Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA
Ns
(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29
Page 1
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Resp
- Infeksi, disfungsi
iratory status : Ventilation
neuromuskular, hiperplasia dinding
Resp
bronkus, alergi jalan nafas, asma,
iratory status : Airway patency
trauma
Aspir
- Obstruksi jalan nafas : spasme
ation Control
jalan nafas, sekresi tertahan,
Setelah dilakukan tindakan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas keperawatan selama ..pasien
buatan, sekresi bronkus, adanya
menunjukkan keefektifan jalan nafas
eksudat di alveolus, adanya benda
dibuktikan dengan kriteria hasil :
asing di jalan nafas.
Mendemonstrasikan batuk efektif
DS:
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
- Dispneu
(mampu mengeluarkan sputum,
DO:
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas
ada pursed lips)
- Orthopneu
Menunjukkan jalan nafas yang
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Kelainan suara nafas (rales,
irama nafas, frekuensi pernafasan
wheezing)
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
Mampu mengidentifikasikan dan
ada
mencegah faktor yang penyebab.
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intervensi
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 2
Created By Sam.Ns
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC:
Resp
iratory status : Ventilation
Resp
iratory status : Airway patency
Vital
sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Rencana keperawatan
NOC:
Resp
iratory Status : Gas exchange
Kese
imbangan asam Basa, Elektrolit
Resp
iratory Status : ventilation
Vital
Sign Status
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama . Gangguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Men
demonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Mem
elihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
Intervensi
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
denyut jantung
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC:
Kowl
wdge : disease process
Kowl
edge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasi
en dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasi
en dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasi
en dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Intervensi
NIC :
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 4
Created By Sam.Ns
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan
tekanan dalam lambung
elevasi tubuh
bagian atas
penurunan tingkat
kesadaran
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
Resp
iratory Status : Ventilation
Aspir
ation control
Swall
owing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasi
en mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan
nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak
ada suara nafas abnormal
NIC:
Rencana keperawatan
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu
36 37C
Nadi
dan RR dalam rentang normal
Tidak
ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa
nyaman
Intervensi
NIC :
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Page 5
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC:
a.
Nutritional
status: Adequacy of nutrient
b.
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
c.
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albu
min serum
Pre
albumin serum
Hem
atokrit
Hem
oglobin
Total
iron binding capacity
Juml
ah limfosit
Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Rencana keperawatan
NOC:
balance
ation
Intervensi
NIC :
Fluid
Hydr
Nutrit
ional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..
defisit
volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil:
Mem
pertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
Teka
nan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
yang akurat
Created By Sam.Ns
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Orien
tasi terhadap waktu dan tempat
baik
Juml
ah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elekt
rolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH
urin dalam batas normal
Intak
e oral dan intravena adekuat
jam
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
Elect
rolit and acid base balance
Fluid
balance
Hydr
ation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terb
ebas dari edema, efusi,
anaskara
Buny
i nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terb
ebas dari distensi vena jugularis,
Mem
elihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN
Terb
ebas
dari
kelelahan,
kecemasan atau bingung
Intervensi
NIC :
yang akurat
Monitor elektrolit
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 7
Created By Sam.Ns
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
NIC :
mmune Status
K
nowledge : Infection control
R
isk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien
bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Men
unjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Juml
ah leukosit dalam batas normal
Men
unjukkan perilaku hidup sehat
Statu
s
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
Berikan
terapi
antibiotik:.................................
Dorong istirahat
Rencana keperawatan
Tirah
Baring atau imobilisasi
Kelemah
an menyeluruh
Ketidaks
eimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
NOC :
Care : ADLs
aktivitas
Intervensi
NIC :
Self
Toleransi
Konserv
asi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartis
ipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimb
angan aktivitas dan istirahat
Page 8
Created By Sam.Ns
Respon abnormal
dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
Perfu
si jaringan baik
Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mam
pu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Page 9
Created By Sam.Ns
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
nadi
Intervensi
NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Klien
mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Men
gidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital
sign dalam batas normal
Post
ur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Kelola
pemberian
obat
anti
cemas:........
RR
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 10
Created By Sam.Ns
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
ac Pump effectiveness
lation Status
Sign Status
e perfusion: perifer
Setelah
dilakukan
selamapenurunan
output klien teratasi dengan
hasil:
NIC :
Cardi
Circu
Vital
Tissu
asuhan
kardiak
kriteria
Ta
nda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Da
pat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
Tid
ak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tid
ak ada penurunan kesadaran
AG
D dalam batas normal
Tid
ak ada distensi vena leher
Wa
rna kulit normal
Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan
Rencana keperawatan
NOC :
NIC :
Car
diac pump Effectiveness
Circ
ulation status
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
-
AGD abnormal
Aritmia
Bronko spasme
Kapilare refill > 3 dtk
Retraksi dada
Intervensi
Tiss
ue Prefusion : cardiac, periferal
Vital
Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
Page 11
Created By Sam.Ns
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
CV
P dalam batas normal
Nad
i perifer kuat dan simetris
Tid
ak ada oedem perifer dan
asites
Den
yut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
Bun
yi jantung abnormal tidak ada
Nye
ri dada tidak ada
Kel
elahan yang ekstrim tidak ada
Tid
ak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC :
Intervensi
NIC :
Circ
ulation status
Neu
rologic status
Tiss
ue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
Tid
ak ada ortostatikhipertensi
Ko
munikasi jelas
Me
Monitor TTV
Page 12
Created By Sam.Ns
nunjukkan konsentrasi dan
orientasi
Pup
il seimbang dan reaktif
Beb
as dari aktivitas kejang
Tid
ak mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC :
NIC :
Bow
l Elimination
Circ
ulation status
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Intervensi
Elec
trolite and Acid Base Balance
Flui
d Balance
Hidr
ation
Tiss
ue perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil:
Ju
mlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tid
ak ada nyeri perut
Bisi
ng usus normal
Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang normal
Dist
ensi vena leher tidak ada
Ga
ngguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Page 13
Created By Sam.Ns
Na,
K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tid
ak ada bunyi nafas tambahan
Inta
ke output seimbang
Tid
ak ada oedem perifer dan
asites
Tda
k ada rasa haus yang abnormal
Me
mbran mukosa lembab
He
matokrit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC :
Intervensi
NIC :
Circ
ulation status
Elec
trolite and Acid Base Balance
Flui
d Balance
Hidr
ation
Tiss
ue Prefusion : renal
Urin
ari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
Tek
anan systole dan diastole
dalam batas normal
Tid
ak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Monitor TD
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Page 14
Created By Sam.Ns
Biknat dalam batas normal
Tid
ak ada distensi vena leher
Tid
ak ada bunyi paru tambahan
Inta
ke output seimbang
Tid
ak ada oedem perifer dan
asites
Tda
k ada rasa haus yang abnormal
Me
mbran mukosa lembab
He
matokrit dbn
War
na dan bau urin dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC :
Self
care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien
terbebas dari bau badan
Meny
atakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
Dapa
t melakukan ADLS dengan
bantuan
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Page 15
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Mela
porkan
adanya
gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mam
pu melindungi kulit
dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Statu
s nutrisi adekuat
Sens
asi dan warna kulit normal
Rencana keperawatan
NOC :
Nutrit
ional Status : food and Fluid
Intake
Nutrit
ional Status : nutrient Intake
Weig
ht control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
Intervensi
NIC :
Weight Management
Page 16
Created By Sam.Ns
Lipatan kulit tricep
> 25 mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
Makan dengan
respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
lain)
Konsentrasi intake
makanan pada menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC :
NIC :
Level,
control,
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
Intervensi
Pain
pain
comf
ort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mam
pu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Mela
porkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mam
pu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Meny
atakan rasa nyaman setelah nyeri
Page 17
Created By Sam.Ns
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
berkurang
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tand
a vital dalam rentang normal
Tidak
mengalami gangguan tidur
NOC:
ort level
control
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Comf
Pain
Pain
level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak
ada gangguan tidur
Tidak
ada gangguan konsentrasi
Tidak
ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak
ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak
ada tegangan otot
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 18
Created By Sam.Ns
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
Movement : Active
ity Level
care : ADLs
Joint
Mobil
Self
Tran
sfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien
meningkat dalam aktivitas fisik
Men
gerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Mem
verbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Mem
peragakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 19
Created By Sam.Ns
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan;
mode transpor atau cara perpindahan;
Manusia atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
NOC :
Knowl
edge : Personal Safety
Safet
y Behavior : Fall Prevention
Safet
y Behavior : Fall occurance
Safet
y Behavior : Physical Injury
Tissu
e Integrity: Skin and Mucous
Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
pasien terbebas
dari trauma fisik
NIC :
Environmental Management safety
Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Membatasi pengunjung
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Klien tidak
mengalami injury dengan kriterian
hasil:
Klien
terbebas dari cedera
Klien
mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien
mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mam
pumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Men
ggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mam
pu mengenali perubahan status
kesehatan
Page 20
Created By Sam.Ns
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Hipersalivasi
Penigkatan reflek
Menyatakan mual /
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC:
ort level
sil
Comf
Hidra
Nutrit
ional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Mela
porkan bebas dari mual
Men
gidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutri
si adekuat
Statu
s hidrasi: hidrasi kulit membran
mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT normal
DS:
-
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
Elimination
Balance
tion
Bowl
Fluid
Hidra
Elect
rolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak
ada diare
Fese
s tidak ada darah dan mukus
Nyeri
perut tidak ada
Pola
BAB normal
Elekt
rolit normal
Asa
m basa normal
Hidra
si baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan
pada
pasien
tehnik
pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
Page 21
Created By Sam.Ns
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NOC:
owl Elimination
H
idration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
P
ola BAB dalam batas normal
F
eses lunak
C
airan dan serat adekuat
A
ktivitas adekuat
H
idrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi
faktor-faktor
yang
menyebabkan konstipasi
Monitor
tanda-tanda
ruptur
bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
Rencana keperawatan
Page 22
Created By Sam.Ns
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi
urin.
DS:
Bangun lebih awal/lebih
lambat
Secara verbal
menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
Penurunan
kemempuan fungsi
Penurunan proporsi
tidur REM
Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NOC:
nxiety Control
omfort Level
ain Level
R
est : Extent and Pattern
S
leep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
J
umlah jam tidur dalam batas
normal
P
ola tidur,kualitas dalam batas
normal
P
erasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
M
ampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur
NOC:
ry elimination
Urina
Urina
ry Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kand
ung kemih kosong secarapenuh
Tidak
ada residu urine >100-200 cc
Intak
e cairan dalam rentang normal
Beba
s dari ISK
Tidak
ada spasme bladder
Bala
nce cairan seimbang
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 23
Created By Sam.Ns
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan
(membran mukosa, integumen,
subkutan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC:
Tissu
e integrity : skin and mucous
membranes
Wou
nd healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfu
si jaringan normal
Tidak
ada tanda-tanda infeksi
Kete
balan dan tekstur jaringan normal
Men
unjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Intervensi
NOC:
ody image
S
elf esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
B
ody image positif
M
ampu mengidentifikasi
kekuatan personal
M
endiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
M
empertahankan interaksi
sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil
Rencana keperawatan
Page 24
Created By Sam.Ns
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
Percepatan gejalagejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NOC:
C
omplience Behavior
K
nowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
M
engembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
M
ampu mencegah perilaku
yang berisiko
M
enyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Rencana keperawatan
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
Intervensi
NOC:
ctivity Tollerance
E
nergy Conservation
N
utritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
K
emampuan aktivitas adekuat
M
empertahankan nutrisi
adekuat
K
eseimbangan aktivitas dan
istirahat
M
enggunakan tehnik energi
konservasi
M
empertahankan interaksi
sosial
NIC :
Energy Management
Monitor
respon
kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah
respirasi)
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk
mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake makanan tinggi energi
Dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya
Catat
aktivitas
yang
dapat
meningkatkan kelelahan
Anjurkan pasien melakukan yang
Page 25
Created By Sam.Ns
mempertahankan aktivitas fisik
engidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
M
empertahankan kemampuan
untuk konsentrasi
Page 26