BAB I

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Wami Murdiana

Umur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ogan Komering Ulu Timur

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

No. RM/Register : 921631/RI15029243

II.ANAMNESIS
Penderita dirawat dibagian neurologi RSMH karena tidak bisa berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara
perlahan-lahan.
3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada
punggung belakang bagian bawah. Nyeri timbul secara tiba-tiba, menjalar ke
paha hingga ke ujung kaki, bersifat hilang timbul, terasa lebih berat saat
membungkuk dan batuk serta berkurang dengan istirahat. 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengeluh tungkai sebelah kanan sering kesemutan
mulai dari ujung jari kaki sampai pangkal paha disusul dengan kelemahan pada
tungkai kanan. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh timbul
kesemutan yang disusul dengan kelemahan pada tungkai sebelah kiri. Pasien
masih dapat berjalan dibantu dengan tongkat. 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengalami kesulitan berjalan. Rasa kebas (+) dari kedua
ujung jari kaki sampai sepusat. Keluhan demam (-), keringat malam (-),
penurunan nafsu makan (-). Pasien mengeluh BAK kadang-kadang sulit dan
frekuensi jarang.

Riwayat jatuh terduduk (+) 4 tahun yang lalu, tidak ada nyeri atau kesulitan
berjalan

setelah

terjatuh.

Riwayat

batuk

lama

tidak

ada.

Riwayat

mengkonsumsi OAT tidak ada. Riwayat tumor tidak ada. Riwayat keluhan yang
sama dalam keluarga disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

III.

PEMERIKSAAN
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan

: 36,7 C

Nadi

: 84 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

BB
TB
IMT
Kepala
Leher:
Thorax
Cor

: 48 kg
: 153 cm
: 20,5 kg/m2 (Normoweight)
: Konjungtiva palpebra pucat (-)
JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
: I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea
sternalis

dextra,

batas

kiri

midclavicularis sinistra ICS V

A : Bunyi jantung I-II (+) normal,

linea
HR=

84x/menit, murmur (-), gallop (-)

: Gerakan dada simetris kiri = kanan, laju

Pulmo

: I

Abdomen

pernafasan= 20x/menit
P : Stem fremitus kiri = kanan
P : Sonor
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki (-)
: I : Datar
P : Lemas
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
: Akral pucat (-), edema pretibial (-)

Ekstremitas

Status Psikiatrikus
Sikap

: kooperatif

Perhatian : ada

Ekspresi Muka

: berkurang

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normocephali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetri

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom

: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor

: (-)

Pulsasi

: (-)

Sikap

: lurus

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

LEHER

Kaku kuduk: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Optikus
Visus

Kanan
6/6

Kiri
6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi

Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

N. Oculomotorius, Trochlearis, & Abducens

Diplopia

Kanan
-

Kiri
-

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

-

Strabismus
(-)

Exophtalmus
(-)

Enophtalmus

Baik ke segala Baik ke segala

(-)
-

Pupil
-

Bentuk
Diameter
Isokor/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
N. Trigeminus
Motorik
Menggigit
Trismus
Refleks kornea

Sensorik
-

arah

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

Isokor

Isokor

Deviation conjugae

Gerakan bola mata

arah

Dahi
Pipi
Dagu

Kanan

Kiri

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

4

N. Fasialis
Motorik
-

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka

Sensorik
-

2/3 depan lidah

Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Simetris

Simetris

Tidak dikerjakan

Tidak dikerjakan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Cochlearis
Suara bisikan

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tes Weber
Tes Rinne

N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Vestibularis
Nistagmus

Kanan
-

Kiri
-

Vertigo

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeus

Kanan
Tidak ada kelainan

Uvula

Tidak ada kelainan

Kiri

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Tidak ada kelainan

Refleks
-

Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Sensorik
-

Tidak ada kelainan

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

N. Accessorius
Mengangkat bahu

Kanan
Tidak ada kelainan

Memutar kepala

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah

Kanan

Fasikulasi

Atrofi papil

Kiri

Kiri
Simetris
-

Disatria
MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Kekuatan

Tonus

eutoni

eutoni

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Refleks fisiologis
-

Biceps
Triceps
Radius
Ulnaris

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner
Leri
Meyer

Trofi

TUNGKAI

Tidak ada kelainan

Kanan

Tidak ada kelainan

Kiri

Gerakan

Cukup

Cukup

Kekuatan

Tonus

Klonus
-

Paha
Kaki

Refleks fisiologis
-

KPR
APR

Refleks patologis
-

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel bechterew

Refleks kulit perut

- Atas

tidak ada kelainan

- Tengah

tidak ada kelainan

- Bawah

tidak ada kelainan

Refleks cremaster

tidak ada kelainan

Trofik

tidak ada kelainan

SENSORIK

Hipostesia mulai dari ujung jari kaki sampai dengan umbilicus

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

Retensio Urine

Defekasi

tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: (-)

Tumor

: (-)

Lordosis

: (-)

Meningocele

: (-)

Gibbus

: (-)

Hematoma

: (-)

Deformitas

: (-)

Nyeri ketok

: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (-)

Kerniq

: (-)

Lasseque

: (-)

Brudzinsky
Neck
Cheek

: (-)
: (-)

Symphisis
Leg I
Leg II

: (-)
: (-)
: (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: Belum dpt dinilai

Romberg

Hemiplegic

: Belum dpt dinilai

Dysmetri

Scissor

: Belum dpt dinilai

- jari-jari

: Tdk ada kelainan

Propulsion

: Belum dpt dinilai

- jari hidung

: Tdk ada kelainan

Histeric

: Belum dpt dinilai

- tumit-tumit

: Belum dpt dinilai

Limping

: Belum dpt dinilai

Rebound phenomen : Tdk ada kelainan

Steppage

: Belum dpt dinilai

Dysdiadochokinesis : Belum dpt dinilai

Astasia-Abasia: Belum dpt dinilai

Limb Ataxia

Trunk Ataxia

: Belum dpt dinilai

: Belum dpt dinilai

: Belum dpt dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: (-)

Athetosis

: (-)

Rigiditas

: (-)

Ballismus

: (-)

Bradikinesia

: (-)

Dystoni

: (-)

Chorea

: (-)

Myocloni

: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: (-)

Afasia sensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal

: (-)

LABORATORIUM
DARAH
Hb

: 14.5 g/dL

Kalsium (Ca)

: 8.9 mg/dL

Eritrosit

: 5.30x106

Ntrium (Na)

: 140 mEq/L

Leukosit

: 8.8x103

Kalium

Diff Count

: 0/10/51/32/7

SGPT

: 15 U/L

Trombosit

: 229x103

SGOT

: 13 U/L

Hematokrit

: 45%

: 3.4 mEq/L

URINE
Warna

: tidak diperiksa

Sedimen :

Reaksi

: tidak diperiksa

- Eritrosit

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

- Leukosit

: tidak diperiksa

Reduksi

: tidak diperiksa

- Thorak

: tidak diperiksa

Urobilin

: tIdak diperiksa

- Sel Epitel

: tidak diperiksa

Bilirubin

: tidak diperiksa

- Bakteri

: tidak diperiksa

Konsistensi

: tidak diperiksa

Eritrosit

: tidak diperiksa

Lendir

: tidak diperiksa

Leukosit

: tidak diperiksa

Darah

: tidak diperiksa

Telur cacing

: tidak diperiksa

Amuba coli/

: tidak diperiksa

FESES

Histolitika

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Volume

: 3 cc

Jumlah Leukosit: 6.0 sel/l

Warna

: tidak berwarna

Protein

: 395.0 mg/dL

Kejernihan

: jernih

Glukosa

: 89.0 mg/dL

Bau

: tidak berbau

Nonne

: negatif

Berat Jenis

: 1.020

Pandy

: positif

Bekuan

: Negatif

Klorida

: 125mEq/L

Ph

: 9.0

PMN Sel

: 17 %

Sel Blast

: Tidak ditemukan

MN Sel

: 83 %

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen Vertabrae thoracal AP

: Dalam batas normal

CT Scan Kepala

: tidak diperiksa

IV.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: - Paraparese inferior spastik

- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai
-

Diagnosis Topik

dengan umbilicus
Retensio urine

: Lesi transversal total setinggi segmen medulla

spinalis thorakal X

Diagnosis Etiologi

: Suspect SOL medulla spinalis

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Spondilitis TB
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MRI Vertebrae thoracal

VII.

PENATALAKSANAAN
A. Nonfarmakologis

Edukasi
1. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
penyakit yang dideritanya
2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

keteraturan minum obat dan kontrol teratur

- Terapi rehabilitasi berupa latihan fisioterapi, dan psikoterapi.
B. Farmakologis

IVFD RL gtt xx x/mnt

Neurobion 1 x 5000 mcg (PO)

Dexamethason 4 x 4 mg (IV)

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia

Quo ad Functionam

: dubia