Do Penilaian Puskesmas Berprestasi 2014 PDF

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
DEFINISI OPERASIONAL PARAMETER

PENILAIAN PUSKESMAS
BERPRESTASI
I. IDENTITAS PUSKESMAS
No.
Parameter
1.
Nama Puskesmas
2.
Kode Puskesmas
Alamat Puskesmas
3.
a. Nomor telepon
b. Nomor Fax
c. Alamat email dan
website
Definisi Operasional/Batasan
Nama Puskesmas sesuai yang tercantum dalam SK Penetapan
Bupati/Walikota dan registrasi di Pusdatin Kemenkes RI
Nomor registrasi yang dikeluarkan oleh Pusdatin Kemenkes RI yang terdiri
dari 11 digit.
Digit 1 (P) : Jenis Fasilitas kesehatan (Puskesmas)
Digit 2 3 : Kode Provinsi dari Kemendagri
Digit 4 5 : Kode Kabupaten/Kota dari Kemendagri
Digit 6 8 : Kode Kecamatan dari Kemendagri
Digit 9
: Jenis Puskesmas : 1) Perawatan
2) Non Perawatan
Digit 1011 : Nomor urut Puskesmas di Kecamatan
Nama jalan dan/atau nama kampung dan/atau nomor RT dan nomor
RW dimana bangunan Puskesmas berdiri.
Desa/Kelurahan dimana bangunan Puskesmas berdiri.
Nomor telpon Puskesmas yang aktif digunakan
Nomor faksimile Puskesmas yang aktif digunakan
Alamat email dan website Puskesmas yang aktif digunakan (bila ada)
Kepala Puskesmas:
4.
5.
a. Nama
b. HP
Kategori Penilaian
Nama Kepala Puskesmas yang aktif saat ini, lengkap dengan gelar
Nomor HP Kepala Puskesmas yang aktif digunakan
Kategori wilayah Puskesmas yang diusulkan untuk penilaian Puskesmas
Berprestasi. Terdapat tiga kategori, (1). Puskesmas Perkotaan, (2).
Puskesmas Pedesaan, dan (3). Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil,
sesuai surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(untuk kategori 1, 2) dan SK Bupati/Walikota untuk kategori 3.
No.
Parameter
Puskesmas Perkotaan
Mengacu pada Pengantar Kesehatan Perkotaan (Binkesmas, 2005):
1. Kawasan perkotaan menurut UU No. 32 Tahun 2004 adalah
kawasan yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian, dengan
susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan,
pemusatan dan distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan
social dan kegiatan ekonomi.
2. Kawasan perkotaan memiliki beberapa permasalahan yang meliputi
beberapa aspek, yakni:
a) Aspek Kependudukan
b) Aspek Lingkungan
c) Aspek Sosial Politik
d) Aspek Sosial Ekonomi
e) Aspek Budaya
f) Aspek Teknologi Informasi
g) Aspek Kesehatan
3. Puskesmas wilayah perkotaan adalah Puskesmas yang berada di
kawasan perkotaan (khususnya yang terletak di Kecamatan dimana
Ibu kota Provinsi, Ibukota Kabupaten/Kota berada), dimana upaya
kesehatan perkotaan dilakukan dengan pendekatan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat perkotaan yang disesuaikan dengan
karakteristik dan kebutuhan masing-masing lapisan masyarakat
tersebut.
Puskesmas Perdesaan
Mengacu pada Kriteria Desa yang tercantum dalam PP No. 72/2005
dan Permendagri No. 28/2006:
1. Perdesaan adalah suatu kawasan dengan karakteristik, antara lain:
a) sosial budaya masyarakatnya masih memegang kuat adat
istiadat, tidak bersifat individual/ kekerabatan masih tinggi
b) potensi ekonomi utama berupa kegiatan budidaya pertanian
atau perkebunan, ditandai dengan lahan pertanian atau
perkebunan
2. Puskesmas wilayah perdesaan adalah Puskesmas yang berada di
kawasan perdesaan.
Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil
Mengacu pada Permenkes No. 6/2013 tentang Kriteria Faskyankes
Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasyankes yang Tidak Diminati,
meliputi :
1. Persyaratan letak geografis
2. Persyaratan akses transportasi
3. Persyaratan sosial ekonomi
(Dibuktikan dengan SK Bupati/ Walikota)
II. DATA UMUM PUSKESMAS

No.
Parameter
Jenis Puskesmas sesuai penetapan SK Bupati/Walikota terakhir, berupa
perawatan atau non perawatan
Lokasi dimana Puskesmas berada apakah di ibu kota Provinsi, ibu kota
Kab/Kota atau lokasi lainnya
Sesuai dengan SK Pemda setempat. Perbatasan jika wilayah kerja
Puskesmas mencakup daerah perbatasan dengan negara lain
1.
Jenis Puskesmas
2.
Letak Puskesmas
3.
Topografi Wilayah
4.
Wilayah Kerja Puskesmas:
5.
6.
a. Luas wilayah Puskesmas
Luas wilayah kerja Puskesmas dalam km
b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)
Jumlah desa/kelurahan atau yang sejenis bila ada

penyebutan lain disesuaikan daerah masing-masing
seperti Nagari, Gampong, Kampung, dll di wilayah kerja
Puskesmas
c. Jumlah RW (sejenis)
Jumlah RW atau yang sejenis di wilayah kerja Puskesmas
d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja

Puskesmas
Jumlah penduduk dibagi dengan luas wilayah kerja

2
Puskesmas dalam satuan orang/km
Demografi Puskesmas:
a. Jumlah penduduk
Jumlah seluruh penduduk di wilayah kerja Puskesmas

(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).
Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di
Puskesmas, diberi keterangan khusus.
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
Jumlah Kepala Keluarga di wilayah kerja Puskesmas

(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).
Puskesmas, diberi keterangan khusus
c. Jumlah Keluarga Miskin
Jumlah Keluarga Miskin di wilayah kerja Puskesmas (data

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil)
Puskesmas, diberi keterangan khusus
Ketenagaan Puskesmas:
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Bidan
Jumlah dokter yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai
Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas
induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
Jumlah dokter gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai
Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas
induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
Jumlah bidan termasuk bidan di desa yang ada di Puskesmas berdasarkan
pendidikan terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya
(Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga
Sukarela/TS)
dan
lokasi
bekerja
(Puskesmas
induk/
Pustu/
Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
No.
Parameter
d. Perawat
e. Perawat Gigi
f. Sanitarian
g. Tenaga Gizi
h. Analis Kesehatan
i. Tenaga Farmasi
j. Tenaga Promkes
k. Nakes Lainnya
l. Non Nakes
m. Total
7.
Jumlah perawat yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,
Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja
(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
Jumlah perawat gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
Jumlah sanitarian yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,
Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja
(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
Jumlah tenaga gizi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah analis kesehatan yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah tenaga farmasi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah tenaga promkes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah nakes lainnya yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah tenaga non nakes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jumlah seluruh tenaga yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
Jejaring Puskesmas:
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 yang dimiliki
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Keliling Perairan yang dimiliki
Puskesmas
a. Jumlah Pustu
b. Jumlah Pusling R4
c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)
No.
8.
9.
Parameter
Rumah Dinas:
a. Rumah Dinas Dokter
Jumlah rumah dinas dokter yang dimiliki Puskesmas
b. Rumah Dinas Paramedis
Jumlah rumah
Puskesmas
yang
dimiliki
Jumlah kendaraan roda 2 yang dimiliki oleh

Puskesmas
Jumlah kendaraan roda 4 yang difungsikan sebagai
transportasi pengangkut pasien yang dimiliki oleh
Puskesmas
Ketersediaan angkutan umum untuk akses menuju
Puskesmas, bisa Roda 4, Roda 3, Roda 2, Perahu, dll
b. Roda 4 (Ambulans)
c. Tersedia angkutan umum untuk
akses ke Puskesmas
Ketersediaan Air Bersih:
Ketersediaan sumber air bersih di Puskesmas apakah

sepanjang tahun atau tidak
Sebutkan sumber air bersih yang ada di Puskesmas,
apakah dari PAM/Sumur Bor/Sumur Gali/ Mata
Air/Penampungan Air Hujan/lainnya (sebutkan, bisa
lebih dari 1 macam)
a. Sepanjang tahun
b. Sumber air bersih, sebutkan
11.
paramedis
Kendaraan Transportasi:
a. Roda 2 (Motor/Sepeda)
10.
dinas
Ketersediaan Listrik:
a. Tersedia 24 jam
Ketersediaan sumber listrik apakah 24 jam atau tidak
b. Sumber listrik, sebutkan
Sebutkan sumber listrik yang ada di Puskesmas,

apakah PLN/ Generator/ Tenaga Surya/ Mikrohidro/
Tenaga Angin/ lainnya (sebutkan, bisa lebih dari 1
macam)
III. MANAJEMEN PUSKESMAS

A.
No.
PERENCANAAN
Parameter
1.
SK Bupati/Walikota tentang pembentukan

Puskesmas
2.
Visi, misi, tujuan, tata nilai dan fungsi

Puskesmas
3.
Kelembagaan dan Struktur organisasi

Pembentukan Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen SK pembentukan Puskesmas yang
ditandatangani oleh Bupati/Walikota pada saat
pendirian Puskesmas
terdiri dari :
Dokumen visi Puskesmas
Dokumen misi Puskesmas
Dokumen tujuan Puskesmas
Dokumen tata nilai Puskesmas
Dokumen fungsi Puskesmas
Penyusunan kelembagaan & struktur organisasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, dan ditetapkan
dengan Peraturan Daerah. Pola struktur organisasi
Puskesmas yang dapat digunakan sebagai acuan,
tercantum dalam Permenkes No. 128 tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
terdiri dari:
Dokumen Struktur Organisasi Puskesmas

terdiri dari :
4.
5.
B.
6.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

Puskesmas & Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Dokumen RUK (Rencana Usulan Kegiatan)

Puskesmas selama 2 tahun terakhir
Dokumen RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
Puskesmas selama 2 tahun terakhir

terdiri dari :
Data hasil survei
Hasil analisa data survei
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pelaksanaan Survei Mawas Diri di

Puskesmas
PELAKSANAAN & PENGENDALIAN

Uraian tugas pokok, tanggung jawab, kewenangan,
fungsi dan tugas tambahan masing-masing petugas
Puskesmas.
Uraian Tugas Pokok dan Fungsi petugas

Puskesmas

terdiri dari :
Dokumen Tupoksi petugas Puskesmas
No.
Parameter
Adanya pendelegasien wewenang dari pimpinan
kepada staf Puskesmas apabila meninggalkan tugas,
yang dibuktikan dalam bentuk surat tugas.
7.
Pendelegasian wewenang dari pimpinan

apabila meninggalkan tugas
8.
Lokakarya mini bulanan
9.
Lokakarya mini Triwulan

terdiri dari:
Dokumen Surat Tugas dari Kepala Puskesmas
kepada staf Puskesmas
Pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Pustu, dan bidan desa serta dipimpin oleh
Kepala Puskesmas.
terdiri dari:
RKP hasil Lokmin bulan pertama
POA Puskesmas bulanan
Notulen lokmin
Pertemuan yang diselenggarakan setiap tiga bulan
sekali di Puskesmas yang dihadiri oleh instansi lintas
sektor tingkat Kecamatan, Badan Penyantun
Puskesmas, staf Puskesmas dan jaringannya, serta
dipimpin oleh Camat.
terdiri dari:
Rencana Kerja Triwulan
Notulen Lokmin
Kesepakatan bersama
Pencatatan dan Pelaporan data umum, sarana,
tenaga, dan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas, yang dilakukan oleh tenaga Puskesmas.
10.

terdiri dari :
SP2TP (sistem Pencatatan & Pelaporan Terpadu
Puskesmas):
LB1, LB2, LB3, LB4
LT1, LT2, LT3,
W1 dan W2
Pencatatan dan Pelaporan
Adanya dokumen yang memastikan bahwa pasien

mendapatkan kejelasan pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas.
11.
Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO

Pelayanan)
Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :

1. Dokumen alur pelayanan
2. Dokumen jenis pelayanan
3. Dokumen tarif pelayanan
No.
C.
Parameter
PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN

Suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil
kerja/prestasi
Puskesmas,
meliputi
penilaian
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan,
manajemen Puskesmas, dan mutu pelayanan.
1.
2.
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

terdiri dari :
Dokumen PKP
Hasil PKP 2 tahun terakhir
Penilaian Kinerja Puskesmas mendapatkan umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota dalam bentuk penetapan
kelompok
Puskesmas,
evaluasi
hasil
kinerja
Puskesmas & Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

mendapatkan umpan balik dari Dinkes
Kab/Kota

terdiri dari :
Dokumen PKP
Hasil PKP 2 tahun terakhir
IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIFPREVENTIF TERKAIT UKM

A.
No.
1.
2.
UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Parameter
Rancangan manajemen
promosi kesehatan
Jumlah keluarga dengan

masalah yang telah
mendapat kunjungan rumah
oleh tenaga Puskesmas
Rancangan pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan dalam 1 tahun
terdiri dari jadwal kegiatan, SDM pelaksana, anggaran yang
dibutuhkan dan laporan pelaksanaan.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :
Dokumen jadwal kegiatan setahun
Dokumen laporan kegiatan Promkes
Kunjungan rumah yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Puskesmas kepada keluarga dengan masalah kesehatan, sebagai
tindak lanjut upaya kesehatan dalam gedung Puskesmas, dengan
tujuan untuk membantu proses pemecahan masalah kesehatan di
tingkat keluarga.
Masalah kesehatan yang dimaksud adalah suatu masalah/keadaan
yang memungkinkan terjadinya penyakit, kecelakaan, kegagalan
dalam mencapai potensi kesehatan, dan atau kegagalan yang
menuntut penyesuaian diri keluarga. Contoh: penyakit keturunan
(DM, Asma), keluarga dengan penyakit menular (TBC, Kusta),
penyakit yang diakibatkan dampak lingkungan, dsb.
Target keluarga yang dikunjungi ditentukan berdasarkan jumlah
pasien yang berobat ke Puskesmas yang memerlukan follow up
berupa kunjungan rumah.
3.
Puskesmas sebagai model

institusi kesehatan yang ber
PHBS:
a) Puskesmas bebas rokok
b) Lingkungan bersih
c) Bebas jentik
d) Jamban sehat
e) Persalinan ditolong
nakes
f) Penimbangan balita
Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat Tugas
Pelaporan kegiatan pelaksanaan
Puskemas sebagai model institusi yang menerapkan 6 program
PHBS berupa Puskesmas sebagai kawasan yang bebas rokok,
kawasan yang berlingkungan bersih, kawasan yang bebas jentik,
memiliki jamban sehat, Puskesmas sebagai tempat persalinan yang
ditolong nakes dan tempat penimbangan balita yang dibuktikan
dengan dokumen tertulis.
Dokumentasi foto, film video, dll
Data kegiatan persalinan ditolong Nakes di Puskesmas
Data penimbangan balita di Puskesmas
Data fisik jamban bersih dan sehat di Puskesmas
Data fisik penampungan air tertutup rapat bebas jentik di
Puskesmas
Data KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di Puskesmas
Data lingkungan bersih di Puskesmas
No.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Parameter
Jumlah promosi kesehatan

Persalinan ditolong oleh
Nakes dalam setahun.

Menimbang balita dalam
setahun

Menggunakan jamban
sehat dalam setahun

Mencuci tangan dengan air
bersih dan memakai sabun
dalam setahun

Memberantas jentik dalam
setahun

Makan sayur dan buah
dalam setahun

Melakukan aktivitas Fisik
dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan persalinan yang ditolong oleh nakes
kepada masyarakat secara massal.
Surat tugas
Dokumen pelaksanaan
waktu 1 tahun terkait dengan menimbang balita kepada masyarakat
secara massal.
Surat tugas
Dokumen pelaksanaan
waktu 1 tahun terkait dengan penggunaan jamban sehat kepada
masyarakat secara massal.
Surat tugas
Laporan
waktu 1 tahun terkait dengan mencuci tangan dengan air bersih dan
memakai sabun kepada masyarakat secara massal.
Surat tugas
Laporan
waktu 1 tahun terkait dengan pemberantasan jentik kepada
Surat tugas
Laporan
waktu 1 tahun terkait dengan makan sayur dan buah kepada
Surat tugas
Laporan
waktu 1 tahun terkait dengan aktifitas fisik kepada masyarakat secara
massal.
Surat tugas
Laporan
10
No.
11.
12.
B.
Parameter

Merokok di dalam rumah
dalam setahun
Kelompok masyarakat peduli

kesehatan (jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA,
TOMA, UKS)
waktu 1 tahun terkait dengan merokok dalam rumah kepada
Surat tugas
Laporan
waktu 1 tahun dengan mengumpulkan kelompok masyarakat peduli
kesehatan seperti jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA,
UKS, dll.
Surat tugas
Laporan
KESEHATAN LINGKUNGAN
1.
Standar Pelayanan
Operasional
SPO terkait Penyehatan Lingkungan yang dibuat Puskesmas, dan

sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan penyehatan lingkungan yang
diberikan Puskesmas.
2.
Jumlah dan kondisi peralatan
Sesuai standar alat penyehatan lingkungan
3.
Proses :
a. Rencana Kegiatan
Cukup Jelas
b. Pengawasan Sarana Air

Bersih
Cukup Jelas
c. Inspeksi Sanitasi rumah

4.
Cukup Jelas
Indikator Kinerja Kesling:

a. Akses Kesehatan Lingkungan:
Sarana air
bersih/minum
memenuhi syarat
Sanitasi dasar
(jamban sehat)
Cakupan rumah sehat
b. Cakupan Pengawasan
limbah (fasilitas rawat
jalan)
C.
1.
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
UPAYA GIZI MASYARAKAT
Pemetaan Keluarga Sadar

Gizi (Kadarzi)
Pengumpulan data jumlah keluarga yang memenuhi kriteria Kadarzi

meliputi: menimbang balita, mengkonsumsi garam beriodium,
memberikan ASI eksklusif, mengkonsumsi makanan yang beragam
dan seimbang.
11
No.
2.
Parameter
Indikator Kinerja:
Jumlah balita 659 bulan yang mendapat kapsul Vit. A dibagi dengan
jumlah seluruh balita 659 bulan yang ada di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
a. Persentase Balita 6-59
bulan mendapat kapsul
Vit. A dosis tinggi
b. Persentase Bayi usia 0-6

bulan mendapat ASI
eksklusif
c. Cakupan rumah tangga

mengkonsumsi garam
beriodium
d. Persentase ibu hamil

mendapat tablet besi (Fe)
90 tablet
e. Persentase balita gizi

buruk mendapat
perawatan
f. Persentase balita
ditimbang berat
badannya D/S
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Rekap laporan capaian
Buku Register
Kohort
Buku KIA
LB 3
F3 Gizi
Jumlah bayi 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari yang diberikan ASI
saja selama sehari sebelum dilakukan pencatatan (recall 24 jam)
dibagi dengan jumlah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari
yang ada pada saat dilakukan pencatatan di wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
Dokumen penelusuran berupa Form ASI Ekslusif
Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi garam cukup iodium (>
30 ppm) dibagi dengan jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Form pemantauan garam beriodium
Rekap laporan capaian
Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD)
dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil trimester 3 yang ada di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
LB 3
F3 Gizi & Buku KIA
Jumlah balita gizi buruk yang ditangani/ mendapat perawatan baik
rawat inap maupun rawat jalan dibagi dengan jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan di satu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
Form Laporan Bulanan kasus gizi buruk
Jumlah balita yang ditimbang dibagi dengan jumlah seluruh balita
yang ada di wilayah Posyandu pada kurun waktu tertentu.
Dalam pelaporan dikelompokkan menjadi kelompok umur 0 23
bulan dan 24 59 bulan. Mencantumkan jumlah Posyandu yang ada
dan Posyandu yang menyampaikan hasil penimbangan pada bulan
yang bersangkutan.
LB 3
F3 Gizi
12
V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI

KESEHATAN
No.
Parameter
1.
Profil Tahunan Kesehatan

Wilayah Puskesmas
2.
PWS-KIA
3.
PWS Gizi, SKDN
4.
PWS Imunisasi
5.
Monitoring Pencapaian
Kinerja Terpadu
Penyajian pemantauan wilayah setempat kesehatan Ibu dan Anak

dalam bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di
internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait program gizi dalam
bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal
Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait imunisasi dalam
bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal
Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
Tersedianya data MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya
kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik
di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
RTL hasil MONEV

pencapaian Kinerja
Adanya RTL hasil MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya

kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik
di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
6.
7.
Tenaga pengolah dan

analisis data Puskesmas
Cukup Jelas
Tersedianya Tenaga pengolah data yang khusus bertanggung-jawab

terhadap tersedianya laporan yang dibuktikan dengan SK Kepala
Puskesmas.
Reward system yang dimaksud adalah sistem insentif yang diterima
berupa honor dari Kab/kota
13
VI. UPAYA PENYELENGGARAAN

PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
A.
UPAYA WAJIB
1.
Promosi Kesehatan
No.
Parameter
1.
Pelaksanaan Konseling
interpersonal pada pasien
di setiap kegiatan yang ada
di Puskesmas
2.
Jumlah pelaksanaan konseling interpersonal, direkap oleh Petugas
Promkes dari jumlah kegiatan konseling yang dilakukan untuk semua
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Dokumen untuk pembuktian:
Dokumen Pencatatan & Pelaporan
Kesehatan Lingkungan
1.
Klinik sanitasi lingkungan
Cukup Jelas
2.
SPO Kesling
Cukup Jelas
3.
1.
2.
Pelayanan Perbaikan Gizi
SPO Gizi dan Laktasi
SPO mengenai Gizi dan Laktasi yang diharapkan ada di Puskesmas

sebanyak 8 macam, meliputi : 1) SPO Tata laksana anak gizi buruk
rawat inap dan rawat jalan, 2) SPO Pemantauan pertumbuhan balita
di Posyandu dan Puskesmas, 3) SPO Konseling menyusui, 4) SPO
Pemberian Vit. A pada balita 6-59 bulan, 5) SPO Pemberian tablet
tambah darah (Fe) 90 tablet pada ibu hamil, 6) SPO Pemberian PMT
balita gizi kurang dan ibu hamil KEK dengan dana BOK, 7) SPO
surveilans gizi, 8) SPO Pemantauan Rumah Tangga mengkonsumsi
garam beriodium.
Ruangan:
Klinik Gizi : Klinik/ ruangan yang dilengkapi dengan sarana
pelayanan gizi (peralatan antropometri/ antropometri kit), media/
perlengkapan konseling (konseling kit).
a. Klinik Gizi dan laktasi
dan luasnya
Klinik Laktasi : Klinik/ ruangan yang digunakan untuk konseling

menyusui dan dilengkapi dengan sarana untuk konseling menyusui
(konseling kit). Diharapkan minimal satu Puskesmas memiliki 1
konselor menyusui.
Klinik gizi & laktasi dapat digabung atau dipisah sesuai kebutuhan
3.
b. Ada sarana pengolahan

makanan (Dapur,
Pantry,dll)
Peralatan klinik gizi, klinik
laktasi
Cukup Jelas
Peralatan Klinik Gizi: Peralatan Antropometri dan media/ peralatan
konseling.
14
No.
Parameter
Peralatan Klinik Laktasi: Peralatan dan media untuk konseling
menyusui.
Dokumen untuk membantu penilaian:
Kartu inventaris barang
4.
Proses:
Puskesmas melaksanakan perencanaan kegiatan gizi.
a. Rencana Kegiatan
b. Evaluasi program
berkala
c. Pencatatan dan
pelaporan
Dokumen pembuktian:
Rencana Tahunan Kegiatan Gizi.
Penilaian/ analisis pencapaian kegiatan gizi dalam jangka waktu
tertentu (3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun) sebagai bahan tindak lanjut
kegiatan gizi selanjutnya.
Dokumen pembuktian:
Laporan hasil evaluasi berkala
Pencatatan dan pelaporan untuk masing-masing kegiatan gizi,
termasuk inovasi untuk penanganan gizi buruk dan gizi kurang, baik
laporan bulanan, triwulan, semester maupun tahunan.
Dokumen pembuktian:
Form RR Gizi
4.
1.
Pelayanan Kesehatan KIA dan KB
a. SPO poli KIA
b. SPO poli KB
2.
Standar pelayanan di Poli KIA mengacu pada:

1) Dokumen prosedur pelayanan berdasarkan pedoman ANC,
2) Buku perawatan neonatal esensial,
3) Manajemen BBLR,
4) MTBS,
5) Buku petunjuk imunisasi,
6) Protap/SPO tata laksana gizi buruk.
Standar pelayanan di Poli KB mengacu pada Dokumen prosedur
pelayanan berdasarkan pedoman pelayanan KB.
Ruangan:
Luas min 12 m2, lantai ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci,
ruangan bersih, pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas
lantai.
a. Poli KIA- KB
Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana

di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan
memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara
sampah medis & non medis.
Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya
diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas
pencahayaan 200-500 lux).
15
No.
Parameter
Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang
memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar
ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per
jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).
Sumber: Permenkes 37 tahun 2012
Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas
Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya. Luas min 12 m2, lantai
ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,
pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.
b. Ruang Bersalin

Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas
Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya.Luas min 12 m2, lantai
ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,
pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.
c. Ruang rawat gabung

ibu dan anak

3.
Ketersediaan tempat sampah:

Poli KIA KB
Cukup Jelas
16
No.
4.
5.
6.
Parameter
Ruang Bersalin
Cukup Jelas
Ruang rawat gabung ibu

dan anak
Cukup Jelas
Sarana cuci tangan:

Poli KIA KB
Cukup Jelas
Ruang Bersalin
Cukup Jelas
Ruang rawat gabung ibu

dan anak
Cukup Jelas
Peralatan medis dan non

medis
Peralatan medis & non medis sesuai standar Pedoman Peralatan

Puskesmas.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Kartu Inventaris Barang
Proses:
Perencanaan kegiatan KIA yang akan dilaksanakan 1 tahun ke
depan.
a. Rencana kegiatan
terkait KIA
b. Pemetaan sasaran
KIA
c. Pencatatan pelaporan
KIA
d. Evaluasi program KIA

berkala
Kriteria dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:

Dokumen RUK
Dokumen RPK
POA Bulanan
Notulen Minlok
Jadwal Minlok
Ada pemetaan Sasaran KIA pada 1 tahun yang dituliskan dalam
dokumen data sasaran, kantung risti dan peta wilayah.
Dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:
Dokumen data sasaran
Kantung Risti
Peta wilayah
Kegiatan yang dilakukan untuk pencatat laporan pelaksanaan KIA.
Dokumen lengkap jika tersedia :
1. Buku register,
2. Laporan bulanan,
3. Kohort Ibu,
4. Kohort Bayi
5. Kohort Anak Balita,
6. Buku Rujukan
Kegiatan untuk mengevaluasi program KIA yang sudah dilaksanakan
secara berkala melalui kegiatan lokakarya mini Puskesmas maupun
pada akhir tahun.
Lengkap jika tersedia notulen lokakarya mini tiap bulan
17
No.
7.
Parameter
Pencapaian indikator Kinerja kesehatan Ibu:

Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal pertama kali
oleh Nakes di wilayah kerja Puskesmas di kurun waktu tertentu.
a. Cakupan K1

Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal paling sedikit
4x (1x di trimeter 1, 1x di trimester 2 dan 2x di trimester 3).
b. Cakupan K4

Grafik pencapaian
Buku register
Media penyuluhan
Cakupan ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara
definitif sesuai standar oleh Nakes kompeten di fasyankes dasar dan
rujukan.
c. Cakupan komplikasi
kebidanan yang
ditangani (Puskesmas
Mampu Poned)

Grafik pencapaian
Buku register
Media penyuluhan
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan pesalinan oleh
Nakes yang memiliki kompetensi kebidanan.
d. Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan (dokter,
bidan, perawat terlatih
dalam pertolongan
persalinan )

Grafik pencapaian
Buku register
Media penyuluhan
Cakupan pelayanan pada ibu 6 jam42 hari pasca bersalin minimal 3
kali (6 jam3 hari, 814 hari dan 3642 hari pasca persalinan).
e. Cakupan pelayanan ibu

nifas KF 3
18
No.
Parameter
Grafik pencapaian
Buku register
Media penyuluhan
8.
Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:

Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan kesehatan
standar pada 6-48 jam pasca lahir.
a. Cakupan Kunjungan
Neonatal KN-1

Grafik pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kohort bayi dan anak balita
Kartu pasien
Bagan dinding/buku bagan MTBS
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
yang
ditangani,
Cakupan neonatur yang mendapatkan pelayanan kesehatan standar

minimal 3x (1x pada 6-48 jam, 1x pada hari ke 3-7, 1x pada hari ke
8-28 pasca lahir).
b. Cakupan Pelayanan
Neonatal (KN
Lengkap)

Grafik pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kartu pasien
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi
19
yang
ditangani,
No.
Parameter
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani secara definitif
oleh nakes kompeten di fasyankes dasar dan rujukan.
c.
Cakupan neonatal
dengan komplikasi
yang ditangani
d. Cakupan Kunjungan
Bayi
e. Cakupan pelayanan
anak balita sakit
dengan MTBS
No.

Grafik pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kartu pasien
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar minimal 4x (1x pada umur 29 hari-2 bulan, 1x pada umur 3-5
bulan, 1x pada umur 6-8 bulan, 1x pada umur 9-11 bulan).
Grafik pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kartu pasien
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
Cakupan anak balita (12-59 bulan) sakit yang berobat ke
Puskesmas dan mendapatkan pelayanan MTBS.
Grafik pencapaian
Parameter
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN,
20
Neonatal
komplikasi
yang
ditangani,
9.

Pencapaian Indikator Pelayanan KB:

Cakupan peserta KB yang baru dan lama yang masih aktif
menggunakan alat kontrasepsi.
a. Cakupan peserta
Keluarga Berencana
aktif
5.
Dokumen untuk pembuktiannya yaitu:

Grafik pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Lembar balik ABPK ber KB
Kartu pasien
Kohort KB (Cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif)
Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular

SPO tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
1.
2.
SPO
Peralatan
Dokumen pembuktian:
Dokumen SPO
Peralatan dikatakan lengkap sesuai standar bila memiliki:
Kit imunisasi, sesuai Pedoman Peralatan Kesehatan
Puskesmas.
Lemari es buka atas
Thermometer
Alat pemantau suhu
di
Dokumen untuk membantu penelusuran yaitu daftar inventaris

barang.
No.
3.
Parameter
Proses:
a. Manajemen cold chain
b. Evaluasi Program
berkala
4.
Cold Chain & grafik suhu dalam 1 bulan terakhir sesuai standar yang
tercantum dalam Kepmenkes 1059 tahun 2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi (2-8 C).
Grafik suhu
Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui
lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Notulen lokakarya mini
Pencapaian indikator Kinerja:

a. Cakupan desa/
kelurahan Universal
Child Immunization
Cukup Jelas
21
(UCI)
b. Imunisasi lengkap
pada bayi usia <1
tahun (BCG 1 kali,
DPT-HB 3 kali, Polio 4
kali, campak 1kali)
c.
HB 0 - 7 hari
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Persentase Balita terduga pneumonia yang datang ke Puskesmas
dan jaringannya dan dilakukan pemeriksaan.
d. Cakupan Pemeriksaan
Balita Terduga
Pneumonia
e. Puskesmas yang
mempunyai sarana
rehidrasi oral aktif
f.
Penemuan kasus TB

Blanko MTBS
Laporan bulanan
Status pasien
Puskesmas yang mempunyai sarana rehidrasi oral aktif adalah
Puskesmas yang memiliki : (a) ada petugas, b) ada perlengkapan
membuat oralit, c) melaksanakan tatalaksana diare sesuai standar
diare.
Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur
Persentase penderita TB (semua tipe) yang ditemukan, dicatat dan
dilaporkan oleh Puskesmas.
Cara menghitung : Jumlah Pasien yang dicatat dan dilaporkan
dibagi jumlah Penduduk.
Form laporan TB 01, 03, dan 06
g. Persentase Pasien TB
yang menyelesaikan
pengobatan
No.
6.
1.
2.
Persentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan.

Cara menghitungnya : Jumlah pasien TB yang menyelesaikan
pengobatan dibagi jumlah pasien TB yang tercata
Form laporan TB 01 & 03
Parameter
Pengobatan
Tersedia SPO
Rujukan Balik
Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter

Pelayanan Primer sebagai SPO dengan jumlah minimal 10 yang
mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Dokumen pembuktian:
SPO
Jumlah kasus rujuk balik dari RS yang terdata di Puskesmas,
selama 6 bulan terakhir.
Dokumen pembuktian:
22

7.
1.
Buku register kasus rujuk balik
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Tersedia SPO
2.
Jam buka Ruang UGD
3.
Ruangan:
Gawat darurat
Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter

Pelayanan Primer sebagai SPO pelayanan kegawatdaruratan
mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Dokumen pembuktian:
SPO Penanganan Kegawatdaruratan
Pelayanan dan Pelayanan gawat darurat tergantung kebijakan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Tersedia ruang gawat darurat di Puskesmas, yang sesuai dengan

Pedoman Sarana Prasarana Puskesmas.
Pembuktian dengan dokumentasi foto/video.
4.
Ruangan tindakan
Cukup Jelas. Pembuktian dengan dokumentasi foto/video
Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah sampah infeksius dan non infeksius beserta

tatalaksana pemusnahannya
Jumlah dan kompetensi tenaga:

Dokter Unit Gawat Darurat
Puskesmas
Perawat
5.
Peralatan & BHP:

a. Peralatan medis
No.
6.
Jumlah tenaga dokter di pelayanan gawat darurat yang mempunyai

STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS
Jumlah tenaga perawat yang mempunyai sertifikat PPGD, STR dan
SIP
Ketersediaan Emergency Kit sesuai standar
Parameter
Obat-obatan:
Ketersediaan obat emergensi sesuai standar.
a. Obat emergensi
7.

LPLPO
Catatan Harian Penggunaan Obat
Kartu Stok Obat
Proses:
Ketersediaan rekam medis, yang terisi lengkap.
a. Rekam medis
Pembuktian dengan mengadakan sampling terhadap rekam medik

pasien.
23
Ketersediaan jadwal jaga.

b. Jadwal jaga
c.
8.
Dokumen pembuktian:
Dokumen jadwal jaga
lokakarya mini.
Program evaluasi
berkala
Dokumen pembuktian:
Pencapaian Indikator Kinerja:

Persentase dari perbandingan antara jumlah kematian pasien yang
telah mendapatkan pelayanan diinstalasi Gawat Darurat (IGD)
Puskesmas dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Puskesmas.
a. Angka kematian di
Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas

Data Kunjungan IGD
B.
UPAYA PENUNJANG
1.
Upaya Pelayanan Kefarmasian
1.
SPO:
Tersedia SPO pengelolaan obat di Puskesmas.
a. SPO Pengelolaan
Obat
b. SPO Pelayanan
Farmasi Klinik
No.
Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:

SPO Perencanaan & Permintaan Obat
SPO Penerimaan, Penyimpanan, & Distribusi obat
SPO Pencatatan & Pelaporan Obat
SPO Supervisi & Evaluasi Pengelolaan Obat
Tersedia SPO Pelayanan Farmasi Klinik di Puskesmas.
Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:
SPO Pengkajian & Pelayanan Resep
SPO Pelayanan Informasi Obat
Parameter
2.
SPO Konseling
SPO Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Ruangan:
a. Kamar Obat
b. Gudang Obat
Kamar obat tersedia 4 tempat, yang dibuktikan dengan dokumentasi

foto/video
Gudang obat yang sesuai persyaratan adalah:
Tidak lembab
Cahaya cukup
Luas > 12 m2
Memiliki rak, lemari obat, kulkas, vaksin carrier dan thermometer
ruangan.
Dibuktikan dengan dokumentasi foto/video
24
c.
3.
Tenaga Pengelola
Proses:
a. Evaluasi Program
Berkala
4.
Cukup Jelas

lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Indikator Kinerja:
Obat di Puskesmas tersedia untuk digunakan, dengan jenis, jumlah,
dan waktu yang tepat, dan mutu terjamin (tidak kadaluwarsa) dan
atau tidak rusak
a. Ketersediaan Obat
2.

LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan Harian Penggunaan Obat
Upaya Laboratorium
1.
SOP
Cukup Jelas
2.
Ruangan :
a. Kondisi dan luasnya
b. Pengelolaan Limbah
c.
Tersedianya air
mengalir
Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan

dengan dokumentasi foto/video.
Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan
dengan dokumentasi foto/video.
Cukup jelas
3.
Tenaga
Tersedia tenaga analis kesehatan
4.
Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik:

Peralatan disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun
2012.
a. Jumlah dan kondisi
Kartu inventaris barang
b. Alat pelindung diri
No.
Cukup jelas
Parameter
5.
Ketersediaan reagen
6.
Proses:
a. Evaluasi Program
Berkala
Ketersediaan reagen disesuaikan dengan jenis pelayanan yang
diberikan, berpedoman pada standar di Permenkes No. 37 tahun
2012.

lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
25
Pencatatan & pelaporan pasien dilakukan berkesinambungan.

b. Pencatatan dan
pelaporan
7.
Jenis pemeriksaan
laboratrium yang dilakukan

Buku register laboratorium
Jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan di
laboratorium
Puskesmas, disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun
2012
VII. UPAYA PENILAIAN MUTU

No.
1.
Parameter
Penilaian
kepuasan
pelanggan
Penilaian terhadap pemenuhan kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan. Penilaian dilaksanakan dengan metode kotak saran dan
pengaduan, dan atau survei harapan pelanggan.
Bukti dokumen telusur:
26
2.
Upaya Kendali
mutu
Kotak saran & pengaduan, atau

Survei Kepuasan Pelanggan
Dokumen tindak lanjut kotak saran & pengaduan, atau
Dokumen tindak lanjut Survei Kepuasan Pelanggan
Upaya untuk menjaga kesesuaian terhadap standar yang telah ditentukan,
baik input, proses, maupun output, dan telah memiliki sistem berkelanjutan
dalam memenuhi kebutuhan pelanggan.
Bukti dokumen telusur:
Dokumen kendali mutu Puskesmas, baik berupa sertifikat ISO dan atau
akreditasi Puskesmas
27
VIII.PENGEMBANGAN, INOVASI DAN

PENGHARGAAN YANG PERNAH
DITERIMA
A. PENGEMBANGAN
No
1.
Parameter
Pengembangan
Upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas berdasarkan

permasalahan dan kebutuhan serta sumber daya yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
Kriteria Penilaian : cukup jelas
B. INOVASI
1.
2.
3.
C.
No
Masalah kesehatan di
wilayah kerja
Puskesmas
Hambatan Pencapaian
tujuan
Cukup Jelas
Jenis inovasi
Suatu upaya terobosan yang diciptakan Tim Puskesmas memakai metoda

baru untuk mempercepat pencapaian tujuan awal.
Hambatan yang ditemui dari pelaksanaan upaya rutin baik wajib maupun
pengembangan sehingga tujuan awal tidak tercapai.
PENGHARGAAN
Parameter
Nama Penghargaan
Penghargaan yang diterima institusi dalam 2 tahun terakhir
2.
Kategori
Tingkat penghargaan yang diperoleh:

Internasional
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
3.
Pemberi Penghargaan
Cukup Jelas
4.
Tahun Penerimaan
Cukup Jelas
1.
--------------- TERIMA KASIH ---------------
28

Do Penilaian Puskesmas Berprestasi 2014 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Penilaian Puskesmas Berprestasi 2014 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN

DEFINISI OPERASIONAL PARAMETER

II. DATA UMUM PUSKESMAS

Wilayah Kerja Puskesmas:

a. Luas wilayah Puskesmas

Luas wilayah kerja Puskesmas dalam km

b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)

Jumlah desa/kelurahan atau yang sejenis bila ada

Jumlah RW atau yang sejenis di wilayah kerja Puskesmas

d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja

Jumlah penduduk dibagi dengan luas wilayah kerja

Jumlah seluruh penduduk di wilayah kerja Puskesmas

b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)

Jumlah Kepala Keluarga di wilayah kerja Puskesmas

c. Jumlah Keluarga Miskin

Jumlah Keluarga Miskin di wilayah kerja Puskesmas (data

Jumlah dokter yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

Jumlah rumah dinas dokter yang dimiliki Puskesmas

b. Rumah Dinas Paramedis

Jumlah kendaraan roda 2 yang dimiliki oleh

Ketersediaan sumber air bersih di Puskesmas apakah

b. Sumber air bersih, sebutkan

Ketersediaan sumber listrik apakah 24 jam atau tidak

b. Sumber listrik, sebutkan

Sebutkan sumber listrik yang ada di Puskesmas,

III. MANAJEMEN PUSKESMAS

SK Bupati/Walikota tentang pembentukan

Visi, misi, tujuan, tata nilai dan fungsi

Kelembagaan dan Struktur organisasi

Dokumen Struktur Organisasi Puskesmas

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

Dokumen RUK (Rencana Usulan Kegiatan)

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

Pelaksanaan Survei Mawas Diri di

PELAKSANAAN & PENGENDALIAN

Uraian Tugas Pokok dan Fungsi petugas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

Pendelegasian wewenang dari pimpinan

Lokakarya mini bulanan

Lokakarya mini Triwulan

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

Pencatatan dan Pelaporan

Adanya dokumen yang memastikan bahwa pasien

Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO

Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :

PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIFPREVENTIF TERKAIT UKM

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Jumlah keluarga dengan

Puskesmas sebagai model

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan

Jumlah promosi kesehatan