1.

1 Latar Belakang
Karsinoma lidah adalah tumor agresif dengan prognosis buruk. Dalam onkologi sel
skuamosa kanker kepala dan leher sering dianggap bersama-sama karena mereka berbagi
banyak kesamaan - di kejadian, jenis kanker, faktor predisposisi, fitur patologis, pengobatan
dan prognosis.
1
Sampai dengan 30% dari pasien dengan satu kepala primer dan tumor leher akan
memiliki rongga mulut kedua primer malignancy. Rongga mulut terdiri dari dua bagian:
bagian depan-yang merupakan ruang antara bibir dan pipi dan gigi dan gusi, dan mulut yang
tepat-yang bersifat internal ke gigi. Rongga mulut mengacu pada seluruh isi bidang ini termasuk pipi, gusi, lidah gigi, dan langit-langit. Fungsi daerah ini termasuk konsumsi dan
fase pertama dari pencernaan makanan (kerusakan mekanis oleh gigi melalui mengunyah),
rasa, respirasi dan fungsi pidato (gerakan rongga mulut dan komponennya bentuk suara yang
dihasilkan oleh laring dalam kata-kata).
1
Lidah adalah organ berupa otot yang sangat mobile yang, saat istirahat, mengisi sebagian
besar rongga mulut. Ini memiliki banyak peran termasuk rasa, mengunyah (pengunyahan),
menelan (deglutition), berbicara dan membersihkan rongga mulut. peran utama adalah untuk
mendorong bolus makanan ke belakang dan ke faring untuk memulai menelan dan
membentuk kata-kata untuk mengaktifkan komunikasi. Ini muncul dari lantai mulut,
sebagian di orofaring, dan terdiri dari otot tertutup oleh selaput lendir.
2
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Tumor ganas lidah adalah keganasan yang terdapat pada lidah. Bentuk yang paling
banyak ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa lidah. Karsinoma sel skuamosa lidah
merupakan salah satu bentuk karsinoma rongga mulut yang mempunyai presentase paling
banyak dari seluruh keganasan rongga mulut (90-97%).
3
Gambar 2.1 :
2.2 Epidemiology
Angka kejadian kanker lidah ini relatif umum, dengan 3% dari seluruh penyakit
berbahaya yang timbul dalam rongga mulut. Kanker Lidah lebih umum dari semua jenis
kanker rongga mulut kecuali orang-orang dari bibir dan terjadi dengan bertambahnya usia.
Hal ini jarang terjadi sebelum usia 40 dan insiden tertinggi penyakit ini dalam dekade-dekade
6 dan 7 dengan perbandingan pria dan wanita 3 : 1. Secara geografis, tumor ditemukan di
seluruh dunia, tetapi ada variasi yang signifikan dalam insiden. Penyakit ini terjadi dengan
kejadian tertinggi pada populasi India.
3
2.3 Etiologi
Faktor risiko untuk pengembangan dasar karsinoma lidah termasuk alkohol kronis dan
penggunaan tembakau, usia lebih tua, lokasi geografis, dan sejarah keluarga atas kanker
saluran aerodigestive. Paparan Lingkungan untuk polisiklik hidrokarbon aromatik, asbes, dan
asap pengelasan dapat meningkatkan resiko kanker faring. Kekurangan gizi dan agen infeksi
(terutama papillomavirus dan jamur) juga mungkin memainkan peran penting.

3,4
2.4 Patofisiologi
Unsur-unsur penyebab kanker (onkogen) dapat digolongkan ke dalam tiga kelompok
besar, yaitu energi radiasi, senyawa kimia dan virus.
10
1. Energi radiasi
Sinar ultraviolet, sinar-x dan sinar gamma merupakan unsur mutagenik dan
karsinogenik. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan terbentuknya dimmer
pirimidin. Kerusakan pada DNA diperkirakan menjadi mekanisme dasar
timbulnya karsinogenisitas akibat energi radiasi. Selain itu, sinar radiasi
menyebabkan terbentuknya radikal bebas di dalam jaringan. Radikal bebas yang
terbentuk dapat berinteraksi dengan DNA dan makromolekul lainnya sehingga
terjadi kerusakan molekular.
2. Senyawa kimia
Sejumlah besar senyawa kimia bersifat karsinogenik. Kontak dengan senyawa
kimia dapat terjadi akibat pekerjaan seseorang, makanan, atau gaya hidup.
Adanya interaksi senyawa kimia karsinogen dengan DNA dapat mengakibatkan
kerusakan pada DNA. Kerusakan ini ada yang masih dapat diperbaiki dan ada
yang tidak. Kerusakan pada DNA yang tidak dapat diperbaiki dianggap sebagai
penyebab timbulnya proses karsinogenesis.
3. Virus
Virus onkogenik mengandung DNA atau RNA sebagai genomnya. Adanya
infeksi virus pada suatu sel dapat mengakibatkan transformasi maligna, hanya
saja bagaiamana protein virus dapat menyebabkan transformasi masih belum
diketahui secara pasti.
Berdasarkan beberapa penelitian, DNA merupakan makromolekul yang penting
dalam proses karsinogenesis, hal ini didasari dari:
10
a. Sel kanker memproduksi sel kanker, dimana adanya perubahan esensial
yang menyebabkan timbulnya sel kanker diteruskan dari sel induk kepada sel turunan,
berhubungan dengan peranan DNA.
b. Adanya karsinogen akan merusak DNA, sehingga menyebabkan mutasi pada
DNA.
c. Banyak sel tumor yang memperlihatkan kromosom yang abnormal.
d. DNA sel kanker dapat menyebabkan transformasi sel normal menjadi sel
kanker.
Rokok telah terbukti sebagai karsinogen pada percobaan terhadap binatang karena
mengandung banyak radikal bebas dan epoxides yang berbahaya. Pengaruh yang
ditimbulkan oleh rokok berupa perubahan mukosa saluran aerodigestivus. Hal ini
berhubungan dengan kerusakan gen p53, dimana jika terjadi mutasi, hilang atau rusaknya
gen p53 maka resiko untuk terjadinya kanker akibat rokok akan meningkat. Peningkatan
angka kejadian keganasan berhubungan erat dengan penggunaan alkohol dan rokok.
Resiko untuk terjadinya kanker kepala dan leher pada orang perokok dan peminum
alkohol 17 kali lebih besar daripada yang tidak perokok atau peminum alkohol..
9

Menurut Hanh dkk, terdapat 6 faktor yang menyebabkan perkembangan untuk sel :
1. Berproliferasi autonom
2. Menghambat sinyal growth inhibition
3. Kemampuan menghindari apoptosis
4. Immortal
5. Angiogenesis
6. Menginvasi jaringan lain dan metastasis
Patogenesis tumor ganas merupakan proses biasanya memakan waktu yang cukup lama.
Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan sel yang
abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik. Bersamaan dengan atau setelah inisiasi,
terjadi promosi yang dipicu oleh promoter sehingga terbentuk sel yang polimorfis dan
anaplastik. Selanjutnya terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke
membrane basalis. Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor dan dapat
digambarkan sebagai berikut:
Faktor utama yang menyebabkan inisiasi keganasan adalah akibat ketidakmampuan
DNA untuk memperbaiki sistem yang mendeteksi adanya transformasi sel akibat paparan
onkogen. Kerusakan pada DNA meliputi hilangnya atau bertambahnya kromosom,
penyusunan ulang kromosom, dan penghapusan kode kromosom. Penghapusan atau
penggandaan bagian-bagian kromosom memungkinkan untuk ditempati oleh onkogen
atau gen supresor tumor. Sedangkan penyusunan ulang kromosom dapat berubah menjadi
aktivasi karsinogenik.
9
Perubahan genetik pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher belum diketahui
secara pasti. Califano dkk mengemukakan hilangnya kromosom 9p21 atau 3p
menyebabkan perubahan dini pada mukosa kepala dan leher sehingga mengakibatkan
munculnya karsinoma sel skuamosa. Namun, teori lain menyatakan bahwa hilangnya
kromosom 17p pada gen supresor tumor juga turut berperan tethadap keganasan kepala
dan leher. Selain itu, hilangnya kromosom 3p21 men yebabkan perubahan hyperplasia dan
displasia, sedangkan hilangnya kromosom 6p, 8p, 11q, 14q, dan 4q26-28 menyebabkan
terjadinya invasi ke jaringan sekitar.
8,9
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala-gejala kanker lidah antara lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti sariawan
yang tidak sembuh dengan pengobatan adekuat, mudah berdarah Bagian tengah ulkus relatif
lembut dan mudah berdarah. Perdarahan terjadi ketika tekanan diberikan pada tempat kanker,
saat mengunyah, minum atau menelan.
Fokus kanker adalah sangat lembut dan tidak tahan tekanan dalam bentuk apapun,
sehingga mengakibatkan pendarahan. Perdarahan merupakan indikasi penting dan gejala
kanker lidah.,. Sakit tenggorokan terus-menerus adalah gejala kanker lidah yang utama dan
5
sering terjadinya mati rasa di lidah dan mulut. Selain itu, perubahan suara, lidah kaku dengan
gerakan berkurang, dan bau mulut adalah gejala kanker lidah lain yang terkait serta benjolan
di bagian belakang tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening leher, yang tak dapat
dijelaskan dan penurunan berat badan yang berlebihan.. Pasien juga mengeluh kesulitan
dalam membuka mulut dan kehadiran massa di leher.

Pada stadium dini, kanker lidah tidak menimbulkan nyeri dan biasanya ditemukan
pada pemeriksaan rutin pada gigi dan mulut. Kanker biasanya timbul di bagian pinggir lidah,
hampir tidak pernah ditemukan kanker pada pangkal lidah kecuali pada seseorang yang
pernah menderita sinus yang tidak pernah mendapatkan pengobatan selama beberapa tahun.
Karsinoma sel skuamosa pada sel lidah seringkali tampak seperti luka terbuka (borok) dan
cenderung tumbuh ke dalam jaringan di bawahnya. Bintik kecoklatan mendatar seperti bercak
sering ditemukan pada perokok yaitu di sisi biasanya rokok atau pipa diletakkan pada bibir.
5
2.6 Diagnosis
6
2.6.1 Biopsi langsung
merupakan metode baku untuk memperoleh jaringan dari lesi dirongga mulut dan
orofaring.
2.6.2 Sitologi
Pemeriksaan sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer
dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superficial. Bila hasilnya :
Klas I- III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.Bila 2x ulangan sitologi tetap klas IIII maka perlu dibiopsi
Klas IV-V : lakukan biopsi
2.6.3 Panendoskopi
Dilakukan untuk menentukan perluasan lesi yang besar dan terletak disebelah
posterior dan untuk menyingkirkan adanya tumor primer simultan.
2.6.4 Biru toluidine
Sebuah zat pewarna yang dibubuhkan in situ sebagai salah satu cara diagnostik
tambahan dalam mendeteksi karsinoma sel skuamosa yang akan memberi warna biru pada sel
kanker. Jaringan normal tidak mengisap warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma
tidak konstan mengisap warna.Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut
sebagai berikut:
1. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik
2. Kumur dengan air : 20 detik, 2 x
3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc
4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit
5. Kumur dengan air.
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.Adapun larutan toluidine biru terdiri dari :
1.Toluidine chlorida : 1 gr
2. Asam asetat : 10 cc
3. Alkohol absolut : 4,2 cc
4.Aquadest: 100 cc
2.6.5 PET (Positron Emission Tomography)
Pemeriksan imaging dengan PET Pemeriksaan Positron Emission
Tomography menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas
cukup tinggi untuk karsinoma.Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk
staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%, sedangkan untuk dteksi
kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.
2.7 Penatalaksanaan

Penanganan kanker lidah ini sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang

melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:
1
- oncologic surgeon
- plastic & reconstructive surgeon
- radiation oncologist
- medical oncologist
- dentists
- rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker lidah ini ialah
eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek kosmetik
/penampilan penderita. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam
terapi ialah :
1
a) Umur penderita
b) Keadaan umum penderita
c) Fasilitas yang tersedia
d) Kemampuan dokternya
e) Pilihan penderita.
Penatalaksanaan pasien tumor ganas lidha dilakukan dengan operasi, radiasi,
kemoterapi, atau kombinasi dua atau ketiganya, tergantung dari jenis tumor dan durasinya.
Keputusan tentang tindakan terbaik yang dapat dilakukan harus dibuat oleh seseorang yang
mempunyai keahlian khusus tentang keganasan leher dan kepala.
1,2,3
Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat
memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2
memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.
1
Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang
paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan
operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4). Radioterapi dapat
diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan
lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.
1
Peran kemoterapi pada penanganan kanker lidah masih belum banyak, dalam tahap
penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.
1
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti berikut:
T1,2 : eksisi luas atau radioterapi
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Untuk tumor lidah T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau
radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus
dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi
leher tersebut harus dilakukan secara en-block. Pemberian radioterapi regional pasca bedah
tergantung hasil dari pemeriksaan patologis metastase pada kelenjar getah bening tersebut

(jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah
bening/ ektra kelenjar getah bening).
1
A. Terapi Kuratif
Terapi kuratif diberikan pada tumor lidah stadium I, II, dan III.
1
1. Terapi utama
Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masingmasing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan untuk stadium
III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah.
1
Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:
a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak
menjadi kuratif.
b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik.
c) Kosmetis cukup dapat diterima.
a. Operasi
Indikasi operasi:
1
1) Kasus operable
2) Umur relatif muda
3) Keadaan umum baik
4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat
b. Radioterapi
Indikasi radioterapi :
1
1) Kasus inoperable
2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)
3) Kanker pangkal lidah
4) Umur relatif tua
5) Menolak operasi
6) Ada ko-morbiditas yang berat
2. Terapi tambahan
a. Radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.
1
(1) Radioterapi pasca-bedah
Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal,
radikalitasnya diragukan, atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker.
(2) Radioterapi pra-bedah
Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang
inoperabel.
b. Operasi
Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi
menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi.
1

c. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker,
kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi.
1
3. Terapi Komplikasi
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi
komplikasi karena terapi. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:
1
Nyeri: analgetika
Infeksi: antibiotika
Anemia: hematinik
4. Terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.
1
5. Terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya.
B. Terapi Paliatif
Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya
terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.
1
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker lidah yang:
1
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek
3. Terapi kuratif gagal
4. Usia sangat lanjut
Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:
1
1. Loko regional :
Ulkus di mulut/leher
Nyeri
Sukar makan, minum, menelan
Mulut berbau
Anoreksia
Fistula oro-kutan
2. Sistemik:
Nyeri
Sesak nafas
Sukar bicara
Batuk-batuk
Badan mengurus
Badan lemah
2.8 Komplikasi
Tumor ganas pada lidah yang tidak ditangani segera akan melakukan penyebaran ke

jaringan di dalam rongga mulut dan leher yang lebih dalam. Akhirnya, menyebar ke kelenjar
getah bening di sekitarnya. Pada tingkat lanjutan ini, penderita akan mengalami komplikasi
akibat dari penyebaran itu.
Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul termasuk :
7
1. Sulit menelan
2. Nyeri tenggorok
3. Perdarahan
4. Sumbatan jalan nafas
5. Gangguan fonasi suara
6. Glossitis
7. Mulut kering
8. Penurunan berat badan akibat kurangnya nafsu makan
9. Kekambuhan
2.9 Prognosis
Seperti pada kasus-kasus tumor lainnya, deteksi dini dan pengobatan yang tepat serta
adekuat menunjukkan prognosis yang baik. Namun ada beberapa faktor yang bisa
mempengaruhi prognosis yaitu :
8
1. Ukuran massa tumor
Ukuran yang kecil dari massa bisa dieksisi dan ditangani dengan mudah justru
menurunkan angka kematian berbanding massa yang lebih besar.
2. Metastasis
Tumor ganas lidah menyebar ke organ-organ sekitar seperti mulut, tenggorokan,
leher, mandibula, dan kelenjar getah bening dengan cepat jika tidak sekitar segera
ditangani. Akibatnya, gejala-gejala lain akan timbul dari komplikasi tersebut.
Penderita dengan keadaan ini menunjukkan prognosis yang buruk.
3. Gaya hidup
Mengkonsumsi alkohol dan merokok merupakan faktor predisposisi untuk
terjadinya tumor ganas pada lidah. Kebiasaan mengambil bahan-bahan ini dalam
kehidupan sehari-hari memperburuk prognosis penyakit.
BAB 3
KESIMPULAN
Tumor ganas lidah adalah keganasan yang terdapat pada lidah. Bentuk yang paling
banyak ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa lidah. Karsinoma sel skuamosa lidah
merupakan salah satu bentuk karsinoma rongga mulut yang mempunyai presentase paling
banyak dari seluruh keganasan rongga mulut.
Hal ini jarang terjadi sebelum usia 40 dan insiden tertinggi penyakit ini dalam dekadedekade 6 dan 7 dengan perbandingan pria dan wanita 3 : 1. Faktor risiko untuk
pengembangan dasar karsinoma lidah termasuk alkohol kronis dan penggunaan tembakau,
usia lebih tua, lokasi geografis, dan sejarah keluarga atas kanker saluran aerodigestive.
Gejala-gejala kanker lidah antara lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti sariawan yang
tidak sembuh dengan pengobatan adekuat, mudah berdarah Bagian tengah ulkus relatif
lembut dan mudah berdarah. Perdarahan terjadi ketika tekanan diberikan pada tempat kanker,

saat mengunyah, minum atau menelan.

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil biopsi histopatologi jaringan lidah.
Penanganan kanker lidah ini sebaiknya dilakukan secara multidisipliner. Beberapa hal yang
harus diperhatikan dalam penanganan kanker lidah ini ialah eradikasi dari tumor,
pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.
Tumor ganas pada lidah yang tidak ditangani segera akan melakukan penyebaran ke
jaringan di dalam rongga mulut dan leher yang lebih dalam. Akhirnya, menyebar ke kelenjar
getah bening di sekitarnya. Pada tingkat lanjutan ini, penderita akan mengalami komplikasi
akibat dari penyebaran itu. Seperti pada kasus-kasus tumor lainnya, deteksi dini dan
pengobatan yang tepat serta adekuat menunjukkan prognosis yang baik.
DAFTAR PUSTAKA
1 American Cancer Oral. Tounge Cancer. 2007. Avalaible from: http:// american cancer
oral .blogspot.com/2011/05/tumor-ganas-rongga-mulut.html (diakses tanggal 18 Meir
2011)
2 Yohannes, S. Tongue Carcinoma. Available from: www.emedicine.com Last update 10
Sep 2010. [Diakses tanggal 18 Mei 2011].
3 ADAM, George L. 1997. Boies : buku ajar penyakit THT. Jakarta : EGC
4 Heinz Hans, Naumann. 1993. Differential Diagnosis in Otolaryngology.New Delhi :
JAYPEE BROTHERS
5 Anonim. Tongue Carcinoma Available from: www.onlinecancerguide.com Last update
2008. [Diakses tanggal 16 Desember 2010].
6 Davies L, Welch HG. Epidemiology of head and neck cancer in the United States.
Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Sep;135(3):451-7.
7 Sjamsuhidajat, R., 2004. Neoplasma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC
pp 131-2.
8 Murray, K Robert. Kanker, Gen Kanker dan Faktor Pertumbuhan dalam Biokimia
Harper. Edisi 24. Jakarta. EGC. 1999. 779-98
9 Nguyen T. C hau, Padh ya A. Tapan. Cell Biology of Head and Neck Squamous Cell
Carcinoma. Available from: www.emedicine.com Last update 13 Oct 2008. [Diakses
tanggal 16 Desember 2010].
10 Scher L. Richard, Richtsmeier J. William. Tumor Biology and Immunology of Head
and Neck Cancer. Edition. United States of America. 1998. 1401-11.