orang yang berketurunan Afrika.
2. Orang dengan tipe kedua thalassemia alfa trait mempunyai 2 gen globin alfa yang
hilang pada kromosom yang sama (/--). Keadaan ini dikenal sebagai bentuk cis dari
thalassemia alfa trait. Bentuk trans dan cis dari thalassemia alfa trait ditemukan
paling sering pada orang yang berketurunan dari Asia Tenggara, Selatan China,
Mediterranean dan Timur Tengah. Orang dengan thalassemia alfa trait tidak berlanjut
ke Penyakit HbH atau Sindroms Hidrops Fetalis Hb Barts di kemudian hari.

12
Gambar 6. Probabilitas Anak dengan Talassemia
Alfa Trait (100%) jika kedua orang tua
Bentuk trans.3

Jika kedua orang tua mempunyai bentuk trans dari

thalassemia alfa trait (-/-), kesemua anaknya berkemungkinan
akan menghidap thalassemia alfa trait juga. Talassemia alfa
trait biasanya tidak menyebabkan sebarang masalah kesehatan.
Penyakit Hemoglobin H (HbH disease)3
Jika salah satu dari orang tua mempunyai bentuk cis
dari thalassemia alfa trait (/--), dan satunya lagi
adalah seorang silent carrier

atau pembawa sifat

(/-), ada kemungkinan 25% (1 dari 4) pada setiap

kehamilan

untuk mempunyai anak dengan penyakit Hemoglobin H

(HbH).3,5
1. Orang

dengan

penyakit

HbH

biasanya

mempunyai limpa yang membesar, hitung jenis sel

darah

merah yang rendah, dan batu empedu.

2. Penyakit HbH adalah penyakit seumur
hidup yang boleh menimbulkan pelbagai
masalah kesehatan. Ia memerlukan
perawatan dan penanganan khusus dari dokter.
Gambar 7. Probabilitas Anak dengan Penyakit HbH
(25%) Jika Salah Satu Orang Tua Bentuk cis
dan Satunya Lagi Silent Carrier.3

Hidrops Fetalis
Jika kedua orang tua mempunyai bentuk cis dari thalassemia alfa trait (/--), ada
kemungkinan 25% (1 dari 4) mempunyai anak pada setiap kehamilan dengan hydrops fetalis
(--/--). Hidrops fetalis merupakan suatu keadaan kesehatan yang sangat merbahaya yang
biasanya menyebabkan kematian dalam rahim ibu maupun segera setelah lahir. Bayi yang
lahir dengan hydrops fetalis selalunya tidak bisa hidup karena tubuh bayi tidak dapat
memproduksi haemoglobin yang cukup untuk mengangkut oksigen ke seluruh tubuh.3

13
Gambar 8. Probabilitas Anak dengan Hidrops Fetalis
(25%) Jika Kedua Orang Tua Bentuk cis.3

Hemoglobin Barts (Hb Barts)

Bayi dengan Hb Barts mempunyai thalassemia alfa.
Talasemia alfa boleh menyebabkan kadar sel darah merah

rendah

(anemia ringan) dan tidak seharusnya disalah tafsir oleh

dokter

ianya adalah akibat defisiensi besi dalam tubuh.

Beritahukanlah dokter jika tes skrining bayi baru lahir anda
menunjukkan positif Hb Barts:
1. Jika terdapat sedikit jumlah Hb Barts
yang timbul pada waktu kelahiran, biasanya
ia akan hilang sejurus setelah kelahiran. Ini
menandakan

bahwa

anak

tersebut

mempunyai thalassemia alfa trait atau seorang silent

carrier.

Satu tes skrining bayi baru lahir untuk memastikan keadaan ini biasanya tidak dapat
mendeteksi dengan baik keadaan ini.
2. Jika terdapat banyak jumlah Hb Barts yang timbul pada waktu kelahiran, biasanya ia
akan dinterpretasikan oleh dokter sebagai Penyakit HbH pada tes skrining bayi baru
lahir.
Skrining Prenatal (Prenatal Diagnosis)
Diagnosis prenatal (PND) pada thalassemia pertama kali berhaisl dilakukan oleh
Nathan dan Kan dengan menggunakan darah fetal. Tujuan dari diagnosis prebatal adalah
untuk mengetahui sedini mungkin, apakah janin yang dikandung menderita thalassemia. PND
terutama ditujukan pada janin pasangan baru yang sama-sama pengemban sifat thalassemia
dan janin pasangan yang telah mendapat bayi thalassemia sebelumnya.7
Pada kasus thalassemia, sekarang PND dapat dilakukan pada usia kehamilan 6-8
minggu dengan menggunakan sampel villi chorialis. Untuk mempercepat proses PND, dapat
dimulai dengan pemeriksaan DNA kedua orang tuanya terlebih dahulu. Tindakan ini dapat
dilakukan lebih awal bahkan sebelum kehamilan terjadi, pada saat mereka telah memutuskan
untuk mempunyai anak. Kemudian setelah usia kehamilan mencapai 6-8 minggu, baru
dilakukan pengambilan sampel jaringan villi chorialis janin serta dilakukan pemeriksaan
molecular sesuai dengan mutan yang diemban oleh kedua orang tuanya. Sedikitnya harus ada
dua teknik berbeda dilakukan pada PND, agar hasil identifikasi lebih akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. PND juga harus dilakukan secepat mungkin (dalam waktu kurang

14

seminggu) agar tidak menjadi beban psikologis kedua orang tua selama menunggu hasil
untuk mengambil keputusan.
Selain itu usia kehamilan juga masih memungkinkan untuk tindakan terminasi
kehamilan kalua memang hal tersebut diperlukan. Biasanya pasangan masih membutuhkan
waktu beberapa hari hingga minggu, untuk memutuskan nasib janin mereka jika ternyata
sang janin menderita thalassemia, dan selama itu mereka mungkin perlu pendampingan.
Beberapa tahun belakangan ini telah dikembangkan teknik inseminasi selektif, pada
pasangan berisiko tinggi. Dengan teknik ini, maka kemungkinan lahirnya bayi thalassemia
dapat diperkecil. Apabila pada kehamilan normal probabillitas terjadinya bayi thalassemia
adalah 25%, maka pada inseminasi selektif, jika ada enam embrio yang dibuahi secara invitro, dan hanya dua embrio yang diambil secara acak yang ditanamkan ke rahim maka
berarti probabilitas terjadinya bayi thalassemia dari pasangan tersebut menjadi 1/3 x = 1/12
atau 3 kali lebih rendah dari risiko kehamilan normal. Teknik inseminasi selektif dianggap
lebih menyenangkan terutama bagi sebagian pasangan yang karena alasan peribadi atau
lainnya keberatan untuk melakukan PND dan terminasi kehamilan.
Penatalaksanaan
1. Talassemia-Alfa minor (trait)
Pembawa allele + atau 0-talassemia umumnya tidak memerlukan sebarang
perawatan karena anemia nya ringan atau hampir tidak anemia diakibatkan hasil
kompensasi dengan produksi sel darah merah yang tinggi. Selain itu, setelah diagnosis
dibuat, ada kemungkinan untuk menyingkirkan defisiensi besi sebagai penyebab tidak
langsung anemia. Pembawa thalassemia-alfa trait boleh menjadi anemis karena
kekurangan nutrisi seperti defisiensi besi, folat atau vitamin B12. Terapi profilaksis
besi tidak harus diberikan pada pembawa talasemia-alfa karena akan membangun
risiko kelebihan besi jika dirawat dengan tidak benar.
2. Penyakit HbH
Penyakit HbH mungkin kelihatan ringan, tetapi beberapa penilitian
belakangan ini menunjukkan bahwa gejala klinisnya dapat berubah menjadi buruk,
malah lebih buruk dari yang dikenal sebelumnya. Tipe mutasi berpengaruh tahap
keparahan klinis pada penyakit HbH ini. Bentuk yang paling sering adalah tipe delesi
yang menyebabkan bentuk penyakit HbH yang lebih ringan. Pasien dengan penyakit
ini kadang-kadang memerlukan terapi transfusi terutamanya apabila terjadi penyakit
lain yang menyertai. Terapi transfusi kronik sangat tidak lazim dibutuhkan pada
15

kelompok pasien ini. Bagaimanapun, pasien dengan tipe non-delesi mungkin akan
membangun splenomegaly berat dan memerlukan transfusi yang regular dan
kemungkinan splenektomi. Pada beberapa kasus, hampir separuhnya memerlukan
transfusi berulang khususnya sewaktu awal usia bayi dan pada waktu dewasa.
Kejadian kelebihan besi adalah tidak umum pada penyakit HbH

tetapi telah

direkodkan pada pasien yang lebih tua (>45 tahun) dan kelompok pasien yang sering
ditransfusi darah bisa terjadi penimbunan besi.
3. Sindroms Hidrop Fetalis Hb Barts
Pada semua kehamilan yang mengalami Sindrom Hidrops Fetalis Hb Barts
janin akan diterminasi. Pada beberapa kasus transfusi intra-uterine yang dilakukan
telah menyebabkan kelahiran bayi yang non-hidropik, sebagian lahir cukup sifat tanpa
ada abnormalitas kongenital dan neurological yang signifikan. Namun, sebagian besar
bayi yang dapat lahir cukup sifat mengalami masa perinatal yang tidak nyaman dan
mempunyai prevalensi tinggi untuk terjadinya defek pada ekstrimitas dan urogenital.
Bayi dengan sindrom ini yang lahir cukup sifat merupakan calon sesuai untuk
transplantasi hematopoetic stem cell. Komplikasi obstetric dan keperluan terapi
transfusi jangka panjang bagaimanapun masih lagi menjadi perdebatan serius untuk
konseling dan aborsi selektif. Peningkatan risiko pada ibu dan juga anak harus
diambil kira apabila dilakukan konseling genetik pada pasangan yang mempunyai
risiko untuk mempunyai anak dengan sindrom ini.
Prognosis
Sudah pasti prognosis tergantung pada kesadaran dan keberadaan sistem pelayanan
kesehatan yang baik. Beberapa komplikasi yang dideritai pasien dengan penyakit HbH sangat
mengancam nyawa jika tidak mendapat pelayanan kesehatan yang cukup. Masalah jangka
panjang untuk semua pasien dengan penyakit HbH yang tidak diinginkan adalah akumulasi
besi yang mungkin menjadi suatu masalah yang lebih besar pada pasien dengan penyakit
HbH tipe non-delesi thalassemia alfa.
Jelas sekali, pada bayi yang tidak terdiagnosis dan dirawat dengan Sindrom hidrop
fetalis Hb Barts meninggal sewaktu periode perinatal. Beberapa percobaan untuk
menyelamatkan bayi dengan sindrom ini samada melalui transfusi intra-uterine atau transfusi
sewaktu periode perinatal telah menemukan pelbagai tingkat keberhasilan. Seperti yang telah
didiskusikan di atas, banyak bayi yang mengembangkan abnormalitas yang irreversible

16

sewaktu fasa janin maupun yang coba diselamatkan akan membutuhkan samaada transfusi
darah seumur hidup dan terapi kelasi besi atau transplantasi sum-sum tulang.

Kesimpulan
Pasangan suami istri ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan anak
sekali lagi dengan thalassemia-alfa karena keduanya membawa gen thalassemia-alfa minor
atau trait. Genetik konseling yang dilakukan ke atas pasangan ini sangat penting karena
dengan melalui proses yang meliputi anamnesis, membuat pedigree chart tiga generasi,
pemeriksaan, diagnosis dan juga follow-up dapat sedikit sebanyak membantu pasien
memikirkan jalan keluar dan yang seharusnya diambil untuk mempunyai anak lagi atau tidak.
Mengambil kira kehamilan sebelumnya, anak pertama keguguran dan anak kedua hydrops
fetalis, diduga pasien, si ibu dan si bapa membawa gen thalassemia alfa bentuk cis.
Probabilitas untuk mendapatkan anak dengan hydrops fetalis adalah sebesar 25% pada setiap
kehamilannya, tetapi tidak menolak kemungkinan untuk pasien mendapatkan anak dengan
thalassemia alfa trait sebesar 50% pada setiap kehamilannya. Namun, sebagai seorang
konselor kita tidak boleh bersikap judgemental dan mengarah. Semuanya kembali lagi kepada
pasien tersebut untuk tindakan seterusnya. Pihak konselor hanya memberikan beberapa
alternative lain untuk mendatangkan manfaat yang lebih besar buat kedua pihak, si orang tua
dan anaknya.
Daftar Pustaka
1. Jonathan G. History and examination at a glance. UK: Blackwell Science Ltd; 2003.p
12-3.
2. Jorde LB, Carey JC. Autosomal dominant and recessive inheritance. In Medical
Genetics. 4th Edition. 2010. Mosby Elsevier Ltd; p 56.
3. Department of Haematology. Alpha thalassemia trait. St. Jude Childrens Research
Hospital. 2009.
4. Turnpenny PD, Ellard S. Hemoglobin and hemoglobinopathies. In Emerys Elements
of Medical Genetics. 14th Edition. 2012. Elsevier Churchill Livingstone; p 155-65.
5. Weatherall DJ, Clegg JB, Boon WH. The haemoglobin constitution of infants with the
haemoglobin Barts hydrops foetalis syndrome. In Br J Haematology. 1970; 18:p 35767.
17

6. Flint J, Harding RM, Clegg JB. The population genetics of the haemoglobinopathies.
In Baillieres Clinical Haematology. 1993; 6:p 215-62.
7. Tobias Es, Connor M, Smith MF. Genetic assessment, genetic counselling and
reproductive options. In Essential Medical Genetics. 6th Edition. 2011. Blackwell
Science Ltd; p 164-76.
8. Ballinger A. Haemoglobin abnormalities: thalassemias. In Esssentials of Kumar &
Clarks clinical medicine. 5th Edition. 2012. Elsevier Ltd; p 208-10.
9. Papadakis MA, McPhee SJ. Blood disorders: the thalassemias. In Current medical
diagnosis & treatment. 54th Edition. 2015. McGraw Hill Education; p 493-5.

18