Anda di halaman 1dari 16

PENDAHULUAN

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam


kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua - duanya.
Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam
kandung empedu.1
Kuadran kanan atas abdomen didominasi oleh hati serta saluran empedu
dan kandung empedu. Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah
hati yang mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke
dalam usus.1
Batu yang berada di duktus koledokus biasanya berasal dari kandung
empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu. Batu
empedu ini terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran
balik karena adanya penyempitan saluran. Infeksi pada saluran empedu
(kolangitis) dapat disebabkan oleh batu empedu di dalam saluran empedu ini.
Saluran empedu yang tersumbat dapat menjadi tempat bakteri untuk tumbuh dan
berkembang sehingga menimbulkan infeksi di dalam saluran dan infeksi di bagian
tubuh lain saat bakteri menyebar melalui aliran darah.1,2
Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu
sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian menaikkan batu
empedu. Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal dari makanan. Infeksi bisa
merambat ke saluran empedu sampai ke kantong empedu.1,2
Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa faktor predisposisi dibawah.
Namun, semakin banyak faktor predisposisi yang dimiliki seseorang, semakin
besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu.2
Batu Kolesterol
1. Faktor demografik/genetik: prevalensi di Eropa Utara dan Amerika Utara
lebih besar dibandingkan dengan di Asia.
2. Obesitas: Sekresi dan simpanan garam empedu normal namun sekresi
kolesterol bilier meningkat.
3. Kehilangan berat badan: perpindahan kolesterol di jaringan yang diikuti
peningkatan sekresi kolesterol biliar sementara sirkulasi enterohepatik

asam empedu menurun.


4. Hormon sex perempuan
a.Estrogen menstimulasi reseptor lipoprotein hepatik, meningkatkan
ambilan kolesterol makanan, dan meningkatkan sekresi kolesterol
biliar.
b.Estrogen alami, estrogen lainnya, kontrasepsi oral menyebabkan
penurunan sekresi garam empedu dan menurunkan konversi kolesterol
menjadi ester kolesterol.
5. Peningkatan usia: meningkatkan sekresi kolesterol biliar, menurunkan
ukuran simpanan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu.
6. Hipomotilitas kandung empedu
7. Penurunan sekresi asam empedu a.
8. Penurunan sekresi fosfolipid: defek genetik gen MDR3
9. Diet tinggi kalori, tinggi lemak
Batu Pigmen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Faktor demografik/genetik: Asia, keadaan rural


Hemolisis kronik
Anemia pernisiosa
Cystic fibrosis
Infeksi traktus biliaris kronik, infeksi parasit
Peningkatan usia
Penyakit usus halus, reseksi usus halus, atau bypass.2

Sekitar setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu biasanya
tidak merasakan gejala apapun. Keluhan yang biasa terjadi berupa dispesia yang
disertai intoleransi terhadap makanan berlemak. Nyeri di daerah epigastrium,
kuadran kanan atas abdomen, atau di daerah prekordium merupakan keluhan
utama pada kolelitiasi. Rasa nyeri lain yang dapat timbul adalah kolik bilier yang
berlangsung sekitar lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa
jam kemudian. Nyeri yang dirasakan kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada
sepertiga kasus timbul tiba-tiba. Nyeri yang terjadi dapat menjalar ke punggung
bagian tengah, daerah skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.
Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu
menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh jari tangan sehingga
pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum
setempat (tanda Murphy).2-4

Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berhubungan dengan


komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops
kandung

empedu,

empiema

kandung

empedu,

atau

pankreatiits.

Pada

pemeriksaan, nyeri tekan ditemukan dengan punktum maksimum di daerah letak


anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah
sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang
meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik
napas.2-4
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.
Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus
koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum
biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.2-4
Berikut ini disampaikan kasus seorang pasien dengan kolelitiasis multipel
yang dirawat di irina C3 RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado.

KASUS
Seorang pasien laki-laki Tn. A.M umur 43 tahun suku Minahasa, alamat
Morea jaga III, status menikah, agama Kristen Protestan, pekerjaan petani, masuk
RSUP Prof Dr. R.D. Kandou pada tanggal 6 Oktober 2015 dan selanjutnya

dirawat di Irina C3 dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Nyeri perut
kanan atas sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk serta tidak dipengaruhi oleh gerakan. Nyeri yang dirasakan dapat
menjalar ke punggung dan berakhir beberapa jam setelah serangan pertama.
Pasien mengeluh nyeri terutama dirasakan saat mengonsumsi makanan berlemak.
Pasien juga mengeluh mata kekuningan setelah timbul nyeri tersebut. Pasien
mengeluh mual dan muntah yang menyertai nyeri perut kanan atas. Muntah yang
terjadi berisi makanan ataupun minuman seperti susu dengan frekuensi 2-3 kali
per hari dengan volume muntah 200cc setiap muntah. Keluhan demam, sesak,
batuk disangkal pasien. Buang air besar dan buang air kecil pada penderita dalam
batas normal
Pada riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes melitus, kolesterol, jantung, paru, liver, dan ginjal
sebelumnya. Pada riwayat penyakit keluarga, pasien juga mengaku hanya pasien
yang memiliki sakit seperti ini. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
pada liver pada keluarga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan
merokok sejak umur 17 tahun. Pasien juga memiliki kebiasaan minum minuman
beralkohol sejak masih muda.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 60 kali per menit
reguler isi cukup, respirasi reguler 20 kali per menit, suhu tubuh (aksila) 36,7C.
Pada pemeriksaan kepala konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, lidah tidak
kotor, tonsil tidak membesar dan tidak terdapat peradangan pada tenggorokan.
Trakea letak di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tekanan vena
jugularis 5 + 0 cm H2O, dan tidak ada distensi vena-vena leher. Pada pemeriksaan
dada tampak simetris saat statis maupun dinamis, stem fremitus kiri sama dengan
kanan, sonor pada kiri dan kanan, suara pernapasan vesikuler, serta tidak
terdengar ronkhi dan tidak terdengar wheezing. Pada pemeriksaan jantung, iktus
kordis tidak tampak dan teraba, batas kiri jantung pada 3 cm lateral dari linea
midklavikularis kiri sela iga V, batas kanan jantung pada 1 cm lateral dari linea
sternalis kanan sela iga IV. Suara jantung I dan II normal, reguler, tidak ditemukan
bising dan gallop. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan datar, bising usus

normal, tegang, terdapat nyeri tekan kuadran kanan atas, tidak ditemukan murphy
sign, hati dan limpa tidak teraba, Pada ekstremitas akral hangat dan tidak ada
edema.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 5 Oktober 2015,
didapatkan leukosit 4143 /uL, eritrosit 5,02 x 10 6, hemoglobin 15,1 mg/dl,
hematokrit 45,7%, trombosit 212000/uL, MCH 30 pg, MCHC 33 gr/dL, MCV 91
fL, ureum darah 15 mg/dl, creatinin 0,8 mg/dl, gula darah sewaktu 96 mg/dl,
SGOT 44 U/L, SGPT 64 U/L, bilirubin totral 7,35 mg/dL, bilirubin direk 5,75
mg/dL, gula darah sewaktu 96 mg/dL, natrium 139 mEq/l, kalium 3,80 mEq/l,
Klorida 105,0 mEq/l. Pada pemeriksaan USG abdomen tanggal 29 September
2015 didapatkan kesan kolelitiasis multipel.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
didapatkan diagnosis kerja utamanya adalah kolelitiasis multipel. Pasien
kemudian diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit, injeksi Ketorolac
3x1 ampul IV, Domperidone tab 3x10 mg, injeksi Ranitidine 2x1 ampul IV. Pasien
direncanakan untuk konsul bedah digestif.
Pada perawatan hari kedua di ruangan, pasien masih merasakan nyeri di
perut kanan atas. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 64 x/menit reguler isi cukup,
respirasi reguler 20x/menit. suhu badan (aksila) 36,5oC. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan sklera ikterik dan masih ada nyeri tekan kuadran kanan atas. Pasien
didiagnosis dengan kolelitiasis multipel. Terapi sebelumnya dilanjutkan.
Pada perawatan hari keempat di ruangan, keluhan pasien masih sama.
Nyeri yang dirasakan hanya sedikit berkurang. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
54 x/menit reguler isi cukup, respirasi reguler 20x/menit, suhu badan (aksila)
36,7oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik dan masih ada nyeri
tekan kuadran kanan atas. Pasien didiagnosis dengan kolelitiasis multipel. Terapi
sebelumnya dilanjutkan. Konsul kepada bagian bedah digestif sudah dijawab.
Rencana dari bedah digestif adalah eksplorasi CBD, cek PT,aPTT, HbsAg, anti
HCV, EKG, dan ekspertisi foto thoraks.
Pada perawatan hari kelima di ruangan, keluhan pasien sudah tidak ada.
Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 58 x/menit reguler isi cukup, respirasi reguler
20x/menit, suhu badan (aksila) 36,4oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera

ikterik dan nyeri tekan kuadran kanan atas menghilang. Pasien didiagnosis dengan
kolelitiasis multipel. Terapi sebelumnya dilanjutkan dan injeksi Ketorolac dipakai
kalau nyeri berulang. Hasil lab tanggal 10 Oktober 2015 antara lain albumin 3,41
gram/dL, anti HCV non reaktif, HbsAG Elisa non reaktif, PT 12,9 detik, INR 1,03
detik, dan aPTT 29,1 detik.
Pada perawatan hari ketujuh di ruangan, keluhan pasien nyeri perut kanan
atas hilang timbul. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 58 x/menit reguler isi
cukup, respirasi reguler 20x/menit, suhu badan (aksila) 36,8oC. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan sklera ikterik dan nyeri tekan kuadran kanan atas menghilang.
Pasien didiagnosis dengan kolelitiasis multipel. Terapi sebelumnya dilanjutkan
dan injeksi Ketorolac diganti dengan IVFD NaCl 0,9% 500 cc dicampur dengan
Ketorolac 1 ampul dengan 20 tetes per menit.
Pada perawatan hari kesepuluh di ruangan, keluhan pasien adalah mata
kekuningan. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 50 x/menit reguler isi cukup,
respirasi reguler 18x/menit, suhu badan (aksila) 36,1oC. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan sklera ikterik. Pasien didiagnosis dengan kolelitiasis multipel, dan
suspek koledokolitiasis. Terapi sebelumnya diganti dengan IVFD NaCl 0,9% 40
tetes per menit, injeksi Omeprazole 2x40 mg IV, Domperidone tab 3x10 mg, dan
injeksi Ketorolac 3x1 IV kalau perlu.
Pada perawatan hari kempat belas di ruangan, keluhan pasien adalah mata
kekuningan. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 44 x/menit reguler isi cukup,
respirasi reguler 20x/menit, suhu badan (aksila) 36,3oC. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan sklera ikterik. Pasien didiagnosis dengan kolelitiasis multipel, dan
suspek koledokolitiasis. Terapi sebelumnya dilanjutkan. Hasil EKG penderita
adalah sinus bradikardia, hasil foto thoraks penderita adalah dalam batas normal.
Pada perawatan hari keenam belas di ruangan, keluhan pasien sudah tidak
ada. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 46 x/menit reguler isi cukup, respirasi
reguler 20x/menit, suhu badan (aksila) 36,5oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
sklera ikterik. Pasien didiagnosis dengan kolelitiasis multipel, dan suspek
koledokolitiasis. Terapi sebelumnya dilanjutkan. Rencan dari bagian bedah
digestif adalah kolesistektomi dan eksplorasi CBD, cek darah lengkap, SGOT,
SGPT, Albumin, Globulin, Ureum, Kreatinin, PT, aPTT. Hasil laboratorium

tanggal 21 Oktober 2015 didapatkan leukosit 3647 /uL, eritrosit 4,92 x 10 6,


hemoglobin 14,4 mg/dl, hematokrit 45,0%, trombosit 199000/uL, MCH 29 pg,
MCHC 32 gr/dL, MCV 91 fL, ureum darah 14 mg/dl, creatinin 0,8 mg/dl, SGOT
51 U/L, SGPT 42 U/L, , albumin 3,56 gr/dL, globulin 2,82 gr/dL, PT 13,2 detik,
INR 1,06 detik, dan aPTT 24,7 detik.

PEMBAHASAN
Kolelitiasis adalah suatu penyakit yang ditimbulkan oleh karena batu
empedu yang terbentuk dari gabungan beberapa unsur yang terbentuk di dalam
kantung empedu (kolesistolitiasis) atau sudah keluar menuju saluran empedu
(koledokolitiasis) atau pada keduanya.2

Berdasarkan anamnesis pada pasien, ditemukan gejala berupa nyeri di


daerah perut kuadran kanan atas yang biasanya terjadi 1 jam setelah makan,
nyeri yang terjadi menjalar ke punggung, nyeri berakhir beberapa jam setelah
serangan, nyeri perut kanan atas terjadi terutama bila makan makanan berlemak
dan terdapat mual dan muntah disertai riwayat mengonsumsi minuman beralkohol
sejak pasien masih muda. Pada kolelitiasis, gejala biasanya timbul bila terbentuk
batu yang banyak dan menghambat aliran empedu. Masuknya makanan berlemak
ke duodenum menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari duodenum.
Hormon ini menyebabkan kantung empedu berkontraksi untuk mengeluarkan
garam empedu. Batu yang banyak pada kantung empedu menghambat aliran
empedu sehingga menyebabkan kantung empedu menjadi distensi. Distensi ini
menyebabkan bagian fundus kantung empedu merangsang ujung-ujung saraf
sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin. Impuls ini disalurkan ke
saraf aferen simpatis dan menghasilkan substansi P di medula spinalis. Substansi
P mengirim impuls ke sistem saraf pusat (otak) sehingga dapat menimbulkan
nyeri pada daerah kuadran kanan atas. Berkurangnya nyeri saat beberapa jam
setelah konsumsi lemak dikarenakan kantung empedu sudah tidak berkontraksi
lagi.5-7
Pada pemeriksaan fisik pada kolelitiasis, dapat ditemukan sklera ikterik dan
tubuh kekuningan pada pasien. Penyebab ikterus ini bisa intra hepatik atau
ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan
kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel paremkim hati menyebabkan
gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak
sempurna dikeluarkan ke dalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan
regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonjugasi dan bilirubin tidak
terkonjugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal
sudah cukup menyebabkan ikterus. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra
hepatal yang disebabkan oleh batu biasanya menyebabkan fokal kolestasis,
keadaan ini biasanya tidak terjadi hiperbilirubinemia karena dikompensasi oleh
hepar yang masih baik. Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran
empedu kedalam usus halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin
terkonjugasi dalam darah. Penyebab yang paling sering dari ekstrahepatik

kolestatik adalah batu di duktus koledokus dan duktus sistikus, tumor duktus
koledekus, kista duktus koledokus.8
Pada pemeriksaan USG Abdomen tanggal 29 September 2015,
menunjukkan kesan kolelitiasis multipel. Ultrasonografi mempunyai derajat
spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi (lebih dari 95%) untuk mendeteksi batu
kandung

empedu

dan

pelebaran

saluran

empedu

intrahepatik

maupun

ekstrahepatik. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang


dipantulkan kembali. Prosedur ini akan memberikan hasil paling akurat jika
pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya dalam
keadaan distensi. USG juga dapat melihat dinding kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.
Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena
terhalang oleh udara didalam usus. Kriteria batu kandung empedu pada
ultrasonografi yaitu dengan acoustic shadowing dari gambaran opasitas dalam
kandung empedu.9,10
Tatalaksanana pada pasien ini adalah tindakan operatif. Operasi yang
dapat dilakukan adalah kolesistektomi terbuka, kolesistektomi laparaskopi, dan
Electric shockwave lithotripsy. Indikasi untuk kolesistektomi terbuka adalah kolik
biliaris rekuren dan kolesistitis akut. Indikasi untuk kolesistektomi laparaskopi
adalah adanya gejala simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut.11
Tatalaksana untuk keluhan yang dirasakan penderita terdiri dari IVFD
NaCl 0,9%, ranitidin injeksi, domperidone 30 mg tablet, dan injeksi ketorolac.
Ranitidin digunakan untuk keluhan muntah dan berfungsi untuk menekan
sekresi asam lambung tidak berlebih karena pemakaian NSAID seperti ketorolac
pada penderita ini. Mekanisme kerja Ranitidin adalah menghambat secara
kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat
sekresi asam lambung; volume lambung dan konsentrasi ion hidrogen berkurang.
Tidak mempengaruhi sekresi pepsin, sekresi faktor intrinsik yang distimulasi oleh
penta-gastrin, atau serum gastrin. Ranitidin merupakan H2 antagonis yang
bertindak sebagai inhibitor kompetitif histamin pada reseptor H2 sel parietal. Cara
kerjanya menekan sekresi asam normal (alami) oleh sel parietal dan sekresi asam
yang dirangsang makan. Histamin yang dilepaskan oleh sel-sel ECL dalam perut
9

diblokir dari pengikatan dengan reseptor H2 sel parietal yang merangsang sekresi
asam, dan zat lain yang meningkatkan sekresi asam (seperti gastrin dan
asetilkolin) efek yang dimiliki pada sel parietal dikurangi ketika reseptor H2
diblokir.12
Domperidone digunakan untuk keluhan mual. Domperidone merupakan
antagonis dopamin yang mempunyai efek antiemetik (anti muntah). Efek
antiemetik dapat disebabkan oleh kombinasi efek periferal (gastroprokinetik)
dengan antagonis terhadap reseptor dopamin di kemoreseptor trigger zone yang
terletak diluar saluran darah otak di area postrema. Pemberian oral domperidone
menambah lamanya kontraksi antral dan duodenum, meningkatkan pengosongan
lambung dalam bentuk cairan dan setengah padat, serta bentuk padat pada
penderita yang pengosongan lambungnya terhambat, dan menambah tekanan pada
sfingter esofagus bagian bawah.
Untuk keluhan nyeri, dapat diberikan Ketorolac. Keterolac termasuk
dalam golongan NSAID (anti-inflamasi non steroid). Keterolac merupakan obat
anti inflamasi non steroid yang memiliki aktivitas antipiretik lemah. Mekanisme
kerjanya dengan menghambat sintesis prostaglandin dan dianggap sebagai
analgesik perifer yang bekerja perifer yang tidak mempunyai efek terhadap
reseptor opiat.13

KESIMPULAN
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas
yang dirasakan terutama saat makan makanan berlemak, terdapat sklera ikterik
pada pemeriksaan fisik, dan terdapat kesan kolelitiasis multipel pada USG
abdomen, didiagnosis dengan kolelitiasis multipel. Tatalaksana utama pada pasien
ini adalah operatif dan sudah dikonsultasikan pada bagian Bedah Digestif.

10

Tindakan operatif yang direncanakan oleh bagian bedah digestif adalah


kolesistektomi dengan eksplorasi CBD. Tatalaksana lain diberikan sesuai dengan
gejala dan keluhan yang dirasakan pasien seperti pemberian ranitidin,
domperidone, injeksi ketorolac, dan injeksi omeprazole. Pasien dirawat inap di
Irina C3 RSUP Prof.Dr. R.D. Kandou.

DAFTAR PUSTAKA
1

Hadi, S.,2002. Gastroenterologi. Penerbit PT Alumni. Bandung

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
Looscalzo J, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New
York: McGraw-Hill 2008.

11

Tesiman, J., 2009. Batu Empedu. http://www.authorstream.com. Akses 25


Oktober 2015
4
Medical Center. 2012. Batu Empedu. http://www. pnccenter.co.id. Akses 25
Oktober 2015
5

Hussaini S.H., Pereira S.P., Murphy G.M., Dowling R.H. Deoxycholic acid
influences cholesterol solubilization and microcrystal nucleation time in
gallbladder bile Hepatology 1995 ; 22 : 1735-44
6
Kern Effects of dietary cholesterol on cholesterol and bile acids homeostasis in
patients with cholesterol gallstones J Clin Invest 1994 ; 93 : 1186-94
7

Cong P., Pricolo V., Biancani P., Behar J. Effects of cholesterol on CCK-1
receptors and caveolin-3 proteins recycling in human gallbladder muscle Am J
Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010 ; 299 : G742-G750
8

Marrelli D, Caruso S, Pedrazzani C, et al. CA19-9 serum levels in obstructive


jaundice: clinical value in benign and malignant conditions. Am J Surg. 2009
Apr 16.
9

Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, Mathiason MA, Kallies KJ. A
prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal
ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients.
J. Am. Coll. Surg. [Internet]. 2013 Jun [cited 2013 Nov 12];216(6):105762.
10

Boboev BD. Ultrasonography in the diagnosis of cholelithiasis and its


complications. Vestn Khir Im I I Grek. 2012. 171(2):21-4.
11

Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC 2004

12

Dipiro TJ. Pharmacotherapy: A Patophysiologic Approach. 3ed edition.


Appleton and Lange, Stamford. 1997. p.697-719
13

Guven M, Mert T, Gunay I. Effect of tramadol on nerve action potentials in rat:


comparison with benzocaine and lidocaine. Intern J Neurosci. 2005;115:33949.

LAMPIRAN
1. Gambaran EKG

12

Gambaran EKG pada pasien ini adalah sinus bradikardia dengan heart rate
42x/menit

2. Hasil USG 29 September 2015

13

Ginjal : bentuk dan ukuran normal, rasio korteks dan medulla normal, tak tampak
batu/lesi hiperekhoik ataupun dengan posterior acoustic shadow, massa tumor (-)
Buli

: bentuk dan ukuran normal, dinding mukosa reguler, tak tampak batu/lesi

hiperekhoik ataupun dengan posterior acoustic shadow, massa tumor (-), sludge
(-), divertikel (-)
Lien, pankreas, aorta : tak tampak kelainan
Hati

: ukuran normal, permukaan reguler, tepi tajam, ekhostruktur parenkim

homogeni normal, sistem vaskuler vena hepatika tak melebar dan masih jelas.
Vena porta tak melebar, tumor (-)

14

Kantong empedu : bentuk dan ukuran normal, dinding tak menebal, tampak
multipel lesi hiperekhoik dengan posterior acoustic shadow ukuran 0,4-0,5 cm.
Sludge (-), massa tumor (-)
Kesan : kolelitiasis multipel. Organ intraabdomen lain yang tervisualisasi dalam
batas normal.

3. Hasil Foto Thoraks 13 Oktober 2015

15

Kesan

: cor dan pulmo dalam batas normal.

16