Praktek Klinis

GANGGUAN CEMAS SOSIAL

Oleh: Franklin R. Schneier, M.D.
Jurnal ini dimulai dengan masalah klinis yang umum. Berbagai
strategi berdasarkan fakta penunjang, dilanjutkan dengan
pandual formal. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis
penulisnya.
Kasus:
Laki-laki, 28 tahun merasa cemas dan sadar diri disekeliling
orang-orang di sekolah, tempat kerja dan situasi social sejak
usia remaja. Dia tampak pemalu dan ketika ditanya, ia
menjelaskan bahwa dirinya menghindari berbicara dalam rapat,
hadir dalam kegiatan social dan pertemuan lainnya. Dia
sebenarnya sangat ingin lebih aktif dalam bersosialisasi namun
takut akan terlihat gugup dan mempermalukan dirinya.
Bagaimana seharusnya dia dievaluasi dan ditangani?
Masalah klinis:
Gangguan cemas social (Social anxiety disorder, SAD), juga
dikenal sebagai fobia social, merupakan satu dari gangguan
psikiatrik yang paling sering terjadi, dengan prevalensi sekitar
12%.1 Sekitar separuh dari prevalensi menunjukkan penderita
dengan tipe gangguan umum, dengan takut atau menghindar
pada banyak situasi social. 2 Sisanya dilaporkan takut dan
menghindar yang umumnya terbatas pada pembicaraan public
atau situasi penampilan/perbuatan (performance) lainnya,
menunjukkan tipe gangguan cemas social. Table 1 merangkum
kriteria diagnostik dari Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSMMD) edisi ke-empat.3
SAD ciri khasnya dimulai sejak usia awal remaja 1,4 dan sifatnya
kronik. Meskipun SAD lebih sering pada wanita daripada lakilaki, diperkirakan sama jumlahnya antara laki-laki dan wanita
yang mencari pengobatan. Mereka yang mencari pengobatan
seringkali yang telah memiliki gejala selama 10 tahun atau

lebih dan umumnya bersamaan dengan gangguan psikiatrik.

Diantara mereka, tingkat fobia seumur hidup lebih dari 50%,
depresi berat dan penyalahgunaan alcohol terjadi dalan 1520% kasus.4
SAD dibandingkan dengan sifat pemalu dan kecemasan,
gangguan ini lebih besar tingkat keparahan, peresapan
(pervasiveness) serta penderitaan (distress) dan kerusakan
(impairment) yang dihasilkan.5 Seseorang dengan SAD mungkin
menghindari aktifitas penting seperti menghadiri kelas dan
rapat, atau hadir namun menghindari partisipasi aktif. Mereka
kurang sukses di sekolah dan pekerjaan dan kurang minat
untuk menikah dibandingkan dengan orang tanpa gangguan. 6
Pada pengaturan perhatian utama, SAD lebih pada fungsi buruk
dan kehilangan pekerjaan,7 namun banyak kasus yang belum
ditangani.8
Antara herediter dan lingkungan memperbesar perkembangan
SAD.9
Toddler
yang
tampak
pemalu
dan
memiliki
watak/perangai (temperament) yang terhambat meningkatkan
faktor risiko terhadap perkembangan SAD seiring waktu hingga
mencapai usia remaja, meskipun gangguan ini tidak selalu
berkembang pada kebanyakan anak yang pemalu. 10 Orang tua
yang overprotektif dan terlalu kritis berhubungan dengan SAD,
meskipun demikian besarnya keterlibatan orangtua sebagai
penyebab dibandingkan dengan respon anak dengan
kecemasan social tidak jelas. 11 studi neuroimaging pada
penderita telah menunjukkan peningkatan reaktifitas pada
amygdale terhadap isyarat social, seperti wajah. 12 studi lain
menunjukkan adanya abnormalitas pada system serotonin dan
dopamine.13 SAD tipe penampilan/perbuatan (performancetype) berhubungan dengan peningkatan reaktifitas pada
system saraf otonom pada situasi yang menakutkan. 14
Strategi dan Fakta
Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Cemas
Sosial.
Ketakutan yang nyata dan menetap pada satu atau lebih situasi

social atau pertunjukkan yang melibatkan ekspos orang-orang

yang tidak familier atau kemungkinan penelitian oleh orang
lain. Penderita takut jika dia akan berperilaku demikian (atau
menunjukkan gejala kecemasan) dimana hal tersebut dapat
menghinakan atau memalukan.
Ekspos terhadap ketakutan situasi social hampir bervariasi
menyebabkan kecemasan, dimana dapat berbentuk serangan
panic.
Penderita menyadari bahwa ketakutan tersebut berlebihan atau
tidak beralasan.
Ketakutan situasi social atau pertunjukkan dihindari atau
ditahan dengan kecemasan atau kerusakan yang kuat.

Evaluasi
Penderita yang memiliki SAD sering cemas jika ada tokoh yang
berwibawa dan sadar diri jika dilakukan pemeriksaan fisik.
Mereka mungkin menghindar dari menyebut kecemasan social
mereka
karena malu atau takut hal tersebut tidak akan
dianggap serius. Tiga pertanyaan screening, yaitu menghindari
hal atau keadaan yang memalukan, menghindar dari menjadi
pusat perhatian dan takut memalukan dan terlihat bodoh
memiliki sensitifitas (89%) dan spesifikasi (90%) tinggi untuk
SAD tipe umum, dan respon terhadap takut dan penghindaran
(respon positif) harus di diikuti lebih lanjut (table 2.). 15
Diagnose SAD dibuat berdasarkan tanda klinis. Pasien kadang
melaporkan takut memalukan sebaik pada ketakutan umum
yang dievaluasi negative oleh yang lain. Ketakutan pada yang
lain akan terlihat pada manifestasi fisik cemas mereka, seperti
berkeringat, bergetar dan kemerahan, dan mereka melebihlebihkan adanya hal tersebut. Serangan panic mungkin muncul
pada SAD, tapi tidak seperti pada gangguan panic, serangan ini
terjadi hanya jika ada hubungan dengan situasi antisocial. Baik
khawatir dan gejala cemas juga merupakan karakteristik
gangguan kecemasan umum, pada SAD hal tersebut
berhubungan terutama dengan situasi social.

In major depressive disorder, the coexistence

of social anxiety disorder may increase the risk
of suicide.17 Patients with alcoholism and social
anxiety disorder may particularly avoid groupbased
treatments, such as Alcoholics Anonymous,
and may be more likely to have a relapse than
those who do not have these two disorders concomitantly.
18

In persons whose social anxiety and avoidance

of social situations appear to be completely secondary
to embarrassing symptoms of another
medical condition such as essential tremor, stuttering,
or obesity, the condition does not technically
meet the diagnostic criteria for social anxiety
disorder.3 Nevertheless, persons with clinically
significant secondary social anxiety may benefit
from therapies used in the treatment of primary
social anxiety disorder.19

Pada gangguan depresi berat, adanya SAD dapat meningkatkan

risiko bunuh diri.17 Pasien alkoholisme dan SAD dapat terutama
menghindari kelompok berdasarkan terapi, seperti alcoholics
anonymous dan mungkin lebih seperti mendapat relaps
daripada mereka yang tidak memiliki kedua gangguan ini
bersamaan.18
Pada orang-orang dengan cemas social dan menghindar dari
situasi social tampak sebagai sekunder komplit terhadap gejala
memalukan pada kondisi medis lain seperti tremor esensial,
gagap atau obesitas, dimana secara teknis kondisi ini tidak
ditemukan untuk Kriteria diagnose SAD. 3 Meskipun demikian,
orang-orang dengan cemas social sekunder yang signifikan
secara klinis mungkin bermanfaat dari terapi yang digunakan
pada pengobatan SAD primer.19
Treatment

Established treatments for social anxiety disorder

include cognitivebehavioral therapy and pharmacotherapy.
20,21 The primary goal of treatment is
to reduce social anxiety to manageable levels, but
even modest reductions in avoidance and discomfort
may be highly valued by affected persons.
CognitiveBehavioral Therapy

Cognitivebehavioral therapy for social anxiety disorder

addresses the vicious cycle of anticipatory
negative thoughts (My voice will shake and the
audience will think Im crazy) and behaviors (e.g.,
avoiding practicing before speaking in public),
leading to increased situational anxiety and maladaptive
behavior (e.g., cutting the speech short)
and to negative self-appraisals (My speech was a
disaster) and further avoidance behavior. Techniques

for cognitive restructuring help the paPengobatan

Pengobatan SAD ditentukan meliputi terapi kongnitif-perilaku dan farmakoterapi. Tujuan
utama pengobatan adalah untuk mengurangi cemas social pada level yang terkendali,
meskipun reduksi sederhana pada penghindaran dan ketidaknyamanan mungkin bernilai
tinggi pada orang yang terkena.
Terapi kognitif-perilaku
Terapi kognitif-perilaku untuk SAD ditujukan pada siklus buruk pada antisipasi fikiran
negatif (suaraku akan menggelikan dan penonton akan berfikir aku gila) dan perilaku
(seperti menghindari berlatih sebelum berbicara di muka umum), menyebabkan
peningkatan situasi cemas dan perilaku mal-adaptif (seperti berbicara pendek) dan
penilaian diri negative (berbicaraku adalah bencana) dan lebih lanjut penghindaran
perilaku. Teknik untuk restrukturisasi kognitif membantu
tient identify and question maladaptive thoughts
and then develop alternative perspectives. Behavioral
techniques known as therapeutic exposure
introduce the patient to feared situations in a graduated
fashion while the patient learns to use cognitive
strategies, sometimes augmented by relaxation
techniques, to manage anxiety.
Cognitivebehavioral therapy has been studied
in individual and group formats and typically consists
of 12 to 16 weekly sessions, each lasting 60
to 90 minutes. A workbook can provide supplementary
educational materials and homework exercises.
22 The therapist and the patient devise a
hierarchy of feared situations, which serves as a
template for exposure exercises. The therapist
trains the patient in cognitive restructuring. For
example, persons who are fearful of speaking to
others are helped to recognize that, even if they
speak in a voice that shakes, others are unlikely
to notice or care, and they can still get the point
across. Patients also learn methods to use to replace
unhelpful expectations (I shouldnt be anxious
at a party) with constructive behavioral goals
(Ill start two conversations at the party). They
practice using these methods while being exposed
to feared situations in role-playing with the therapist
and in homework assignments.
Pasien mengidentifikasi dan pertanyaan fikiran mal-adaptif dan selanjutnya membangun
perspektif alternative. Teknik perilaku dikenal sebagai ekspos terapeutik pendahuluan
pasien dengan situasi ketakutan setelah psien selesai belajar untuk menggunakan
strategi kognitif, kadang-kadang ditambah dengan teknik relaksasi untuk mengatur
kecemasan.
Terapi kognitif-perilaku telah diteliti pada individu dan kelompok yang telah diformat
terdiri 12 hingga 16 minggu sesi, masing-masing selama 60-90 menit. Buku kerja dapat
menyediakan materi edukasi suplemen dan latihan dirumah. Ahli terapi dan pasien
merencanakan hirarki situasi ketakutan, dimana dijalankan sebagai bagian untuk
exposure exercise. Ahli terapi melatih pasien pada restrukturisasi kognitif. Sebagai

contoh, orang-orang yang takut berbicara dibantu untuk menyadarinya bahkan jika
mereka berbicara dengan suara yang menggelikan, yang lain seperti tidak
memperhatikan atau peduli dan mereka masih dapat titik lewat. Pasien juga mempelajari
metode untuk digunakan untuk mengganti ekspektasi yang tidak membantu (aku
seharusnya tidak cemas di pesta) dengan tujuan perilaku konstruktif (aku akan mulai
dua percakapan di pesta). Mereka berlatih menggunakan metode ini ketika berada pada
situasi ketakutan dalam permainan bergilir dengan ahli terapi dan tugas di rumah.
Numerous open and controlled trials involving
patients who have generalized or performancetype
social anxiety disorder have provided evidence
of the efficacy of this approach, as compared with
no treatment, educational support groups, and
placebo.20,22-31 Clinical improvement typically becomes
apparent after 6 to 12 weeks of therapy
and may progress over several months. In clinical
trials, one half to two thirds of patients have
been considered to have a response at 12 weeks
(on the basis of global assessments that incorporate
clinically meaningful improvements in social
anxiety, avoidance of feared situations, and
associated impairment in functioning).23,24 In one
study, at the 5-year follow-up, 89% of patients
who had completed a course of cognitivebehavioral
therapy were considered to have clinical
improvement, as compared with 44% of control
subjects who had completed a course of educational
therapy.32

Sejumlah kasus dan control percobaan pada pasien SAD umum

atau tipe penampilan menunjukkan fakta efikasi penilitian ini
dibandingkan dengan tanpa pengobatan, kelompok penyokong
edukasi dan placebo. Perbaikan klinis khususnya menjadi nyata
setelah 6 hingga 12 minggu terapi dan dapat berkembang
setelah beberapa bulan. Pada percobaan klinis, 1/2 -2/3 pasien
telah diperkirakan berespon pada 12 minggu (pada dasar
penilaian global yang bergabung secara klinis berarti
berkembang pada cemas social, menghindari situasi ketakutan
dan berhubungan dengan gangguan fungsi). Pada satu studi,
pada 5 tahun follow-up, 89% pasien yang telah menyelesaikan
kursus terapi kognitif-perilaku dipertimbangkan mengalami
kemajuan klinis, dibandingkan dengan 44% dari subjek control
yang telah menyelesaikan kursus terapi edukasi.
Pharmacotherapy

Placebo-controlled, randomized trials have demonstrated

the efficacy of several classes of medication
for the treatment of social anxiety disorder
(Table 3). Most clinical trials have involved predominantly

or exclusively patients with the generalized

type of social anxiety disorder, in whom
the high frequency and unpredictability of anxietyprovoking situations warrant standing daily
doses of medication, rather than as-needed use of
medication.
Farmakoterapi
Control-plasebo, percobaan secara random telah menunjukkan efikasi dari beberapa
kelas medikasi untuk pengobatan SAD (table 3). Banyak percobaan klinis yang
melibatkan pasien utama atau ekslusif dengan SAD tipe umum, dimana frekuensi tinggi
dan tidak dapat diprediksi situasi yang menyebabkan cemas memerlukan dosis tetap
harian pada medikasi, lebih dari yang dibutuhkan untuk medikasi.
Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors

The selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs)

and the serotoninnorepinephrinereuptake inhibitor
(SNRI) venlafaxine (Effexor, WyethAyerst) have
emerged as first-line pharmacotherapy for the
generalized type of social anxiety disorder. The efficacy
and safety of these medications in the treatment
of social anxiety disorder have been established
in more than 20 randomized, controlled
trials.21,33 Response rates typically range from 50%
to 80% after 8 to 12 weeks of treatment. However,
studies of fluoxetine (Prozac, Lilly) in social
anxiety disorder have had inconsistent results (one
of three controlled trials showed efficacy).25,27,34
Head-to-head trials comparing SSRIs with one another
or with an SNRI have not demonstrated that
any one medication is superior to the others in
the treatment of social anxiety disorder.35,36
Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors

Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRI)

dan serotoninnorepinephrinereuptake inhibitor
(SNRI) venlafaxine (Effexor, WyethAyerst) memiliki kedaruratan pada farmakologi lini
pertama untu SAD tipe umum. Efikasi dan keamanan medikasi ini pada pengobatan SAD
telah diadakan pada lebih dari 20 percobaan control secara acak. Tingkap respon
berkisar antara 50%-80% setelah 8-12 minggu pengobatan. Bagaimanapun, studi
fluoxetine (Prozac, Lilly) pada SAD menunjukkan hasil yang tidak konsisten (satu dari tiga
percobaan menunjukkan efikasi) percobaan demi percobaan membandingkan SSRI
dengan yang lain atau dengan SNRI tidak menunjukkan bahwa satu medikasi diatas
dibandingkan yang lain pada pengobatan SAD.
Treatment with an SSRI or an SNRI is commonly
initiated at half the usual effective dose, and
the dose is increased after 1 week (Table 3). The
doseresponse curve for these agents is relatively
flat in social anxiety disorder,37 but because some
patients may benefit from higher doses, clinicians
commonly increase the dose as tolerated in those
who have no response after 4 weeks of the therapy.
Although many patients report improvement
during the first few weeks of treatment, more than

pengobatan dengan SSRI atau SNRI umumnya didahului separuh dari dosis efektif
biasanya, dan dosis ditingkatkan setelah 1 minggu (table 3). Kurva respon-dosis untuk
agen-agen ini relative datar pada SAD, tapi karena beberapa pasien dapat bermanfaat
dari dosis lebih tinggi, klinisi umumnya meningkatkan dosis yang ditoleransi padanya
yang tidak berespon setelah 4 minggu terapi. Meskipun banyak pasien melaporkan
kemajuan selama beberapa minggu pertama pengobatan, lebih dari