Anda di halaman 1dari 6

BEKAM

Format Data Dasar


A.Riwayat Keperawatan
Data Biograf
Klien
Nama
: Tn. A
Usia
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Latar Belakang Budaya
: Madura
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh tani
Alamat
: Dusun Krajan RW 04
Keluhan utama
: sering merasa sakit pada tengkuk dan
menderita hipertensi
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pola Tidur dan Terjaga

Latihan dan Aktiftas

Rekreasi

Nutrisi

: Tn. A terbiasa tidur pukul 10 malam dan


kemudian bangun pukul 4 pagi. Terkadang
Tn. A tidur sebentar sekitar 30-45 menit
pada saat jam istirahat kerja di sawah. Tn.A
tidak pernah mengalami gangguan tidur
selama 6 bulan terakhir.
: Tn.A bekerja disawah pada pukul 6 pagi
hingga pukul 12 siang kemudian dilanjut lagi
pada pukul 2 siang hingga pukul 5 sore atau
setengah 6 sore. Tn.A bekerja sebagai buruh
tani, aktivitas kerja yang sering dilakukan
adalah memanen tembakau, menjemur
tembakau dan pada musim tanam lebih
sering mencangkul tanah untuk ditanami.
Tn.A tidak melakukan kegiatan olahraga
khusus karena berpendapat bahwa
perkerjaan yang dilakukan sudah seperti
olahraga.
: Tn.A tidak memiliki cara khusus untuk
rekreasi, menurutnya hal yang dapat
membuatnya senang adalah jika hasil panen
melimpah, memiliki pendapatan yang cukup
untuk keperluan sehari-hari dan keadaan
keluarga yang sehat.
: Tn.A mengkonsumsi nasi sebanyak 3x
sehari dengar porsi 3 centong nasi, sayur
kulupan, tahu, tempe dan terkadang ikan
atau telur. Tn.A menyukai makanan yang
terasa asin, seperti ikan asin atau lauk
lainnya yang terasa asin. Tn.A jarang
memakan buah-buahan dan bahkan tidak
memasukkan susu kedalam menu makanan
sehari-hari. tn.A adalah seorang perokok
aktif, dalam sehari mampumenghabiskan 1
pack rokok. Selain itu, Tn.A juga sangat
menyukai kopi hitam, apabila dalam sehari
tidak meminum kopi dan mengkonsumsi

rokok maka tn.A akan merasa pusing dan


kurang bersemangat.
Stres dan Pola Pemecahan Masalah : Tn.A merasa sangat terbebani saat tidak
ada pekerjaan yang dilakukan, sehingga
fnansial keluarga menjadi kurangbaik. Saat
terjadi masalah seperti itu Tn.A lebih
memilih berpasrah kepada Tuhan dan
percaya bahwa rezeki telah diatur sambil
mencari pekerjaan-pekerjaan di beberapa
tempat.
B.Pengkajian Fisik
Tanda Tanda Vital
Suhu
: 36.7 oC
Pernapasan : 18 x/menit
Nadi
: 86 x/menit
Tinggi Badan : 170 cm
Tek. Darah : 140/90 mmHg
Berat Badan : 68 kg
Keadaan Umum
Kesan Umum :
(V ) Baik
( ) Cukup
( ) Dispneau
( ) Buruk
( ) Sedang
( ) Nyeri
Kesadaran
: compos mentis
Bentuk Badan
(V ) Kekar
( ) Ramping
( ) Obesitas
( ) Sedang
( ) Sangat Kurus
Cara Berbaring dan Bergerak : tidak memiliki hambatan, ekstremitas atas dan bawah
dapat bergerak dengan bebas tanpa rasa sakit.
Bicara :
(V ) Jelas dan Lancar
( ) Parau
( ) Kekerasan Naik
( ) Pelan / Lemah
( ) Cepat
Turun
( ) Menonton
Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan :
(V ) Bersih
( ) Rapi
( ) Serasi
( ) Kotor
( ) Berbau
( ) Parfum Berlebih
Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi
Warna Kulit: Coklat gelap
Jaringan Parut: pada telapak
tangan dan agian
tumit.
Jumah Rambut: normal,
distribusi merata
Warna Kuku: kuning kecoklatan,
bersih
Kepala
Inspeksi
Kesimetrisan Wajah: simetris
Rambut: distribusi kurang
normal pada kepala bagian tengah,
warna hitam dan putih
Kulit Kepala: sedikit berminyak

Bentuk Kuku: normal, sedikit


panjang
Palpasi

Suhu: normal-hangat
Kelembaban: kering
Tekstur: Kenyal, kasar
Turgor: >3 detik
Edema: tidak terdapat edema
Lain-lain: -

Palpasi
Kulit Kepala: tidak ada nyeri
tekan di kepala, tidak teraba massa
Deformitas: tidak ada
deformitas

Mata
Inspeksi
Bentuk Bola Mata: normal,
Konjungtiva: merah muda,
seklera putih
Kacamata: tidak memakai kaca
mata
Telinga
Inspeksi
Daun Telinga: normal, simetris
Liang: bersih
Membran Timpani: normal,
berwarna putih keabu-abuan

Hidung dan Sinus


Inspeksi
Bagian Luar: normal, simetris.
Tidak terdapat luka
Bagian Dalam: distribusi bulu
hidung normal
Ingus: tidak terdaapat ingus
Mulut
Inspeksi
Bibir: normal, simetris,
berwarna kehitaman, tampak kering
Gigi: gigi geraham 2 buah
hitam, seluruh gigi berwarna kuning,
terdapat karang gigi
Gusi: berwarna hitam, tidak ada
perdarahan
Lidah Membran Mukosa:
berwarna merah muda, papila lidah
normal, mampu membedakan rasa.
Faring Uvula: berwarna merah
muda, tidak ada peradangan
Leher
Inspeksi
Bentuk Leher: normal, tampak
jakun, sedikit gemuk
Warna Kulit: coklat gelap
Bengkak: tidak terdapat
bengkak
Tumor: tidak terdapat tumor
Tekanan Vena: normal
Gerakan: tidak ada hambatan
bergerak kanan kiri maupun menoleh

Palpasi

Nyeri Tekan Tragus: tidak ada


nyeri tekan
Uji Pendengaran: baik, normal

Perdarahan: tidak ada


perdarahan
Penyumbatan: Tidak ada
penyumbatan
Palpasi
Septum: tidak ada nyeri tekan
Sinus: tidak ada nyeri tekan

tonsil

Tonsil: tidak ada peradangan

Palpasi
Pipi: kencang, sedikit
berminyak, tidak ada nyeri tekan
Palatum: tidak ada nyeri tekan
Dasar Mulut: tidak ada nyeri
tekan dan massa
Lidah: tidak ada nyeri pada
lidah, mapu bergerak dengan leluasa
Perkusi
Gigi: kuat
Bau Mulut: ringan
Palpasi

Kelenjar Limfe: teraba kecil


Kelenjar Tiroid: tidak ada
pembesaran kelenjar, tidak teraba
Trakea:teraba normal
Pembuluh Darah: pembulu
darah karotis terasa
Lain-lain.-

Pembuluh Darah
Inspeksi dan Palpasi
A. Temporalis: tampak dan teraba
A. Karotis : tidak tampak dan
teraba
B. A. brankialis: tidak tampak,
teraba
C. A. radialis: tidak tampak,
teraba

D. A. femoralis: tidak tampak,


teraba
E. A. poplitea: tidak tampak,
teraba
F. A. tibialis posterior: tidak
tampak dan tidak teraba
G. A. dorsalis pedis: tidak tampak,
teraba

H.
I. Dada
J.
Inspeksi
K.
Bentuk: normal tidak ada kelainan bentuk dada
L.
Retraksi: normal, simetris kanan kiri saat inspirasi maupun ekspirasi
M.
Kulit: berwarna coklat gelap, lembab
N.
Payudara: tidak ada pembesaran kelenjar payudara
O.
Lain-lain:P. Paru-Paru
Q.
Inspeksi: bentuk normal, ekspansi simetris, frekuensi pernafasan
18x/menit, ritme pernafasan normalPalpasi: simetris kanan dan kiri saat inspirasi maupun
ekspirasiPerkusi
R.
Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
S.
T. Jantung
U.
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
V.
Palpasi: teraa ictus cordis
W.
Perkusi: redup
X.
Auskultasi: BJ 1 dan BJ II terdengar, tidak ada bunyi tambahan
Y.
Z. Abdomen
AA. Inspeksi
AB.
Bentuk: normal, bulat, sedikit gendut
AC. Retraksi
AD.
Simetris: simetris
AE.
Kontur Permukaan: kenyal, berlipat sedikit
AF. Penonjolan: tidak ada penonjolan massa
AG.Auskultasi
AH.
Bising Usus: terdengar 7x/menit
AI. Lain-lain: tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak ada luka ataupun lesi
pada abdomen
AJ. Perkusi : perkusi
AK. Palpasi
AL.
Ringan: tidak teraba apapun, tidak ada nyeri tekan
AM.
Dalam: teraba hepar, tidak ada nyeri tekan
AN.
Hepar: tidak ada pembesaran hepar
AO.
Lain-lain: AP. Ginjal: ginjal teraba sedikit pada kanan dan kiri
AQ.Kandung Kemih: tidak ada retensi kandung kemih
AR.
AS.
Muskuloskeletal
AT. Otot
AU.
Inspeksi: otot bisep dan trisep tampak jelas
AV.
Ukuran: proporsional dengan tubuh
AW.
Kontraktur: keras dan kaku
AX.
Kontraksi: tidak ada kontraksi
AY.
Kekuatan: skala kekuatan otot 5
AZ. Palpasi
BA.
Kelemahan: tidak ada kelemahan otot
BB.
Kontraksi: otot dalam keadaan relaksasi
BC.
Gerakan: bebas tidak terdapat hambatan gerakan
BD.
Lain-lain: terdapat nyeri pingggang bawah
BE.
BF. Tulang
BG.Inspeksi
BH.
Susunan Tulang: normal dan lengkap dari kepala hingga kaki
BI.
Deformitas: tubuh Tn.A sedikit membungkuk
BJ.
Pembengkakan: tidak terdapat pembengkakan tulang
BK. Palpasi

BL.
Edema: tidak terdapat edema
BM.
Nyeri tekan: nyeri tekan pada bagian tibia akibat terantuk benda tumpul
BN.
BO.
BP. Persendian
BQ.Inspeksi
BR.
Kaku: tidak kaki
BS.
Rentang Gerak: normal, tidak ada hambatan rentang gerak sendi
BT. Palpasi
BU.
Nyeri Tekan: terdapat nyeri tekan pada bagian lutut
BV.
Bengkak: terdapat bengkak pada lutut sebelah kanan
BW.
Krepitasi: tidak terdapat krepitasi
BX.
Lain-lain:BY.
BZ. Neurologi
CA.
Kesadaran: compos mentis
CB.
Sensasi: mampu merespon rangsang dengan baik
CC.
Regulasi Integrasi: cepat, sesuai dengan rangsang yang diberikan
CD.
Pola Pemecahan Masalah / Penyesuaian Diri: selalu berserah diri kepada
Tuhan dan tidak mudah menyerah
CE.
CF.
C. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fsiK
CG.Tn.A tidak memiliki masalah kesehatan yang berarti, namun akibat pola hidup
yang kurang baik seperti merokok, sering mengkonsumsi makanan asin dan konsumsi
kafein yang berlebih menyebabkan Tn.A menderita hipertensi, akibat hipertensi
tersebut Tn.A sering merasakan sakit pada tengkuk bagian belakang. Selain itu akibat
posisi kerja yang kurang ergonomis dan waktu kerja yang cukuppanjang
menyebabkan Tn.A mengalami low back pain.
CH.
CI. D. Penghitungan kelemahan organ
CJ.
Perhitungan kelemahan organ Tn. A adalah jantung dan pembuluh darah
yang ditandai dengan adanya hipertensi.
CK.
CL. F. Analisa Masalah
CM.
Masalah yang dialami tn.A adalah nyeri tengkuk yang diakibatkan
gangguan supalai darah dan oksigen yang kurang adekuat ke bagian kepala serta
nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan posisi dan durasi kerja Tn.A
yang kurang ergonomis
CN.
CO.
G. Dokumentasi Intervensi
CP.
CQ.
CR.
CS.

CT.

Anda mungkin juga menyukai