Anda di halaman 1dari 12

Laporan Operasi Laringektomi Post Tracheostomi

Laporan Operasi Laringektomi Post Tracheostomi Oleh: Ulfa Rosliana Putri 1111103000080 Pembimbing: dr. Zainal Adhim, Sp.THT-KL KEPANITERAAN

Oleh:

Ulfa Rosliana Putri

1111103000080

Pembimbing:

dr. Zainal Adhim, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015

DAFTAR ISI

Cover ..........................................................................................................

1

Daftar Isi ....................................................................................................

2

Identitas Pasien ..........................................................................................

3

Anamnesis .................................................................................................

3

Pemeriksaan Fisik ......................................................................................

4

Diagnosis ...................................................................................................

7

Jenis Operasi .............................................................................................

7

Indikasi Operasi ........................................................................................

8

Persiapan Operasi ......................................................................................

8

Laporan Operasi ........................................................................................

10

  • I. Identitas Pasien No. Rekam Medis Nama Usia Jenis kelamin Alamat 09, Bogor, Jawa Barat Pendidikan Pekerjaan Status Tanggal pemeriksaan

: 1237660 : Tn. Indarsanto Darjomo : 69 tahun

: Laki-laki : Jalan Pakis I/49 Sektor 2 Taman Yasin RT 04 RW

: S1 : Pensiunan : Sudah menikah : 3 November 2015

1.

Anamnesis

Keluhan Utama

Suara serak sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan suara serak sejak 2 tahun SMRS. Suara serak dirasakan semakin memberat dari pada sebelumnya namun masih bisa berkomunikasi dengan orang lain. Selain suara serak, pasien juga megeluh nyeri tenggorokan, nyeri menelan, dan batuk kering tanpa disertai darah yang dirasakan beberapa bulan setelah terasa serak suaranya. Pasien juga terkadang merasakan napasnya sesak dan tidurnya terganggu. Tidak ada keluhan berat badan yang menurun. Sebelumnya pernah datang ke poli THT RSUP Fatmawati, dilakukan endoskopi dikatakan ada tumor jinak di pita suara sisi kiri. Sebelumnya pasien mengaku tidak ada riwayat trauma maupun infeksi. Riwayat keluar darah darah dari hidung juga disangkal. Tidak ada nyeri pada telinga. Tidak ada riwayat keluar cairan sebelumnya.Pasien mengaku tidak ada gangguan pendengaran sebelum ini. Pasien mengaku kemampuan menghidu juga tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun rutin konsumsi amlodipin 5 mg sekali sehari. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin berulang pada pagi hari, alergi makanan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi dan kencing manis. Riwayat operasi sebelumnya 1 bulan yang lalu yaitu operasi trakeostomi. Setelah di lakukan tindakan tersebut pasien menjadi tidak bisa bicara dan harus menggunakan alat tersebut untuk bernapas.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, bersin-bersin berulang pada pagi hari, alergi makanan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Keluarga tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi dan kencing manis. Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga.

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan

. Riwayat konsumsi obat tertentu dalam jangka waktu panjang disangkal. Riwayat merokok sejak usia remaja namun sudah berhenti 20 tahun yang lalu, sebanyak setengah bungkus rokok per hari.

II.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Kompos mentis

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: Massa -, pembesaran KGB -, stoma +

Pemeriksaan Telinga

Kanan

Pemeriksaan

Kiri

Normotia

Bentuk Telinga Luar

Normotia

 

Fistel (-)

Preaurikuler

Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)

Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)

Retroaurikuler

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)

 

Liang Telinga

Lapang

Lapang/sempit

Lapang

Hiperemis (-)

Warna epidermis

Hiperemis (-)

(-)

Sekret

(-)

Serumen (-)

Serumen

Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)

Kelainan lain

Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)

Membran Timpani

Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-) Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-) Daun telinga

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes

Telinga kanan

Telinga kiri

Rinne

+

+

Weber

Tidak ada lateralisasi

Swabach

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung

Kanan

Kiri

Normal, tanda radang (-)

Bentuk hidung luar

Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-)

Deformitas

Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Nyeri tekan

Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

 

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-)

Vestibulum

Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-)

Konka Inferior

Eutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-)

Meatus inferior

Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Konka Media

Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak ada sekret

Meatus media

Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai

Konka superior

Tidak dapat dinilai

Lapang

Kavum nasi

Lapang

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Sekret

Sekret (-)

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

Tidak dilakukan

Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring

Arkus faring

: simetris

Pilar anterior : hiperemis -/-

Palatum molle

: hiperemis -

Mukosa faring

: hiperemis - , sekret -

Dinding faring

: hiperemis - , granular -

Uvula

: simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina

: Ukuran

: T1-T1

Warna

: Hiperemis -/-

Kripta

: Melebar -/-

Detritus

: -/-

Perlekatan

: -/-

Pilar posterior

: hiperemis -/-

III.

Diagnosis

Tumor Laring

IV.

Jenis Operasi

Laringektomi post trakeostomi

  • V. Indikasi Operasi

Sebagai tindakan kuratif terhadap pertumbuhan tumor. Mengangkat massa tumor dan

mencegah penyebaran tumor.

VI.

Persiapan Operasi

  • - Persiapan alat

  • - Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi

  • - Pramedikasi :

Pasien berobat ke poli THT

pada tanggal 17 Juli 2015 dengan keluhan suara

serak. Pada pemeriksaan laringoskopi + biopsi didapatkan massa di subglotik

laring kiri. Pada tanggal 2-09-2015, Hasil biopsi Makro: Jaringan tidak teratur +/- 1/10 cc, putih, kenyal. Mikro: sediaan dengan keterangan tumor subglotik laring memperlihatkan keping kecil jaringan terdiri atas seraput saraf, jaringan lemak, dan jaringan otot tampak normal. Hasilnya( tidak tampak tanda ganas). Direncanakan akan dilakukan tindakan laringektomi. Pasien direncakan kontrol

tanggal 27 Juli 2015. Pasien direncakan melakukan pemeriksaan darah rutin dan CT-Scan laring.

Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 22 Oktober dengan hasil sebagai berikut:

20145

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin

14

13,2-17,3 g/dl

Hematokrit

43

33-45 %

Eritrosit

4,93

4,40-5,90 juta/µL

Leukosit

8,3

5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit

368

150.000-440.000/µL

MCV

87,5

80,0-100,0 fl

MCH

28,4

26,0-34,0 pg

MCHC

32,4

32-36 g/dl

RDW

13,7

11,5 – 14,5 %

Kimia Darah

Ureum

32

20 -40 mg/dL

Kreatinin

1,1

0.6 – 1.5 mg/dL

SGOT

27

0-34

SGPT

22

0-40

Elektrolit Darah

Natrium

147

135 - 147 mEq/L

Kalium

4,53

3.50 – 5.30 mEq/L

Klorida

109

95– 108 mEq/L

Gula Darah

Glukosa darah sewaktu

88

70-140 mg/dL

Hemostasis

APTT

25,6

26,3-40,3 detik

Kontrol APTT

30,7

PT

11,7

11,5 – 14,5 detik

Kontrol PT

13.6

INR

0.83

Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan Laring pada tanggal 27 Juli 2015 dan didapatkan hasil :

o

Tampak

lesi

isodens

menyangat

inhomogen

pasca

pemberian kontras di

epiglotis sampai glotis sisi kiri, menyempitkan jalan napas di level tersebut, menginfiltrasi m. Vocalis kiri, mengerosi kartilago thyroid anterior kiri, m. Vocalis kanan baik Kartilago krikoid dan aritenoid baik. Tidak tampak destruksi. Kartilago thyroid kanan baik, Os hyoid baik Kelenjar thyroid kanan-kiri membesar, tampak multipel nodul di thyroid lobus kanan berukuran 2,18x1,8x2,1 cm, dan di kiri berukuran 1,1x1,1x1,3 cm Kelenjar parotis kanan dan kiri baik. Tidak tampak nodul. Tampak kelenjar getah bening kecil-kecilcolli bilateral dengan ukuran terbesar di kanan 0,9x0,85 cm dan di kiri 0,59 x 0,9 cm Kesan: Tumor di epiglotis dan glotis yang menyempitkan jalan napas di level tersebut serta menginfiltrasi m. Vocalis kiri, disertai erosi os kartilago thyroid

o

o

o

o

o

anterior kiri, sugestif maligna. Multipel nodul di kedua lobus thyroid. Limfadenopati kecil-kecil di colli bilateral.

Pasien konsul ke bagian IPD, pada tanggal 25 Agustus 2015, didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang IPD pasien memperoleh acc untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Kardiologi

pada pada tanggal 26 Agustus 2015,

didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang kardiologi, pasien memperoleh acc untuk operasi. Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 28 Agustus 2015, didapatkan

hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh acc untuk operasi. Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 3 November 2015 untuk

mendapatkan surat masuk rawat inap di RS. Fatmawati. Kemudian pasien masuk ke bangsal 4 utara dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi, cukur kumis dan jenggot, memastikan persiapan ruang HCU atau ICU untuk perawatan setelah operasi, persediaan darah dan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc/8 jam dan juga antibiotik ceftriaxone 1x2 gr IV. Rencana laringektomi elektif. Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 4 November 2015 jam 16.00 WIB di

Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII.

Laporan Operasi

  • 1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi

  • 2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.

  • 3. Pemasangan peralatan operasi.

  • 4. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi

  • 5. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapang operasi.

  • 6. Dilakukan insersi laringoskop Kleinsasser sampai laring terlihat

  • 7. Tampak massa di subglotis, dilakukan insisi dengan coblator

  • 8. Operasi selesai

  • 9. Instruksi pasca operasi : awasi tanda vital, awasi tanda perdarahan, awasi sumbatan

jalan napas, diet lunak bila pasien sadar penuh.

VIII.

Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

Awasi tanda vital

Awasi tanda perdarahan

Awasi sumbatan jalan napas

Diet lunak bila pasien sadar penuh

B. Medikamentosa

Cegah infeksi : Ceftriaxon 2x1 gram IV

Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV

Atasi nyeri : Ketorolac 3x30 mg IV

Cegah stress ulcer: Ranitidin 2x50 mg IV

IX.

Prognosis Post Operasi

  • - Ad vitam

: dubia at malam

  • - Ad functionam

: dubia at malam

  • - Ad sanationam

: dubia at malam

  • X. Follow Up

Tanggal

3-11-2015 (hari preoperasi)

Follow Up

S

Nyeri tenggorokan, batuk kering

O

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital :

  • - TD : 130/90 mmHg

  • - HR : 90 x menit

  • - RR: 20 x / menit

  • - Suhu : 36,8 o C

Kepala :

  • - Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

  • - Telinga : dalam batas normal

  • - Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

  • - Pipi : nyeri tekan (-)

  • - Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, kripta melebar

-/-, detritus -/-

A

Tumor laring

P

Awasi tanda vital R/ IVFD RL 500 cc/8 jam R/ Ceftriaxon 2x1 g IV Puasa 6 jam pre operasi

 

Tanggal

Selasa, 5/11/2015 (hari ke-1 post OP)

Follow Up

S

Nyeri menelan (-), nyeri tenggorok (-), keluar darah dari mulut (-)

O

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital :

  • - TD : 140/80

  • - HR : 88 x menit

  • - RR: 20 x / menit

  • - Suhu : 36,0 o C

Kepala :

  • - Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

  • - Telinga : dalam batas normal

  • - Hidung : dalam batas normal

  • - Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)

Tenggorokkan: arcus faring simetris uvula ditengah tonsil T1-T1

A

Tumor laring pasca laringektomi post tracheostomi H-1

P

  • 1. Awasi tanda vital dan perdarahan

  • 2. Makan dan minum lunak

  • 3. Ceftriaxon 1x2 g IV

  • 4. Ranitidin 2x50 mg IV

  • 5. Transamin 3x 500 mg IV

  • 6. Tramadol 3x100 mg IV