Anda di halaman 1dari 61

I.

Skenario D blok 25 Tahun 2014


1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya oleh tetangganya dengan
menggunakan sepotong kayu. Bujang pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar
kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar
Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh
luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.
Dari hasil pemeriksaan diagnosis didapatkan:
RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6 V5,
pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif
Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding (-)
Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul
dengan dasar fraktur tulang
Regio Nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung
Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan
diri.
Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg
Pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang
dalam bentuk kata-kata. Pupil anisokor dekstra, reflex cahay pupil kanan negative,
reflex cahaya kiri reaktif/normal
Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3
orang perawat.

II.

Klarifikasi Istilah
1. Pingsan

: Hilangnya kesadaran sementara waktu yang oleh

2. Visum et repertum

iskemia serebral umum.


: Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam
ilmu kedokteran forensic atas permintaan penyidik
yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medic
terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun
bagian atau diduga bagian tubuh manusia,
berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah,
untuk kepentingan pro yustisia.

3. Memar

: Sebuah perubahan warna kulit karena adanya

4. Hematom

ekstravasasi darah ke jaringan yang mendasarinya.


: Pengumpulan darah setempat, umumnya mengumpal,
dalam organ, rongga, atau jaringan, akibat pecahnya

5. Pupil isokor

pembuluh darah.
: Keadaan dimana kedua pupil sama besar dan

6. Pupil anisokor

bentuknya.
: Keadaan dimana kedua pupil tidak sama besar dan

7. Fraktur
8. Refleks cahaya pupil

bentuknya juga tidak sama.


: Pemecahan suatu bagian khususnya tulang.
: Kontraksi pupil pada pemajanan retina terhadap

9. Ngorok

cahaya .
: Respirasi bernada tinggi berisik seperti hembusan
angina sebuah tanda obstruksi gangguan pernafasan
terutama pada trakea dan laring.

III.

Identifikasi masalah
1. Satu jam sebelum masuk RS Bujang dianiaya menggunakan sepotong kayu, lalu
pingsan kurang lebih 5 menit dan kemudian sadar kembali, dengan keluhan luka
dan memar dikepala disebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.
2. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum.
3. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:
RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6 V5,
pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif
Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding (-)
Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul
dengan dasar fraktur tulang
Regio Nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung
4. Tak lama setelah selesai pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
5. Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg.
Pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri, melokalisir nyeri, dan
mengerangdalam bentuk kata-kata.
Pupil anisokor dekstra, reflex cahay pupil kanan negative, reflex cahaya kiri
reaktif/normal
6. Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3
orang perawat.

IV.

Analisis Masalah
1. Satu jam sebelum masuk RS Bujang dianiaya menggunakan sepotong kayu,
lalu pingsan kurang lebih 5 menit dan kemudian sadar kembali, dengan
keluhan luka dan memar dikepala disebelah kanan disertai nyeri kepala
hebat dan muntah.
a. Anatomi dan vaskularisasi kranial
(Sintesis)
b. Klasifikasi trauma
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara
deskripsi dapat dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya
cedera kepala. (IKABI, 2004).
Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua
yaitu
1. Cedera kepala tumpul
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas,
jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan
decelerasi yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga kranial dan
melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.
2. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. (IKABI, 2004)
Berdasarkan morfologi cedera kepala.
Cedera kepala menurut (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak
yang meliputi
1. Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit
kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin,
connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum
terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap
tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada lapisan ini.
Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar,
maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup
banyak.
2. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi
a. Fraktur linier

Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata
pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala.
Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang
kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan
tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.
b. Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg
tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala.
Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura
belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering
terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya
hematum epidural.
c. Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih
dari satu fragmen dalam satu area fraktur.
d. Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar
yang langsung mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur
impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi
pada duremater dan jaringan otak, fraktur impresi dianggap bermakna
terjadi, jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula
interna segmen tulang yang sehat.
e. Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar
tulang tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada
durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii
berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur
fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada perbedaan
struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah
basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah
basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria.
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan
durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal
yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis).
4

Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes


sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign
(fraktur basis kranii fossa media). Kondisi ini juga dapat menyebabkan
lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf
penciuman (N. olfactorius). Saraf wajah (N. facialis) dan saraf
pendengaran (N. vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis
kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang
mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan
yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung
dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada
tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-tanda
bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang
dan kepala miring ke posisi yang sehat.
3. Cedera kepala di area intrakranial.
Menurut (Tobing, 2011) yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan
cedera otak difus.
a. Cedera otak fokal yang meliputi
Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH)
Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut.
Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH)
b. Cedera otak difus
Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI
Kontsuio cerebri
Edema cerebri
Iskemia cerebri
Pada kasus ini, cedera kepala berdasarkan mekanismenya termasuk cedera
kepala tumpul, dan berdasarkan morfologinya merupakan fraktur basis kranii
fossa anterior (ada tanda racoons eye dan rhinorrhea)
c. Mekanisme trauma pada kasus
1. Berdasarkan skenario, trauma yang dialami oleh Bujang adalah trauma
mekanik tumpul (Cedera kepala tertutup ). Pada tulang kepala, termasuk di
antaranya selaput otak terjadi fraktur sehingga menyebabkan luka pada
5

daerah periferi arteri meningia media, yang menyebabkan perdarahan arteri.


Haematoma dengan cepat membesar dan gambaran klinik juga cepat
progresifitasnya,

sehingga

haematomaepiduralis.

tidak

Penentuan

kurang
diagnosis

dari
akan

jam

terbentuk

didapati

lucidum

intervalum. Jadi, pada epiduralis haematoma, sebenarnya jaringan otak tidak


rusak, hanya tertekan (depresi).
2. Luka pada region temporal dekstra yang dialami oleh bujang, diakibatkan
oleh pukulan dari kayu (benda keras), yang menyebabkan penakanan yang
keras dan tiba-tiba pada kulit sehingga menyebabkan luka
3. Memar pada regio temporal kepala Bujang terjadi juga karena penekanan
yang keras dan tiba tiba pada region temporal dekstra yang menyebabkan
luka dan tulang temporal menjadi fraktur sehingga terjadi luka robek pada
pembuluh darah (kemungkinan arteri menigea media) di bagian temporal
sehingga terjadi ekstravasasi dari darah keluar sehingga terjadi hematoma.
Memar pada region orbita bujang bisa menjadi tanda terjadinya fraktur pada
basis cranii.
4. Nyeri kepala yang dialami oleh bujang terdiri atas dua :
a. Nyeri akut : terjadi akibat trauma yg dialami mengakibatkan kerusakan
jaringan yang menyebabkan terjadinya proses elektrofisiologik nosisepsi
yg terdiri dari transduksi,transmisi, modulasi, dan persepsi yang diterima
di thalamus.
b. setelah pingsan terjadi karena kompresi oleh karena pukulan yang sangat
keras (trauma) mengakibatkan reaksi tubuh untuk melakukan fase
penyembuhan luka (fase awal (hemostasis dan inflamasi), fase
intermediate, dan fase akhir). Pada fase awal terdapat inflamasi dimana
salah satu salah satu syarat inflamasi yaitu adanya nyeri (dolor).
5. Muntah terjadi karena adanya fase penyembuhan pada fase awal dimana
terjadinya inflamasi. Inflamasi mengeluarkan faktor seperti serotonin dan
histamine yang memiliki reseptor serotonin 5 -HT dan reseptor histamine H 1
yang terdapat pada area post trema, yang merupakan trigerzone terjadinya
muntah.
d. Makna klinis Bujang pingsan kurang lebih 5 menit dan sadar kembali

Gejala tersebut menunjukkan adanya lucid interval yaitu tenggang waktu


antara kejadian trauma kapitis dan mulai timbulnya penurunan kesadaran.
Lucid interval merupakan gejala khas pada epidural hematoma (EDH).
Mekanisme pingsan 5 menit lalu sadar :
Benturan kepala goncangan/akselerasi pada batang otak pons turun,
Arteri Basilaris meregang blokade reversibel dan gangguan perfusi ke
Ascending Reticulo Activation System (ARAS) penurunan kesadaran
pingsan selama 5 menit ketika blokade menghilang stabil (ARAS
kembali berfungsi) sadar kembali.
Mekanisme pingsan kembali :
Trauma kepala fraktur pecahnya arteri meningea media di antara
duramater dan tengkorak pembentukan hematoma di epidural TIK
kompresi lobus temporalis ke arah bawah dan dalam herniasi uncus melalui
incisura tentorii menekan batang otak (ARAS) penurunan kesadaran
(pingsan) kembali.
e. Makna klinis nyeri kepala hebat dan muntah
Cedera kepala dapat menimbulkan kerusakan sawar darah otak (blood brain
barrier) sehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah ke dalam jaringan
otak. Bila tekanan arterial meningkat akan mempercepat terjadinya edema dan
sebaliknya bila turun akan memperlambat. Edema jaringan menyebabkan
penekanan pada pembuluh-pembuluh darah mengakibatkan aliran darah
berkurang. Akibatnya terjadi iskemia dan hipoksia. Jika kebutuhan oksigen
otak tidak terpenuhi, maka metabolisme akan beralih dari aerob ke
metabolisme anerob. Pada keadaan ini dihasilkan asam laktat yang
menstimulasi terjadinya nyeri kepala.
Selain itu cedera kepala juga mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial, yaitu tekanan yang terjadi pada ruang serebral akibat
bertambahnya volume otak melebihi ambang toleransi dalam ruang kranium
yang disebabkan karena edema serebri dan perdarahan serebral. Salah satu
gejala dari peningkatan tekanan intrakranial adalah adanya nyeri kepala.

Cedera kepala edema serebri Peningkatan TIK gangguan perfusi


jaringan serebral hipoksia serebral metabolisme anaerob peningkatan
asam laktat otak nyeri kepala
Muntah:
Cedera kepala dapat menimbulkan kerusakan sawar darah otak (blood brain
barrier), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga cairan akan keluar
dari pembuluh darah ke dalam jaringan otak dan terjadi edema. Bila tekanan
arterial meningkat akan mempercepat terjadinya edema. Edema menyebabkan
peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK.
Peningkatan tekanan intracranial yang cukup tinggi dapat menyebabkan
herniasi batang otak.
Penekanan pada batang otak akibat TIK yang tinggi (herniasi batang otak)
akan merangsang pusat muntah yang terletak di daerah postrema medulla
oblongata di dasar ventrikel keempat, dan secara anatomis berada di dekat
pusat salivasi dan pernapasan, menerima rangsang yang berasal dari korteks
serebral, organ vestibuler, chemoreseptor trigger zone (CTZ), serabut aferen (n.
X dan simpatis) dan system gastrointestinal. Impuls ini kemudian akan
dihantarkan melalui serabut motorik yang melalui saraf kranialis V, VII, IX, X,
dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke
diafragma dan otot abdomen. Akibatnya akan terjadi pernapasan yang dalam,
penutupan glotis, pengangkatan palatum molle untuk menutupi nares posterior,
kemudian kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan
rangsangan kontraksi semua otot abdomen akan memeras perut diantara
difragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai
ke batas yang tinggi. Hal kemudian diikuti dengan relaksasi otot sfingter
esophagus sehingga terjadi pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus.
Hal ini menyebabkan pada
Cedera kepala edema serebri Peningkatan TIK merangsang pusat
muntah di medulla oblongata impuls dihantarkan melalui saraf motorik
muntah
2. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum.
8

a. Prosedur pembuatan visum et repertum (termasuk syarat dan cara pembuatan,


beserta contohnya)
Visum et Repertum
Visum et repertum adalah salah satu alat bukti yang sah sebagaimana
tertulis dalam pasal 184 KUHP. Visum et repertum turut berperan dalam proses
pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa manusia, dimana
VeR menguraikan segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan medik yang
tertuang di dalam bagian pemberitaan, yang karenanya dapat dianggap sebagai
pengganti barang bukti. Visum et repertum juga memuat keterangan atau
pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut yang tertuang di
dalam bagian kesimpulan. Dengan demikian visum et repertum secara utuh
telah menjembatani ilmu kedokteran dengan ilmu hukum sehingga dengan
membaca visum et repertum, dapat diketahui dengan jelas apa yang telah
terjadi pada seseorang, dan para praktisi hukum dapat menerapkan normanorma hukum pada perkara pidana yang menyangkut tubuh dan jiwa manusia.
Apabila visum et repertum belum dapat menjernihkan duduk persoalan di
sidang pengadilan, maka hakim dapat meminta keterangan ahli atau
diajukannya bahan baru, seperti yang tercantum dalam KUHAP, yang
memungkinkan dilakukannya pemeriksaan atau penelitian ulang atas barang
bukti, apabila timbul keberatan yang beralasan dari terdakwa atau penasehat
hukumnya terhadap suatu hasil pemeriksaan. Hal ini sesuai dengan pasal 180
KUHAP.
Bagi penyidik (Polisi/Polisi Militer) visum et repertum berguna untuk
mengungkapkan perkara. Bagi Penuntut Umum (Jaksa) keterangan itu berguna
untuk menentukan pasal yang akan didakwakan, sedangkan bagi Hakim
sebagai alat bukti formal untuk menjatuhkan pidana atau membebaskan
seseorang dari tuntutan hukum. Untuk itu perlu dibuat suatu Standar Prosedur
Operasional Prosedur (SPO) pada suatu Rumah Sakit tentang tata laksana
pengadaan visum et repertum.
Berikut adalah syarat-syarat visum:
1. data dari penyidik (pangkat paling rendah Ajun inspektur polisi dua)
9

2. Tertulis
3. Pemeriksaan Luar atau Pemeriksaan Dalam (khusus jenazah)
4. Label atau segel (khusus jenazah)
Bentuk Visum et Repertum berdasarkan objek :
1. Visum et Repertum Korban Hidup

Visum et Repertum
Visum et Repertum diberikan kepada korban setelah diperiksa
didapatkan lukanya tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan pekerjaan atau aktivitasnya.

Visum et Repertum Sementara


Misalnya visum yang dibuat bagi si korban yang sementara masih
dirawat di rumah sakit akibat luka-lukanya akibat penganiayaan.

Visum et Repertum Lanjutan


Misalnya visum bagi si korban yang lukanya tersebut (Visum et
Repertum Sementara) kemudian lalu meninggalkan rumah sakit ataupun
akibat luka-lukanya tersebut si korban kemudian di pindahkan ke rumah
sakit atau dokter lain ataupun meninggal dunia.

2. Visum et Repertum pada mayat


Visum pada mayat dibuat berdasarkan otopsi lengkap atau dengan kata
lain berdasarkan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam pada mayat.
3.
4.
5.
6.
7.

Visum et Repertum Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP)


Visum et Repertum Penggalian Mayat
Visum et Repertum Mengenai Umur
Visum et Repertum Psikiatrik
Visum et Repertum Mengenai Barang Bukti
Misalnya berupa jaringan tubuh manusia, bercak darah, sperma dan
sebagainya.

Struktur dan Isi:


a.
b.
c.
d.

Diketik di atas kertas berkepala surat instansi pemeriksa


Bernomor dan bertanggal
Mencantumkan kata Pro Justitia di bagian atas kiri (kiri atau tengah)
Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
10

e. Tidak menggunakan singkatan, terutama pada waktu mendeskripsikan


f.
g.
h.
i.
j.

temuan pemeriksaan
Tidak menggunakan istilah asing
Ditandatangani dan diberi nama jelas
Berstempel instansi pemeriksa tersebut
Diperlakukan sebagai surat yang harus dirahasiakan
Hanya diberikan kepada penyidik peminta visum et repertum. Apabila ada
lebih dari satu instansi peminta, misalnya penyidik POLRI dan penyidik
POM, dan keduanya berwenang untuk itu, maka kedua instansi tersebut

dapat diberivisum et repertum masing-masing asli


k. Salinannya diarsipkan dengan mengikuti ketentuan arsip pada umumnya,
dan disimpan sebaiknya hingga 20 tahun
Pada umumnya visum et repertum dibuat mengikuti struktur sebagai berikut :8
1. Pro Justitia
Kata ini harus dicantumkan di kiri atas, dengan demikian visum et
repertum tidak perlu bermeterai.
CONTOH :
Palembang, 12 Juni 2013
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. /TUM/VER/VIII/2013
2. Pendahuluan
Pendahuluan memuat : identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan
pukul diterimanya permohonan visum et repertum, dentitas dokter yang
melakukan pemeriksaan, identitas objek yang diperiksa : nama, jenis
kelamin, umur, bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan pemeriksaan,
dimana dilakukan pemeriksaan, alasan dimintakannya visum et repertum,
rumah sakit tempat korban dirawat sebelumnya, pukul korban meninggal
dunia, keterangan mengenai orang yang mengantar korban ke rumah sakit
11

CONTOH :
Yang bertandatangan di bawah ini, Dedi Afandi, dokter spesialis forensik
pada RSUD Arifin
Achmad, atas permintaan dari kepolisian sektor.........dengan suratnya
nomor.......................... tertanggal....................maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal..........pukul...........bertempat di RSUD Arifin Achmad,
telah

melakukan

pemeriksaan

korban

dengan

nomor

registrasi..................yang menurut surat tersebut adalah :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Warga negara :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
3. Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan)
Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati
terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa.
Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak
ada yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu mulai dari letak
anatomisnya, koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis
tengah badan, ordinat adalah jarak antara luka dengan titik anatomis
permanen yang terdekat), jenis luka atau cedera, karakteristiknya serta
ukurannya. Rincian ini terutam penting pada pemeriksaan korban mati yang
pada saat persidangan tidak dapat dihadirkan kembali.
Pada pemeriksaan korban hidup, bagian ini terdiri dari :
a. Hasil pemeriksaan yang memuat seluruh hasil pemeriksaan, baik
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya. Uraian hasil pemeriksaan korban hidup berbeda
12

dengan pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum dan
perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya
(status lokalis).
b. Tindakan dan perawatan berikut indikasinya, atau pada keadaan
sebaliknya, alasan tidak dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan. Uraian meliputi juga semua temuan pada saat dilakukannya
tindakan dan perawatan tersebut. Hal ini perlu diuraikan untuk
menghindari kesalahpahaman tentang-tepat tidaknya penanganan dokter
dan tepat-tidaknya kesimpulan yang diambil.
c. Keadaan akhir korban, terutama tentang gejala sisa dan cacat badan
merupakan hal penting guna pembuatan kesimpulan sehingga harus
diuraikan dengan jelas. Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu
anamnesis, tanda vital, lokasi luka pada tubuh, karakteristik luka, ukuran
luka, dan tindakan pengobatan atau perawatan yang diberikan.
CONTOH :
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit
sedang. Korban mengeluh sakit kepala dan sempat pingsan setelah
kejadian pemukulan pada kepala
2. Pada korban ditemukan -------------------------------------------------------a. Pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dan garis pertengahan
belakang, empat senti meter diatas batas dasar tulang, dinding luka
kotor, sudut luka tumpul, berukuran tiga senti meter kali satu senti
meter, disekitarnya dikelilingi benjolan berukuran empat sentimeter
kali empat senti meter ----------------------b. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka
terbuka tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit,dinding kotor,
sudut tumpul, berukuran dua senti meter kali setengah sentimeter
dasar otot.---------c. Lengan atas kiri terdapat gangguan fungsi, teraba patah pada
pertengahan serta nyeri pada penekanan. -------------------------------d. Korban dirujuk ke dokter syaraf dan pada pemeriksaan didapatkan
adanya cedera kepala ringan. ---------------------------------------------13

3. Pemeriksaan foto Rontgen kepala posisi depan dan samping tidak


menunjukkan adanya patah tulang. Pemeriksaan foto rontgen lengan
atas kiri menunjukkan adanya patah tulang lengan atas pada
pertengahan. ------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan penjahitan dan perawatan luka, dan
pengobatan. -----5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi.------------6. Kesimpulan
Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah dari fakta yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat visum
et repertum, dikaitkan dengan maksud dan tujuan dimintakannya
visum et repertum tersebut. Pada bagian ini harus memuat minimal 2
unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka.
CONTOH :
KESIMPULAN

---------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan
korban laki-laki berusia tiga puluh empat tahun ini ditemukan cedera
kepala ringan, luka terbuka pada belakang kepala kiri dan dagu serta
patah tulang tertutup pada lengan atas kiri akibat kekerasan tumpul.
Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit /halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.
4. Penutup
a. Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat
dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat
dengan mengucapkan sumpah atau janji lebih dahulu sebelum melakukan
pemeriksaan
b. Dibubuhi tanda tangan dokter pembuat visum et repertum
CONTOH :
Demikianlah visum et repetum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

14

Dokter Pemeriksa
1

Visum et repertum dibuat dan ditandatangani oleh dokter yang menangani


pasien tersebut Sesuai dengan jenis permintaan visum dari Pihak Kepolisian

Visum Et Repertum dapat dibuat apabila pasien benar-benar pasien di


RSUD dan bukan pasien death of arrival (yang meninggal di perjalanan)
sebelum sampai ke RSUD.

Yang berhak mengajukan visum adalah pihak Kepolisian (Resort, sektor dan
Militer) dengan pangkat minimal Kapten dan AKP (ajudan komisaris polisi).

Pengambilan Visum et Repertum yang sudah Jadi harus diambil Langsung


oleh pihak Kepolisian, selain dari pihak Kepolisian tidak diperkenankan
untuk mengambilnya.

b. Tujuan dan fungsi pembuatan visum et repertum


Maksud pembuatan VeR adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus
delicti) yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah
pada saat persidangan berlangsung. Jadi VeR merupakan barang bukti yang sah
karena termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184.
Ada 5 barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu:
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Keterangan terdakwa
4. Surat-surat
5. Petunjuk
Ada 3 tujuan pembuatan VeR, yaitu:
1. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim
2. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat
3. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat
kesimpulan VeR yang lebih baru
3. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:
RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6
V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif
Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding
(-)
15

Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut
tumpul dengan dasar fraktur tulang
Regio Nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan vital sign?
N

Pemeriksaan fisik

Normal

Interpretasi

o
1

RR : 28 x/mnt

16-24

Takipneu, merupakan kompensasi dari

x/menit

perfusi otak untuk menjaga perfusi otak

120/80

adekuat.
Hipertensi, kompensasi iskemik otak.

TD 130/90 mmHg

mmHg

Dengan rumus :
CPP = MAP - ICP
Jika tekanan intracranial meningkat
maka MAP juga harus meningkat agar
perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan
MAP menyebabkan peningkatan tekanan
darah.
TIK

(ICP)

kompensasi

mempertahankan
3

Nadi 50 x/mnt

untuk

CPPpeningkatan

60-100

MAPhipertensi
Bradikardi, akibat

mmHg

medulla oblongata yang selanjutnya

penekanan

merangsang pusat inhibisi jantung.


b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan orbita?
Trauma yang dialami oleh penderita mengakibatkan terjadinya fraktur dari
basis cranii fossa anterior yang bisa dilihat dari adanya hematom pada regio
orbita (racoons eye) dan darah yg keluar dari hidung. Ketika terjadi trauma
pada basis cranii maka akan terjadi fraktur dan terjadi perdarahan pada tulangtulang basis cranii (pada kasus ini terjadi fraktur pada fossa anterior) sehingga
terjadi manifestasi darah di region orbita dan dari hidung.
c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan temporal?
Pada regio temporal terdapat luka dan fraktur tulang. Menurut penyebabnya
luka pada kasus ini termasuk Vulnus laceratum (Laserasi). Jenis luka ini
16

pada

disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi
luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.
Fossa anterior dibentuk oleh os frontal di bagian depan dan samping,
lantainya dibentuk oleh os frontale pars orbitale, pars cribriformis os
ethmoidal, dan bagian depan dari alae minor os sphenoid. Fossa ini
menampung traktus olfaktorius dan permukaan basal dari lobus frontalis, dan
hipofise. Fossa anterior dan media dipisahkan di lateral oleh tepi posterior alae
minor ossphenoidale, dan di medial oleh jugum sphenoidale. Pada fossa cranii
anterior terdapat sinus frontalis di bagian depan, alae minor os sphenoidale
yang dengan bersama-sama pars orbitalis osfrontal membentuk atap orbita
dengan struktur-struktur di midline, diantaranya terdapat crista galli, pars
cribriformis dan pars sphenoidal.
Pada kasus ini, kemungkinan fraktur terjadi pada alae minor os sphenoid,
karena merupakan tulang di regio temporal yang merupakan bagian dari fossa
anterior basis kranii.
Mekanisme: Pukulan benda tumpulfraktur basis kranii dan vulnus laseratum
d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan nasal?
Darah segar mengalir dari kedua hidung = rhinorhea/rhinoragia.
rhinorhea/rhinoragia menandakan adanya fraktur basic cranii anterior.
4. Tak lama setelah selesai pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
a. Makna klinis pasien tak sadarkan diri
Ruang intracranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan
serebrospinal. ). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama
ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsur lainnya dan
menaikan tekanan intracranial. Hipotesis Monro-Kellie memberikan suatu
contoh konsep pemahaman peningkatan TIK. Teori ini menyatakan bahwa
tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga
ruangannya meluas, dua ruang lainnya harus mengkompensasi dengan
mengurangi volumenya (apabila TIK masih konstan). Mekanisme kompensasi
intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini dapat menjadi parah
bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran CSF
17

kedalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa
meningkatkan TIK. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan
dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran
darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan
PCo2), Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian
adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau
horizontal (herniasi) bila TIK makin meningkat Perdarahan, pembengkakan
dan penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan
oleh pertumbuhan massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat
bertambah luas, maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan
jaringan otak. Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung
mendorong otak ke bawah. Otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang
yang menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut herniasi.
Sejenis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang otak melalui
lubang pada dasar otak.
Pada skenario ini terjadi herniasi unkus, yakni herniasi lobus temporalis
bagian mesial terutama unkus. Herniasi ini disebabkan oleh kompresi
rostrokaudal progresif ; secara bertahap tekanan makin kekaudal dan makin
berat, dan dikenal empat tahap dengan sindrom yang khas, diantaranya :
1. Bagian yang tertekan adalah diensefalon dan nukleus hipotalamus
2. Penekanan terhadap mesensefalon. Dalam keadaan ini N.III ipsilateral akan
terjepit diantara arteri serebri posterial dan arteri serebri superior sehingga
terjadilah oftalmoplegi ipsilateral.
3. Apabila penekanan terus berlangsung maka pons akan tertekan dan akhirnya
akan berlanjut menekan medula oblongata
Cedera kepala edema serebri Peningkatan TIK herniasi unkus
kompresi pada siklus ateria formatio retikularis di medulla oblongata
iskemia dan edema Asenden Raticular Activating System (ARAS)
Gangguan kesadaran (pasien tidak sadar)
5. Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg

18

Pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri, melokalisir nyeri, dan


mengerang dalam bentuk kata-kata. Pupil anisokor dekstra, reflex cahay
pupil kanan negative, reflex cahaya kiri reaktif/normal
a. Makna klinis pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah
140/90 mmHg
1. Pasien Ngorok
Herniasi unkus penekanan pada medual oblongata sistem ARAS
terganggu penurunan kesadaran (GCS 10) udara yang masuk melalui
mulut mengalami turbulensi pasien ngorok
2. Bradikardi dan GCS 10
Trauma tumpul temporal dextra a. meningea media robek perdarahan
epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume
intracranial compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang
spinal perdarahan masih berlangsung compliance pertama tidak
adekuat Tekanan intracranial terus pergeseran jaringan dari lobus
temporal ke pinggiran tentorium herniasi unkus menekan batang otak
(fosa posterior) bradikardi dan penurunan kesadaran (GCS 10)
3. Peningkatan tekanan darah (140/90 mmHg)
Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan
epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume
intracranial compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang
spinal perdarahan masih berlangsung compliance pertama tidak
adekuat volume intracranial Tekanan intracranial terus Cerebral
Perfusion Pressure CBF kompensasi peningkatan tekanan sistemik
peningkatan tekanan darah (140/90 mmHg)
b. Makna klinis Pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri, melokalisir
nyeri, dan mengerang dalam bentuk kata-kata. Pupil anisokor dekstra, reflex
cahaya pupil kanan negative

Membuka mata dengan respon nyeri : GCS (E) nilai 2.


Mengerang dalam bentuk kata-kata : GCS (V) nilai 3.
Melokalisir nyeri : GCS (M) nilai 5.

19

Interpretasi terjadi penurunan kesadaran yang diakibatkan oleh kompresi


dan peningkatan tekanan intra kranial yang menyebabkan menurunnya suplai
oksigen dan nutrisi ke otak.

Nilai GCS E2V3M5. Nilai GCS 10 (somnolen)


Pupil anisokor dextra reflex cahaya pupil kanan negative

Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan


epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume
intracranial compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang
spinal perdarahan masih berlangsung compliance pertama tidak
adekuat Tekanan intracranial terus pergeseran jaringan dari lobus
temporal ke pinggiran tentorium herniasi unkus menekan saraf
parasimpatis n. III tidak terjadi vasokonstriksi pupil tidak ada
hambatan terhadap saraf simpatis midriasis ipsilateral (mata kanan)
pupil anisokor dextra dan reflex cahaya pupil kanan negatif

c. Tentukan GCS pasien


Jenis Pemeriksaan

Nilai

Respon buka mata (Eye Opening, E)

20

Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)

Respon terhadap suara (suruh buka mata)

Respon terhadap nyeri (dicubit)

Tida ada respon (meski dicubit)

Respon verbal (V)

Berorientasi baik

Berbicara mengacau (bingung)

Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan

substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya,


aduh bapak..)

Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)

Tidak ada suara

Respon motorik terbaik (M)

Ikut perintah

Melokalisir

6
nyeri (menjangkau

&

menjauhkan

stimulus saat diberi rangsang nyeri)


4

Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)

Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau

keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat


21

diberi rangsang nyeri)

Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau

keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal &


kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

Tidak ada (flasid)

6. Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu
oleh 3 orang perawat.
a. Standar pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga medis di UGD
RSUD
STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT
STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN
Instalasi / Unit Gawat Darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat
kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan,
sesuai dengan standar.
Kriteria :
1. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat secara terus
menerus selama 24 jam, 7 hari dalam seminggu.
2. Ada instalasi / unit Gawat Darurat yang tidak terpisah secara fungsional dari
unit-unit pelayanan lainnya di rumah sakit.
3. Ada kebijakan / peraturan / prosedur tertulis tentang pasien yang tidak
tergolong akut gawat akan tetapi datang untuk berobat di Instalasi / Unit
Gawat Darurat.
4. Adanya evaluasi tentang fungsi instalasi / Unit Gawat Darurat disesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat.
5. Penelitian dan pendidikan akan berhubungan dengan fungsi instalasi / Unit
Gawat Darurat dan kesehatan masyrakat harus diselenggarakan.
STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
22

Instalasi / Unit Gawat Darurat harus dikelola dan diintegrasikan dengan


Instalasi / Unit Lainnya di Rumah Sakit.
Kriteria :
1. Ada dokter terlatih sebagai kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat yang
bertanggungjawab atas pelayanan di Instalasi / Unit Gawat Darurat.
2. Ada Perawat sebagai penganggungjawab pelayanan keperawatan gawat
darurat.
3. Semua tenaga dokter dan keperawatan mampu melakukan teknik
pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).
4. Ada

program

penanggulangan

korban

massal,

bencana (disaster

plan) terhadap kejadian di dalam rumah sakit ataupun di luar rumah sakit.
5. Semua staf / pegawai harus menyadari dan mengetahui kebijakan dan
tujuan dari unit.
Pengertian : Meliputi kesadaran sopan santun, keleluasaan pribadi
(privacy), waktu tunggu, bahasa, perbedaan rasial / suku, kepentingan
konsultasi dan bantuan sosial serta bantuan keagamaan.
6. Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medis (prosedur)
rekam medik.
7. Semua pasien yang masuk harus melalui Triase. Pengertian : Bila perlu
triase dilakukan sebelum indentifikasi.
8. Triase harus dilakukan oleh dokter atau perawat senior yang berijazah /
berpengalaman.
9. Triase sangat penting untuk penilaian kegawat daruratan pasien dan
pemberian pertolongan / terapi sesuai dengan derajat kegawatdaruratan
yang dihadapi.
10. Petugas triase juga bertanggungjawab dalam organisasi dan pengawasan
penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu.
11. Rumah Sakit yang hanya dapat memberi pelayanan terbatas pada pasien
gawat darurat harus dapat mengatur untuk rujukan ke rumah sakit lainnya.
Kriteria :

23

Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah


sakit lainnya.

Ada ketentuan tertulis tentang pendamping pasien yang di transportasi.

Pasien dengan kegawatan yang mengancam nyawa harus selalu


diobservasi dan dipantau oleh tenaga terampil dan mampu.
Pengertian : Pemantauan terus dilakukan sewaktu transportasi ke bagian
lain dari rumah sakit atau rumah sakit yang satu ke rumah sakit yang
lainnya dan pasien harus didampingi oleh tenaga yang terampil dan
mampu memberikan pertolongan bila timbul kesulitan. Umumnya
pendamping seorang dokter.

Ada jadwal jaga harian bagi konsulen, dokter dan perawat serta petugas
non medis yang bertugas di UGD.
1. Pelayanan radiologi, hematologi, kimia, mikrobiologi dan patologi
harus diorganisir / diatur sesuai kemampuan pelayanan rumah sakit.
2. Ada pelayanan transfusi darah selama 2 jam.
3. Ada ketentuan tentang pengadaan peralatan obat-obatan life saving,
cairan infus sesuai dengan stndar dalam Buku Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat Depkes yang berlaku.
4. Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan
yang jelas mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
5. Rekam Medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
Pengertian :

Sistem yang optimum adalah bila rekam medik unit gawat darurat
menyatu dengan rekam medik rumah sakit. Rekam medik harus
dapat melayani selama 24 jam.

Bila hal ini tidak dapat diselenggarakan setiap pasien harus


dibuatkan rekam medik sendiri. Rekam medik untuk pasien
minimal harus mencantumkan :
o Tanggal dan waktu datang.
o Catatan penemuan klinik, laboratorium, dan radiologik.

24

o Pengobatan dan tindakan yang jelas dan tepat serta waktu


keluar dari unit gawat darurat.
o Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani.

Ada bagan / struktur organisasi tertulis disertai uraian tugas


semua petugas lengkap dan sudah dilaksanakan dengan baik.

STANDAR 3 : STAF DAN PIMPINAN


Instalasi / Unit Gawat Darurat harus dipimpin oleh dokter, dibantu oleh
tenaga medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan
penanggulangan gawat darurat (PPGD).
Kriteria :
1. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia di Instalasi / Unit Gawat
Darurat harus sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
2. Unit harus mempunyai bagan oranisasi (organ organ) yang dapat
menunjukkan hubungan antara staf medis, keperawatan, dan penunjang
medis serta garis otoritas, dan tanggung jawab.
3. Instalasi / Unit Gawat Darurat harus ada bukti tertulis tentang pertemuan
staf yang dilakukan secara tetap dan teratur membahas masalah pelayanan
gawat dan langkah pemecahannya.
4. Rincian tugas tertulis sejak penugasan harus selalu ada bagi tiap petugas.
5. Pada saat mulai diterima sebagai tenaga kerja harus selalu ada bagi tiap
petugas.
6. Harus ada program penilaian untuk kerja sebagai umpan balik untuk seluruh
staf No. Telp. petugas.
7. Harus ada daftar petugas, alamat dan nomor telephone.
STANDAR 4 : FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas yang disediakan di instalaasi / unit gawat darurat harus menjamin
efektivitas dan efisiensi bagi pelayanan gawat darurat dalam waktu 24 jam, 7
hari seminggu secara terus menerus.
Kriteria :
25

1. Di Instalasi gawat darurat harus ada petunjuk dan informasi yang jelas bagi
masyarakat sehingga menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan
ketertiban dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
2. Letak unit / instalasi harus diberi petunjuk jelas sehingga dapat dilihat dari
jalan di dalam maupun di luar rumah sakit.
3. Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi
instalasi / UGD di rumah sakit, dan kemudahan transportasi pasien dari dan
ke UGD dari arah dalam rumah sakit.
4. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi
penyakitnya.
5. Daerah yang tenang agar disediakan untuk keluarga yang berduka atau
gelisah.
6. Besarnya rumah sakit menentukan perlu tidaknya :

Ruang penyimpanan alat steril, obat cairan infus, alat kedokteran serta
ruang penyimpanan lain.

Ruang kantor untuk kepala staf, perawat, dan lain-lain.

Ruang pembersihan dan ruang pembuangan.

Ruang rapat dan ruang istirahat.

Kamar mandi.

7. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit


gawat darurat dengan :

Unit lain di dalam dan di luar rumah sakit terkait.

RS dan sarana kesehatan lainnya.

8. Pelayanan ambulan.
9. Unit pemadam kebakaran.
10. Konsulen SMF di UGD.
11. Harus ada pelayanan radiologi yang di organisasi dengan baik serta
lokasinya berdekatan dengan unit gawat darurat.
Pengertian :
Pelayanan radiologi haarus dapat dilakukan di luar jam kerja. Pelayanan
radiologi sangat penting dan dalam unit yang besar harus terletak di dalam
unit. Harus tersedia untuk membaca foto untuk akomodasi staf radiologi.

26

12. Tersedianya alat dan obat untuk Life Saving sesuai dengan standar pada Buku Pedoman
Pelayanan Gawat Darurat yang berlaku.
STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu
ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh
petugas.
Kriteria :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ada petunjuk tertulis / SOP untuk menangani :


Kasus perkosaan
Kasus keracunan missal
Asuransi kecelakaan
Kasus dengan korban missal
Kasus lima besar gawat darurat murni (true emergency) sesuai dengan data

morbiditas instalasi / unit gawat darurat


7. Kasus kegawatan di ruang rawat
8. Ada prosedur media tertulis yang antara lain berisi :
9. Tanggungjawab dokter
10. Batasan tindakan medis
11. Protokolmedis untuk kasus-kasus tertentu yang mengancam jiwa
12. Ada prosedur tetap mengenai penggunaan obat dan alat untuk life saving
sesuai dengan standar.
13. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang ibu dalam proses persalinan
normal maupun tidak normal.
STANDAR

PENGEMBANGAN

STAF

DAN

PROGRAM

PENDIDIKAN
Instalasi / Unit Gawat Darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan
pelatihan (in service training) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas.
Kriteria :
1. Ada program orientasi / pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di unit
gawat darurat.
2. Ada program tertulis tiap tahun tentang peningkatan ketrampilan bagi
tenaga di Instalasi / Unit Gawat Darurat.
3. Ada latihan secara teratur bagi petugas Instalasi / Unit Gawat Darurat dalam
keadaan menghadapi berbagai bencana (disaster).
27

4. Ada program tertulis setiap tahun bagi peningkatan ketrampilan dalam


bidang gawat darurat untuk pegawai rumah sakit dan masyarakat.
STANDAR 7 : EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Ada upaya secara terus menerus menilai kemampuan dan hasil pelayanan
instalasi / unit gawat darurat.
Kriteria :
1. Ada data dan informasi mengenai :
2. Jumlah kunjungan
3. Kecepatan pelayanan (respon time)
4. Pola penyakit / kecelakaan (10 terbanyak)
5. Angka kematian
6. Instalasi / Unit Gawat Darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap
pelayanan kasus gawat darurat sedikitnya satun kali dalam setahun.
7. Instalasi / Unit Gawat Darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap
kasus-kasus tertentu sedikitnya satu kali dalam setahun.
7. Pertanyaan tambahan
1. Cara penegakkan diagnosis
Hematoma epidural
1. Anamnesis
a. Adanya riwayat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan
fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
b. Terdapat lucid phase.
c. Terdapat keluhan terjadinya peningkatan intracranial pressure seperti
sakit kepala yang berat dan muntah.
2. Gambaran Klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif.
Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata
dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran
hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari
cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi
cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :
Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
28

Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Nyeri kepala yang hebat
Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai
hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran
pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih
positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial.
Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir,
kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga
mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan
reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi

rostrocaudal batang otak.


Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,
interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya

menjadi kabur.
3. Gambaran Radiologi
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudah dikenali.
a. Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai
epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral
dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya
fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.
b. Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu
bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral),
29

berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas


darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke
sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural
hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU),
ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI
juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan
salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
2. Diagnosis
Bujang mengalami herniasi unchal et causa trauma tumpul dikepala dengan
fraktur basis kranii dan epidural hematom.
3. Talaksana
Penatalaksanaan cedera kepala sesuai dengan tingkat keparahannya, berupa
cedera kepala ringan, sedang, atau berat. Tidak semua pasien cedera kepala
perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain :
1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)
2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
3. Penurunan tingkat kesadaran
4. Nyeri kepala sedang hingga berat
5. Intoksikasi alkohol atau obat
6. Fraktura tengkorak
7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
8. Cedera penyerta yang jelas
9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan
10. CT scan abnormal

30

Pada skenario ini, pasien merupakan indikasi rawat inap.


Prinsip penanganan awal pada pasien cedera kepala meliputi survei
primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal
yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan
exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita
cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah
penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis
otak.
Indikasi untuk tindakan operatif pada kasus cedera kepala ditentukan
oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi.
Secara umum digunakan panduan sebagai berikut :
1. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah
supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial.
2. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta
gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat .
3. Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat.
4. Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm.
5. Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.
6. Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan.
7. Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak.
8. Terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis.
Pada Skenario ini terjadi cedera kepala sedang dengan GCS 10
Penatalaksanaan Cedera Otak Sedang (GCS= 9-13)
Saat diterima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera dilakukan
stabilisasi kardiopulmoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan.
CT scan kepala harus selalu dilakukan dan segera menghubungai ahli Bedah
Saraf. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif atau yang setara,
dimana observasi ketat dan pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama
31

12 - 24 jam pertama. Pemeriksaan CT scan lanjutan dalam 12 - 24 jam


direkomendasikan bila hasilnya abnormal atau terdapat penurunan status
neurologis penderita.
Apabila kondisi pasien memburuk, maka penatalaksaan sesuai protokol
cedera kepala berat.
Primary survey dan Resusitasi
Cedera otak sering diperburuk akibat cedera sekunder. Penderita cedera otak

berat dengan hipotensi mempunyai mortalitas 2 kali lebih banyak dibanding


penderita tanpa hipotensi (60% vs 27%). Adanya hipoksia pada penderita yang
32

disertai dengan hipotensi akan menyebabkan mortalitas mencapai 75%. Oleh


karena itu, tindakan stabilisasi kardiopulmoner pada penderita cedera otak
berat haras dilaksanakan secepatnya.
1. Airway dan Breathing
Terhentinya pemafasan sementara sering terjadi pada cedera otak, dan
dapat mengakibatkan gangguan sekunder. Intubasi endotrakeal dini harus
segera dilakukan pada penderita koma. Penderita dilakukan ventilasi dengan
oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan
dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Femakaian pulse
oksimeter sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi Oz (target>98%).
Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita
cedera otak berat yang menunjukkan perburukan neurologis akut.
2. Sirkulasi
Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali
pada stadium terminal dimana medula oblongata sudah mengalami
gangguan. Perdarahan intrakranial tidak dapat menyebabkan syok
hemoragik. Pada penderita dengan hipotensi harus segera dilakukan
stabilisasi untuk mencapai euvolemia.
Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup
berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Harus juga diperhitungkan
kemungkman penyebab lain seperti trauma medula spinalis (syok
neurogenik), kontusio jantung atau tamponade jantung, dan tension
pneumothorax.
Sementara penyebab hipotensi dicari, segera lakukan (pemberian cairan
untuk mengganti rolume yang hilang. DPL (Diagnostik peitoneal Lavage)
atau pemeriksaan trasonografi (bila tersedia) merupakan lemeriksaan rutin
pada penderita hipotensi mengalami koma, dimana pemeriksaan dinis tidak
mungkin menentukan tanda-tanda idanya akut abdomen. (Lihat Bab 3,
Syok, dan tabel 5, Prioritas Evaluasi Awal dan Triase ita dengan Cedera
Otak Berat) bentukan prioritas antara pemeriksaan DPL an CT scan kepala
33

kadang-kadang nenimbulkan konflik antara ahli bedah trauma an ahli bedah


saraf. Perlu diketahui bahwa emeriksaan neurologis pada penderita potensi
tidak dapat dipercaya kebenarannya, in bahkan bila terdapat cedera otak
berat, hipotensi terbukti menyebabkan cedera otak. Penderita hipotensi yang
tidak terhadap stimulasi apapun dapat respon normal segera setelah tekanan
normal.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan

neurologis

langsung

dilakukan

segera

setelah

status

kardiopulmuner penderita stabil. Pemeriksaan ini tefdiri dari GCS dan refleks
cahaya pupil. Pada penderita koma, respon motorik dapat dibangkitkan dengan
merangsang/mencubit otot trapezius atau menekan dasar kuku penderita. Bila
penderita menunjukkan reaksi yang bervariasi, yang digunakan adalah respon
motorik terbaik karena merupakan indikator prognostik yang paling akurat
dibandingkan respon yang paling buruk. Gerakan bola mata (Doll's eye
Phenomena, refleks okulosefalik), Test Kalori dengan suhu dingin (refleks
okulo vestibuler) dan refleks kornea ditunda sampai kedatangan ahli bedah
saraf.
Pemeriksaan Doll's eye (oculocephalis) refleks aires (oculovestibular)dan
refleks kornea hanya boleh dilakukan bila sudah jelas tidak terdapat cedera
servikal.
Yang sangat penting adalah melakukan pemeriksaan GCS dan refleks pupil
sebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis, karena akan menjadi dasar
untuk tindakan selanjutnya. Selama primary survey, pemakaian obat-obat
paralisis jangka panjang tidak ianjurkan. Succinylcholine, vecuronium, atau
dosis kecil pancuronium dapat dipakai untuk intubasi endotrakea atau untuk
tindakan diagnostik lainnya. Bila diperlukan analgesia, sebaiknya digunakan
morfin dosis kecil dan diberikan secara intravena.
Secondary Survey

34

Pemeriksan neurologis serial (GCS, lateralisasi, dan refleks pupil) haras


selalu silakukan untuk deteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari
herniasi lobus temporal (unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks
pupil terhadap cahaya. Adanya trauma langsung pada mata sering merupakan
penyebab abnormalitas respon pupil dan dapat membuat pemeriksaan pupil
menjadi sulit Bagaimanapun, dalam hal ini pemikiran terhadap adanya trauma
otak harus dipikrkan terlebih dahulu.
TERAPI MEDIKA MENTOSA UNTUK CEDERA OTAK
Tujuan utama protokol perawatan intensif ini adalah untuk mencegah
terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera.
Prinsip dasarnya adalah bila sel saraf diberikan suasana yang optimal untuk
pemulihan, maka diharapkan dapat berfungsi normal kembali. Namun bila sel
saraf dibiarkan dalam keadaan tidak optimal maka sel dapat mengalami
kematian.
1. Cairan intravena
Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita
tetap dalam keadaan normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien
sangatlah berbahaya. Namun, perlu diperhatikan untuk tidak memberikan
cairan berlebih. Jangan berikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang
mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat
buruk pada otak yang cedera. Karena itu cairan yang dianjurkan untuk
resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau Ringer's Lactate. Kadar
natrium serum perlu diperhatikan pada pasien dengan cedera kepala.
Keadaan hiponatremia sangat berkaitan dengan timbulnya edema otak yang
harus dicegah.
2. Hiperventilasi
Pada

kebanyakan

pasien,

keadaan

normokarbia

lebih

disukai.

Hiperventilasi dilakukan dengan menurunkan PCOa dan akan menyebabkan


vasokonstriksi pembuluh darah otak. Hiperventilasi yang berlangsung
terlalu lama dan agresif dapat menyebabkan iskemia otak aidbat terjadinya
35

vasokonstriksi serebri berat sehingga menimbulkan gangguan perhisi otak.


Hal ini terjadi terutama bila PCOz dibiarkan turun sampai di bawah 30 mm
Hg (4,0 kPa).
Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secara sdeksif dan hanya dalam
waktu tertentu. Jmumnya, PCOz dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih.
Hiperventilasi dalam waktu singkat PCCb antara 25-30 mm Hg) dapat
diterima jika diperlukan pada keadaan deteriorasi neurologis akut.
3. Manitol
Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Sediaan
yang tersedia biasanya caiian dengan konsentrasi 20%. Dosis yang biasa
dipakai adalah 1 g/kgBB diberikan secara bolus intravena. Dosis tinggi
manitol jangan diberikan pada pasien yang hipotensi karena manitol adalah
diuretik osmotik yang poten. Indikasi Knggunaan manitol adalah deteriorasi
neurologis yang akut, seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis atau
kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi. Pada keadaan ini
pemberian bolus manitol (1 g/kg) harus diberikan secara cepat (dalam waktu
5 menit) dan penderita segera dibawa ke CT scan atau langsung ke kamar
operasi bila lesi penyebabnya sudah diketahui dengarvCT scan.
4. Furosemid (Lasix @)
Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK. Dosis yang
biasa diberikan adalah 03-0,5 mg/kgBB, diberikan secara intravena. Seperti
pada penggunaan manitol, furosemid sebaiknya jangan diberikan kepada
lasien hipovolemik.
5. Steroid
Berbagai

penelitian

tidak

menunjukkan

manfaal

steroid

untuk

mengendalikan kenaikan TIK maupun memperbaiki hasil terapi penderita


dengan cedera otak berat Karenanya penggunaan steroid pada penderita
cedera otal tidak dianjurkan.
6. Barbiturat
Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap
obat-obatan lain. Namun obat ini jangan diberikan dalam keadaar hipotensi
36

atau hipovolemi. Nantinya hipotensi sering terjadi pada penggunaan


barbiturat Karena itu barbiturat tidak diindikasikan pada fase akut resusitasi.
7. Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% penderita yang dirawat di RS
dengan cedera kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala berat Terdapat 3
faktor yang berkaitan dengar insidensi epilepsi (1) kejang awal yang terjadi
dalam minggu pertama, (2) perdarahart intrakranial, atau (3) fraktur depresi.
Penelitian tersamar ganda menunjukkan bahwa fenitoin bermanfaat dalam
mengurangi terjadinya kejang dalam minggu pertama cedera nanlun tidak
setelah itu. Fenitoin atau fosfenitoin adalah obal yang biasa diberikan dalam
fase akut Untuk dewasa dosis awalnya adalah 1 g yang diberikan secara
intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat dari 50 mg/menit
Dosis pemeliharaan biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai
kadar terapetik serum. Pada pasien dengan kejang lama, diazepam atau
lorazepam digunakan sebagai tambahan fenitoin sampai kejang berhenti.
Untuk mengatasi kejang yang terus menerus mungkin memerlukan anestesi
umum. Sangat jelas bahwa kejang harus dihentikan dengan segera karena
kejang yang berlangsung lama (30 sampai 60 menit) dapat meyebabkan
cedera otak sekunder.

TATA LAKSANA PEMBEDAHAN


1. Luka Kulit Kepala
Hal yang penting adalah membersihkan luka sebelum melakukan
penjahitan. Penyebab tersering infeksi luka kepala adalah pembersihan dan
debridement yang tidak adekuat. Kehilangan darah dari luka kulit kepala
cukup ekstensif terutama pada anak-anak. Pada pasien dewasa, perdarahan
akibat luka di kulit kepala bukan penyebab syok hemoragik. Perdarahan dari
luka kulit kepala dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi atau ligasi
pembuluh besar. Penjahitan, pemasangan klips atau staples kemudian dapat
dilakukan. Inspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya
37

fraktur tengkorak atau benda asing. Adanya LCS pada luka menunjukkan
adanya robekan dura. Ahli bedah saraf hams dikonsulkan pada semua kasus
dengan fraktur tengkorak terbuka atau depresi. Tidak jarang, perdarahan
subgaleal teraba seperti fraktur depresi. Dalam keadaan ini diperlukan
pemeriksaan foto polos tengkorak atau CT scan.
2. Fraktur Depresi Tengkorak
Umumnya fraktur depresi yang memerlukan koreksi secara bperatif
adalah bila tebal depresi lebih dari ketebalan tulang di dekatnya. Frktur
depresi yang tidak signifikan dapat ditolong dengan menutup kulit kepala
yang laserasi. CT scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang,
tetapi yang lebih penting adalah untuk menentukan ada tidaknya perdarahan
intrakranial atau kontusio.
Lesi Masa Intrakranial
Lesi ini harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Bila
tidak terdapat ahli bedah saraf di fasilitas yang menerima pasien dengan lesi
massa intrakranial, maka penderita harus segera dirujuk ke RS yang
mempunyai ahli bedah saraf. Terdapat perkecualian pada keadaan di mana
perdarahan intrakranial membesar dengan cepat sehingga mengancam jiwa
dan tidak cukup waktu untuk merujuk penderita. Walaupun keadaan ini
umumnya jarang terjadi di kota, hal seperti ini dapat saja terjadi di daerah
perifer. Dalam keadaan itu tindakan kraniotomi darurat dapat dilakukan oleh
seorang ahli bedah terlatih untuk melakukan prosedur tersebut Prosedur ini
penting pada pasien dengan status neurologis yang memburuk dengan cepat
dan tidak membaik dengan terapi nonbedah yang diberikan. Kraniotomi
darurat yang dilakukan oleh bukan ahli bedah saraf hanya dibenarkan pada
keadaan yang benar-benar ekstrim, dan prosedurnya sebaiknya atas saran
ahli bedah saraf.
Indikasi untuk melakukan kraniotomi oleh bukan ahli bedah saraf hanya
sedikit, dan penggunaan tindakan ini secara luas sebagai upaya terakhir
tidak direkomendasi oleh Komisi Trauma. Tindakan ini dibenarkan hanya
38

bila tindakan bedah saraf definitif sama sekali tidak memungkinkan. Komisi
Trauma sangat menganjurkan bahwa barang siapa yang mungldn akan
melakukan tindakan ini harus menerima pelatihan dari seorang ahli bedah
saraf.
4. Komplikasi
a. Kerusakan saraf kranial
Anosmia
Kerusakan n. olfactorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan
yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia.
Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia.
Gangguan pengelihatan
Gangguan pada n. opticus timbul segera setela mengalami trauma.
Biasanya disertai dengan hematoma disekitar mata, proptosis akibat
adanya pendarahan, dan adanya edema di dalm orbita. Gejala klinik
berupa penurunan visus, skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya
negative, atau hemianopia bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu cedera
yang mengakibatkan kebutaan, terjadi atrofi papil yang diffuse,
menunjukan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible.
Ophtalmoplegi
Ophtalmoplego adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata,
umunya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. Tidak ada
pengobatan khusus untuk ophtalmoplegi, tetapi bisa diusahakan dengan
latihan ortooptik dini.
Paresis Facialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan
pengecapanpada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata,
mulutmoncong, semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan.
Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai
vertigodan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea,
vestibula dansaraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada
salah satu organtersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada
organ lain.
b. Disfasia
39

Secara

ringkas,

disfasia

dapat

diartikan

sebagai

kesulitan

untukmemahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit


system sarafpusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih
lama,rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak
adapengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.
c. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan)
merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras myramidal di cortex,
subcortex, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala
adalah pendarahan, empyema subdural, dan herniasi transtentorial.
d. Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan
kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera
kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo, gugup, mudah
tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah terasa
lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.
e. Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara
arterikarotis interna dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh
cederapada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah
(bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa dengan menggunakan
stetoskop,proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan konjungtiva,
diplopia danpenurunan visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan
kelumpuhan otot-ototpenggerak bolamata.
f. Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalamminggu
pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yangmuncul
lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yangpada
umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada beberapa kasusyang
mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.
5. Prognosis
Vitam : Dubia at bonam
Fungsionam : Dubia
6. SKDI
40

Trauma tumpul 4
Epidural Hematom 2
Kasus ini 3B
V.

Kesimpulan
Bujang mengalami cidera kepala sedang dengan tanda-tanda herniasi uncal, fraktur
basis cranii dan epidural hematom.

VI.

Kerangka Konsep

VII.

Learning Issue
A. Anatomi Kranial
Kulit Kepala (SCALP)
Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:

Skin atau kulit

Connective Tissue atau jaringan penyambung

Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat berhubungan langsung


dengan tengkorak
41

Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat


terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).

Perikranium

Tulang Tengkorak
Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :
1. Anterior : tempat lobus frontalis
2. Media : tempat lobus temporalis
3. Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum

42

Meningen
Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :
a. Duramater
Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula
interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput
arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut

ruang

subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala
pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis
superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta
menyebabkan perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk 2 sinus
yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu :

sinus sagitalis superior

mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan


akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya
karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial.

43

Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering


mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa
temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural.

2. Arachnoid
Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut kolagen.
Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan yang
berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang
menghubungkan lapisan tersebut dengan pia mater. Ruangan di antara
trabekula membentuk ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal dan
sama sekali dipisahkan dari ruang subdural.Pada beberapa daerah, arachnoid
melubangi dura mater, dengan membentuk penonjolan yang membentuk
trabekula di dalam sinus venous dura mater.Bagian ini dikenal dengan vilus
arachnoidalis yang berfungsi memindahkan cairan serebrospinal ke darah
sinus venous.Arachnoid merupakan selaput yang tipis dan transparan.
Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara Arachnoid dan piameter
terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila
terjadi benturan. Baik arachnoid dan piameter kadang-kadang disebut sebagai
leptomeninges.
3. Piamater
44

Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal
bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid.
Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.

Otak
1. Serebrum
Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu
lipatan durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri
terdapat pusat bicara.
2. Serebelum
Berfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa
posterior berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer
serebri.
3. Batang otak
Terdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran
dan kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla
spinalis
Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam
lobus-lobus yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar
dibawah ini :

45

Cairan Serebrospinalis
Normal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau
sekitar 500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus
koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari
ventrikel lateralis dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total
volume cairan serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL

Cairan
46

serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke


ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke
ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus Sylvii,
setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen Magendie
di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui granulasi
araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke aliran vena.
Tekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal
melebihi jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan
serebrospinal yang berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan
tekanan dari venous sinus. Mekanisme kompensasi yang terjadi

adalah

transventricular absorption, dural absorption, nerve root sleeves absorption dan


unrepaired meningocoeles. Pelebaran ventrikel pertama biasanya terjadi pada
frontal dan temporal horns, seringkali asimetris, keadaan ini menyebabkan elevasi
dari corpus callosum, penegangan atau perforasi dari septum pellucidum,
penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran ventrikel III ke arah bawah hingga
fossa pituitary (menyebabkan pituitary disfunction)
Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang :
1. Supratentorial : terdiri fosa kranii anterior dan media
2. Infratentorial : berisi fosa kranii posterior

47

Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang otak


(pons dan medulla oblongata) berjalan melalui celah tentorium serebeli disebut
insisura tentorial. Nervus okulomotorius (NVII) berjalan sepanjang tentorium,
bila tertekan oleh masa atau edema otak akan menimbulkan herniasi. Serabutserabut parasimpatik untuk kontraksi pupil mata berada pada permukaan n.
okulomotorius. Paralisis serabut ini disebabkan penekanan mengakibatkan dilatasi
pupil. Bila penekanan berlanjut menimbulkan deviasi bola mata kelateral dan
bawah.
Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegi kontralateral dikenal sindrom
klasik herniasi tentorium. Umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi
yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi meskipun tidak selalu.
Sistem Sirkulasi Otak
Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu
aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak
seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteriarteri dan vena-vena.
1. Arteri karotis
Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri karotis
komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung
bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari
arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lidah dan
faring.

Cabang

dari

arteri

karotis

eksterna

yaitu

arteria

meningea

media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajah dan mengirimkan satu


cabang yang besar ke daerah duramater.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi
tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus
karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan
tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak
dan tubuh.
Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma
optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media adalah
lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang
48

subaraknoid

dan

sebelum

bercabang-cabang,arteri

karotis

interna

mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi


mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada
struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula
interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis
serebri.
Arteri

serebri

media

menyuplai

darah

untuk

bagian

lobus

temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran


pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteri ini merupakan sumber
darah utama girus prasentralis dan postsentralis.
2. Arteri verebrobasilaris
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama.
Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan
arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis
memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan
medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris.
Tugasnya mendarahi sebahagian diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan
temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular.
3. Sirkulus Arteriosus Willisi
Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua
system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya
disatukan oleh pembuluh pembuluh darah anastomosis yang sirkulus
arteriosus willisi .

49

B. Fraktur Basis Cranii


Fraktur basis cranii/Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat
benturan langsung pada daerah daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid,
supraorbita); transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau
mandibula; atau efek remote dari benturan pada kepala (gelombang tekanan
yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak).
Dalam beberapa studi telah terbukti fraktur basis cranii dapat disebabkan oleh
berbagai mekanisme termaksud ruda paksa akibat fraktur maksilofacial, ruda
paksa dari arah lateral cranial dan dari arah kubah cranial, atau karena beban
inersia oleh kepala.
Pasien dengan fraktur basis cranii (fraktur pertrous os temporal) dijumpai
dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur
basis cranii fossa anterior adalah dengan Rhinorrhea dan memar di sekitar
palpebra (raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat
bervariasi, tergantung pada kondisi patologis intrakranial. Untuk penegakan
diagnosis fraktur basis cranii, diawali dengan pemeriksaan neurologis lengkap,

50

analisis laboratorium dasar, diagnostic untuk fraktur dengan pemeriksaan


radiologik.
Penanganan korban dengan cedera kepala diawali dengan memastikan bahwa
airway, breathing, circulation bebas dan aman. Banyak korban cedera kepala
disertai dengan multiple trauma dan penanganan pada pasien tersebut tidak
menempatkan penanganan kepala menjadi prioritas, resusisati awal dilakukan
secara menyeluruh.
Anatomi Basis Cranii

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (calvaria) dan basis kranii. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan
oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi
oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai
bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga
tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fossa cranii anterior, fossa cranii media
dan fossa cranii posterior.

51

Fossa crania anterior menampung lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh
permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis.
Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina
cribiformis os etmoidalis di medial. Permukaan atas lamina cribiformis
menyokong bulbus olfaktorius, dan lubung lubang halus pada lamini cribrosa
dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera.
Keadaan

ini

dapat

menyebabkan

robeknya

meningeal

yang

menutupi

mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau


kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars
orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau
periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis
cranii fossa anterior.
Fossa cranii media terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os
sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri
52

yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os
sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan
a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os
temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan minor os
sphenoidalis dilalui oleh n. lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n, occulomotorius
dan n. abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini
merupakan tempat yang paling lemah dari basis cranii. Secara anatomi kelemahan
ini disebabkan oleh banyak nya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum timpani
dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera.
Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus sering terjadi
(otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars
perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral
sinus cavernosus robek.
Fossa cranii posterior menampung otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons
dan medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggi superior pars
petrosa os temporal dab di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars
squamosa os occipital. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris,
condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh
medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n.
accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah
otot otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan muncul di
otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap
nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai
foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat cedera.

Tanda fraktur basis cranii (raccons eye,otorrhea, rhinorrhea)


53

Mekanisme Fraktur Basis Cranii/Basilar Skull Fracture (BSF)


Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah
daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy
yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek remote dari
benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik benturan
atau perubahan bentuk tengkorak).
Tipe dari BSF yang parah adalah jenis ring fracture, karena area ini
mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord
lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang
otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai (Hooper et al. 1994).
Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan
avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak.
Fraktur basis cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk
benturan dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban
inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban
inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak
akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala
kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area
medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia
tersebut kemudian meyebabkan ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi
akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior
diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior
kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula.
Huelke et al. (1988) menyelidiki sebuah pandangan umum bahwa fraktur basis
cranii akibat hasil dari benturan area kubah kranial. Kasus benturan pada area
kubah non-kranial, yang disajikan dalam berbagai jenis kecelakaan kendaraan
bermotor, telah didokumentasikan. Para peneliti menemukan fraktur basis cranii
juga bisa disebabkan oleh benturan pada area wajah saja.
Pada studi eksperimen berdasarkan pengujian mayat, Gott et al.(1983) meneliti
secara rinci tengkorak dari 146 subjek yang telah mengalami benturan/ruda paksa
pada area kepala. 45 kasus skull fraktur diamati secara rinci. Terdapat 22 BSF
pada grup ini. Penyebab dari kasus tersebut disebabkan oleh ruda paksa pada area
54

frontal (5 kasus), daerah Temporo-parietal tengkorak (1 kasus), seluruh wajah (2


kasus) dan berbagai jenis ruda paksa kepala lainnya (14 kasus).
Saat memeriksa respon leher akibat beban daya regang aksia, Sances et al.
(1981) mengamati BSF tanpa kerusakan ligamen melalui analisa quo-statistic
didapatkan 1780N sementara dan 3780N tampak utuh pada area leher, kepala dan
tulang belakang.
Beberapa peneliti mengamati complex kepala-leher terhadap ruda paksa dari
arah superior-inferior. Secara umum, menunjukkan bahwa lokasi skull fraktur
hasil dari ruda paksa langsung. Ketika area kepala terlindungi, leher menjadi
wilayah yang paling rentan terhadap cedera pada tingkat kekuatan di atas 4 kN
(Alem et al 1984). Para peneliti menguji 19 cadaver dalam posisi supine dan
hanya mampu menghasilkan BSF tunggal. Fraktur basis cranii membutuhkan
durasi yang rendah (3 ms), energi tinggi (33 J) ruda paksa dengan kekuatan
benturan dari 17 kN pada kecepatan ruda paksa 9 m /s.
Hopper et al. (1994) melakukan dua studi eksperimental pada mayat bertujuan
untuk memahami mekanisme biomekanik yang mengakibatkan fraktur basis cranii
ketika kepala mandibula yang dikenakan ruda paksa:
1. Pada studi awal, cedera yang dapat ditoleransi oleh mandibula ketika
mengalami ruda paksa adalah pada area pertengahan simfisis atau area mentalis
(dagu). Enam dampak yang dinamis dengan jalur vertikal pada satu tes
dilakukan dengan menggunakan uji quasi-static. Suatu ruda paksa yang
bervariasi diberikan untuk menilai pengaruh yang terjadi. Ditemukan bahwa
toleransi energi ruda paksa untuk fraktur mandibula pada ke enam tes tersebut
adalah 5270 + 930N. Pada setiap tes, dijumpai fraktur mandibula secara klinis
namun tidak menghasilkan fraktur basis cranii.
2. Studi kedua menilai toleransi fraktur basis cranii ketika beban langsung
diberikan kearah Temporo-mandibula joint yang secara tidak langsung
menghasilkan pembebanan secara lokal sekitar foramen magnum. Kekuatan
puncak dan energi untuk setiap kegagalan ditentukan dalam setiap pengujian.
Beban rata rata pada setiap fraktur ditemukan dengan kekuatan energi 4300
+350 N. Peneliti dapat menghitung energi untuk fraktur pada tiga dari tes
dengan rata-rata 13,0 + 1.7 J. Cedera dihasilkan dengan cara ini konsisten
dengan pengamatan klinis fraktur basis cranii.
55

Peneliti menyimpulkan bahwa hasil penelitian ini mendukung hipotesis bahwa


ruda paksa pada mandibula saja biasanya hanya menyebabkan fraktur mandibula.
Selanjutnya, complete dan partial ring type BSF membutuhkan ruda paksa
temporo-mandibular yang secara tidak langsung menghasilkan pembebanan pada
daerah sekitar foramen magnum
Jenis Fraktur Basis Cranii
Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis cranii. Terdapat
3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed.
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian
squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan
tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau
posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa cranii
media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal
merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal
dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth,
berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur
dari kedua fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem
ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur,
yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut
tidak disertai dengan deficit nervus cranialis, capsule, berakhir pada fossa cranii
media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal
merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal
dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth,
berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur
dari kedua fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem
ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur,
yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut
tidak disertai dengan deficit nervus cranialis.
Pemeriksaan Lanjutan
56

1. Studi Imaging
a. Radiografi: Pada tahun 1987, foto x-ray tulang tengkorak merujukan
pada kriteria panel memutuskan bahwa skull film kurang optimal dalam
menvisualisasikan fraktur basis cranii. Foto x-ray skull tidak bermanfaat
bila tersedianya CT scan.
b. CT scan: CT scan merupakan modalitas kriteria standar untuk membantu
dalam diagnosis skull fraktur. Slice tipis bone window hingga ukuran 11,5 mm, dengan potongan sagital, bermanfaat dalam menilai skull
fraktur. CT scan Helical sangat membantu dalam menvisualisasikan
fraktur condylar occipital, biasanya 3-dimensi tidak diperlukan.
c. MRI: MRI atau magnetic resonance angiography merupakan suatu nilai
tambahan untuk kasus yang dicurigai mengalami cedera pada ligament
dan vaskular. Cedera pada tulang jauh lebih baik divisualisasikan dengan
menggunakan CT scan.
d. Pemeriksaan lainnya
Perdarahan dari telinga atau hidung pada kasus dicurigai terjadinya
kebocoran CSF, dapat dipastikan dengan salah satu pemeriksaan suatu
tehnik dengan mengoleskan darah tersebut pada kertas tisu, maka akan
menunjukkan gambaran seperti cincin yang jelas yang melingkari darah,
maka disebut halo atau ring sign. Kebocoran dari CSF juga dapat
dibuktikan dengan menganalisa kadar glukosa dan dengan mengukur
transferring.
Terapi medis
Pasien dewasa dengan simple fraktur linear tanpa disertai kelainan struktural
neurologis tidak memerlukan intervensi apapun bahkan pasien dapat dipulangkan
untuk berobat jalan dan kembali jika muncul gejala. Sementara itu, Pada Bayi
dengan simple fraktur linier harus dilakukan pengamatan secara terus menerus
tanpa memandang status neurologis. Status neurologis pasien dengan fraktur basis
cranii tipe linier biasanya ditatalaksana secara conservative, tanpa antibiotik.
Fraktur os temporal juga dikelola secara konservatif, jika disertai rupture
membrane timpani biasanya akan sembuh sendiri.
Simple fraktur depress dengan tidak terdapat kerusakan struktural pada
neurologis pada bayi ditatalaksana dengan penuh harapan. Menyembuhkan fraktur
57

depress dengan baik membutuhkan waktu, tanpa dilakukan elevasi dari fraktur
depress. Obat anti kejang dianjurkan jika kemungkinan terjadinya kejang lebih
tinggi dari 20%. Open fraktur, jika terkontaminasi, mungkin memerlukan
antibiotik disamping tetanus toksoid. Sulfisoxazole direkomendasikan pada kasus
ini.
Fraktur condylar tipe I dan II os occipital ditatalaksana secara konservatif
dengan stabilisasi leher dengan menggunakan collar atau traksi halo.
Peran antibiotik pada profilaksis fraktur basis cranii
Pemberian antibiotic sebagai terapi profilaksis pada fraktur basis cranii dengan
pertimbangan terjadinya kebocoran dari lapisan meningeal akan menyebabkan
mikroorganisme pathogen dari saluran nafas atas (hidung dan telinga) dapat
mencapai otak dan selaput mengingeal, hal ini masih menjadi controversial.
Pemberian antibiotic profilaksis berkontribusi terhadap terjadinya peningkatan
resistensi antibiotic dan akan menyebabkan infeksi yang serius
Terapi Bedah
Peran operasi terbatas dalam pengelolaan skull fraktur. Bayi dan anak-anak
dengan open fraktur depress memerlukan intervensi bedah. Kebanyakan ahli
bedah lebih suka untuk mengevaluasi fraktur depress jika segmen depress lebih
dari 5 mm di bawah inner table dari adjacent bone. Indikasi untuk elevasi segera
adalah fraktur yang terkontaminasi, dural tear dengan pneumocephalus, dan
hematom yang mendasarinya. Kadang kadang, craniectomy dekompressi
dilakukan jika otak mengalami kerusaksan dan pembengkakan akibat edema.
Dalam hal ini, cranioplasty dilakukan dikemudian hari. Indikasi lain untuk
interaksi bedah dini adalah fraktur condylar os oksipital tipe unstable (tipe III)
yang membutuhkan arthrodesis atlantoaxial. Hal ini dapat dicapai dengan fiksasi
dalam-luar.
Menunda untuk dilakukan intervensi bedah diindikasikan pada keadaan
kerusakan ossicular (tulang pendengaran) akibat fraktur basis cranii jenis
longitudinal pada os temporal. Ossiculoplasty mungkin diperlukan jika kehilangan
berlangsung selama lebih dari 3 bulan atau jika membrane timpani tidak sembuh
sendiri. Indikasi lain adalah terjadinya kebocoran CSF yang persisten setelah
fraktur basis cranii. Hal ini memerlukan secara tepat lokasi kebocoran sebelum

58

intervensi bedah dilakukan condylar os oksipital tipe unstable (tipe III) yang
membutuhkan arthrodesis atlantoaxial. Hal ini dapat dicapai dengan fiksasi
dalam-luar.
C. Brain Injury
Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis
lesi sering terjadi bersamaan. Termasuk lesi lesi local:
1. Perdarahan Epidural
2. Perdarahan Subdural
3. Kontusio (perdarahan intra cerebral)
4. Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang
normal,namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan dapat
dalamkeadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan lamanya koma,
makacedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio ringan, kontusio
klasik, dan
5. Cedera Aksona Difus ( CAD)
Perdarahan Epidural
Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya terjadi
pada regio temporal atau temporopariental akibat pecahnya arteri meningea
media. Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan dengan
bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan
kesadaran progresif disertai kelainan neurologist unilateral. Kemudian gejala
neurology timbul secara progresif berupa pupil anisokor, hemiparese,
papiledema dan gejala herniasi transcentorial. Perdarahan epidural difossa
posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi dioksiput
akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral
dan paresis nervi kranialis. Ciri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung.
Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kirakira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat
robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebridan sinus
venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi
pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi
59

seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih berat
dan prognosisnya jauh lebih burukdaripada perdarahan epidural.
Kontusio dan Perdarahan Intracerebral
Kontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walau
terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan cerebellum.
Kontusio cerebri dapat saja terjadi dalam waktu beberapa hari atau jam
mengalami evolusi membentuk perdarahan intracerebral. Apabila lesi meluas
dan terjadi penyimpangan neurologist lebih lanjut.
Cedera Difus
Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi
dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih sering terjadi pada cedera
kepala. Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak
terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist yang bersifat sementara dalam
berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan sering kali
tidak diperhatikan, bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan
bingung dan disorientasi tanpa amnesia retrograd,amnesia integrad (keadaan
amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera). Komusio cedera klasik
adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya kesadaran.
Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia
ini merupakan ukuran beratnya cedera. Hilangnya kesadaran biasanya
berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik
penderita ini akan sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam.
D. Herniasi Tentorial Lateral (Uncal)
1. Definisi: uncus lobus temporalis herniasi turun melalui foramen trans tentorial
2. Etiologi: lasi supratentorial lateral (seringkali akibat hematoma post trauma
yang meluas secara cepat)
3. Gambaran klinis:
a. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks negatif (tanda paling awal, dan paling
terpercaya), kelumpuhan gerak bola mata (penekanan pada N III)
b. Penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon)
c. Hemiplegia kontralateral, respon telapak kaki kearah atas
60

d. Kernohans notch: kompresi pedunculus serebri (mesencephali) karena


pergeseran otak > hemiplegia ipsilateral (biasanya mengakibatkan salah
dalam penentuan letak lesi)

61