Anda di halaman 1dari 12

Gabungan Kemoterapi dan radiasi Meningkatkan Kelangsungan

Hidup untuk Kanker endometrium Node-Positif


Larissa J. Lee , MD dan Akila N. Viswanathan , MD, MPH
Informasi Penulis Hak Cipta dan Informasi Lisensi
Penerbit versi diedit akhir dari artikel ini tersedia di Gynecol Oncol

Abstrak
Tujuan

Untuk mengevaluasi hasil klinis untuk wanita dengan adenokarsinoma endometrioid


node-positif rahim
Metode

Rekaman ditinjau untuk 66 pasien dengan Tahap IIIC endometrioid adenokarsinoma


didiagnosis antara 1/1995 dan 12/2009. Studi inklusi diperlukan TAH, BSO dan
pencitraan
dada
negatif. Papillary
serosa
dan
jelas
histologis
sel
dikeluarkan. Pengobatan adjuvant adalah radiasi eksternal balok (RT) saja pada 18
pasien (27%), dikombinasikan kemoterapi dan RT di 44 (67%), kemoterapi saja dalam 1
(2%), dan tidak ada terapi adjuvant pada 3 (5%). Median follow up adalah 48 bulan.
Hasil

Dari 66 pasien, 56 (85%) memiliki node panggul positif saja, 5 (8%) telah node positif
para-aorta saja, dan 5 (8%) memiliki keduanya. Dari 62 pasien yang menerima ajuvan
RT, hanya 4 (6%) memiliki kekambuhan pada-bidang, termasuk 2 dengan sisa penyakit
setelah operasi. Tingkat ketahanan hidup bebas penyakit (DFS) dan secara keseluruhan
(OS) pada 5 tahun adalah 71% dan 81%, masing-masing.Dengan modalitas pengobatan
adjuvant, DFS 5 tahun dan tingkat OS adalah 63% dan 67% untuk RT sendiri dan 79%
dan 90% untuk terapi modalitas gabungan (p = 0,15 dan p <0,01). Pada analisis
multivariat, terapi modalitas gabungan secara signifikan meningkatkan DFS (HR 0,12,
95% CI 0,03-0,49, p <0,01) dan OS (HR 0,20, 95% CI 0,05-0,75, p = 0,02)
dibandingkan dengan ajuvan RT saja.
Kesimpulan

Dibandingkan dengan RT saja, terapi modalitas gabungan penurunan kekambuhan dan


kelangsungan hidup pada pasien dengan adenokarsinoma endometrioid node-positif
rahim. Selain itu, eksternal balok RT mengakibatkan kontrol lokal dan regional
baik. Studi masa depan diperlukan untuk menentukan rejimen kemoterapi yang
optimal, sequencing, dan bidang radiasi.
Kata kunci: (5) FIGO IIIC kanker endometrium, kanker endometrium node-positif,
terapi radiasi, endometrioid histologi

Latar belakang
Bedah atau evaluasi patologis mengungkapkan bahwa 5-20% pasien dengan kanker
endometrium memiliki panggul dan / atau para-aorta keterlibatan nodal pada
presentasi. 1 - 3 nodal metastasis dapat terjadi pada setiap level dalam panggul atau rantai
para-aorta karena kaya jaringan limfatik dari rahim, dan risiko keterlibatan kelenjar
getah bening meningkat dengan kedalaman invasi miometrium, tumor grade tinggi,
kehadiran invasi lymphovascular dan penyakit intraperitoneal. Dalam sebuah studi
pementasan bedah dari Gynecologic Oncology Group (GOG), kejadian panggul dan paraaorta keterlibatan nodal adalah 18% dan 15%, masing-masing, pada pasien dengan invasi
miometrium yang dalam, dan 33% dan 8% pada mereka dengan intraperitoneal
Penyakit. 1 Kehadiran kedua faktor risiko meningkatkan kejadian keterlibatan nodal
menjadi 61% untuk node panggul dan 30% untuk node para-aorta.
FIGO (Federasi Internasional Obstetri dan Ginekologi) Tahap III penyakit
menggambarkan sekelompok heterogen pasien dengan tumor menyebar daerah yang
melibatkan serosa uterus atau adneksa (IIIA), metastasis ke vagina (IIIB), atau
menyebar ke panggul (IIIC1) dan / atau para-aorta (IIIC2) kelenjar getah
bening. 4 Meskipun heterogenitas klinis Tahap III kanker endometrium, penelitian
secara acak terapi ajuvan secara rutin termasuk pasien dengan penyakit stadium lanjut
serta mereka dengan berbagai subtipe histologis, termasuk sel serosa dan jelas papiler
rahim karsinoma.Mengingat berbagai presentasi penyakit dan subtipe biologis, tidak
jelas apakah rekomendasi terapi adjuvant harus disesuaikan dengan subkelompok
tertentu, seperti analisis subset dari data acak telah terbatas karena jumlah pasien
kecil. Saat ini tidak ada konsensus yang jelas tentang penggunaan kemoterapi adjuvan
dan / atau radioterapi (RT) untuk Tahap III kanker endometrium, meskipun terlibat
lapangan RT dapat bermanfaat bagi pasien dengan daerah nodal menyebar mengingat
tingginya tingkat rekurensi lokal. Studi retrospektif telah melaporkan tingkat ketahanan
hidup 5 tahun 50-70% setelah adjuvant RT, 5 - 8 dan hingga 80% dengan terapi modalitas
gabungan. 9
Di lembaga kami, pasien dengan Tahap IIIC kanker endometrium secara rutin
menerima pascaoperasi RT dengan atau tanpa kemoterapi untuk mengurangi risiko
kekambuhan panggul dan regional. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi hasil klinis menurut jenis terapi adjuvant pada pasien dengan kanker
endometrium node-positif. Selain itu, kami mengidentifikasi faktor-faktor prognostik
untuk kambuh dan kelangsungan hidup dan menggambarkan pola kegagalan
pengobatan setelah observasi, kemoterapi saja, RT sendirian dan gabungan kemoterapi
dan RT.

Metode
Sebuah tinjauan dari database klinis di Brigham dan Rumah Sakit Wanita dan DanaFarber Cancer Institute mengidentifikasi 70 wanita dengan FIGO Tahap IIIC
endometrioid (non-serosa, sel non-jelas) adenokarsinoma rahim didiagnosis antara 1
Januari 1995 dan 31 Desember 2009 . Dengan persetujuan dari Institutional Review

Board, data klinis yang disarikan dari rekam medis, termasuk pemeriksaan terhadap
catatan operasi, laporan patologi, catatan radioterapi dan catatan klinik. Empat pasien
tidak memiliki tindak lanjut setelah operasi dan dikeluarkan dari penelitian. Sisanya 66
pasien merupakan populasi penelitian.
Pasien dan pengobatan

Semua 66 pasien menjalani histerektomi total abdominal dan bilateral salpingoooforektomi dengan negatif biopsi omentum. Kelenjar getah bening panggul penilaian
simpul termasuk pengambilan sampel pada 20 pasien (30%) dan diseksi di 46
(70%). Kelenjar getah bening para-aorta telah dihapus pada 15 pasien (23%). Satu pasien
memiliki penyakit sisa bruto di panggul dan para-aorta nodal rantai dan 1 memiliki
penyakit parametrial sisa. Dada pencitraan negatif pada semua pasien.
Pengobatan adjuvant adalah eksternal balok RT sendiri pada 18 pasien (27%),
dikombinasikan kemoterapi dan RT di 44 (67%), kemoterapi saja dalam 1 (2%), dan
tidak ada terapi adjuvant pada 3 (5%). Pada kelompok observasi, semua 3 pasien terlihat
dalam konsultasi dengan ahli onkologi medis dan onkologi radiasi dan menolak terapi
adjuvan. Penggunaan terapi modalitas dikombinasikan menjadi lebih umum di tahuntahun pengobatan kemudian, proporsi pasien yang diobati dengan baik kemoterapi dan
RT meningkat dari 45% pada tahun 1995-1999 menjadi 73% pada 2000-2009.Pemilihan
bidang RT dan volume meningkatkan ditentukan oleh onkologi radiasi. Bidang RT
termasuk panggul pada 41 pasien, panggul, dan kelenjar getah bening para-aorta
(diperpanjang lapangan RT) di 15 dan seluruh perut di 6. Tiga puluh enam dari 41 pasien
yang diobati dengan panggul RT tidak memiliki sampel kelenjar getah bening para-aorta
dan 5 memiliki patologis negatif kelenjar getah bening para-aorta. Di antara 15 pasien
yang diobati dengan diperpanjang lapangan RT, 6 telah kelenjar getah bening para-aorta
positif dan 9 tidak memiliki sampel para-aorta dan diperlakukan profilaksis. Di antara 6
pasien yang menerima seluruh RT perut, 3 telah kelenjar getah bening para-aorta positif
dan 3 tidak memiliki para-aortics dinilai pembedahan. Indikasi untuk seluruh RT perut
adalah sitologi positif pada 5 pasien. Median dosis untuk panggul RT adalah 45 Gy
(range, 30,6-54 Gy), dengan dosis kerucut-down dari 5,4-9 Gy dalam 7 pasien. Median
dosis ke kelenjar getah bening para-aorta adalah 45 Gy (kisaran, 40-50,4 Gy), 8 pasien
yang diobati dengan lapangan diperpanjang RT menerima panggul kerucut-down dosis
5,4-18 Gy. Median dosis untuk seluruh RT perut adalah 30 Gy dengan dorongan panggul
sampai 45 Gy. Dari 6 pasien, para-aorta nodal dorongan sampai 45 Gy disampaikan
pada 2 pasien dan dorongan panggul dari 5,4 Gy diberikan pada 1 pasien. Sebuah
dorongan vagina disampaikan oleh dosis tinggi-rate brachytherapy di 47 pasien (dosis
median, 16 Gy) dan dengan dosis rendah-rate brachytherapy pada 1 pasien (19,4 Gy).
Adjuvant kemoterapi disampaikan pada 45 pasien (68%) dengan rata-rata 3 siklus
(kisaran, 3-6 siklus).Tiga puluh enam pasien menerima carboplatin dan paclitaxel
sebelum ajuvan RT, dan 5 diobati dengan paclitaxel, doxorubicin, dan cyclophosphamide
(TAC). Rejimen lebih sering digunakan termasuk cisplatin dan doxorubicin pada 2
pasien, cisplatin dan paclitaxel pada 1 pasien, dan cisplatin bersamaan dan RT diikuti

dengan carboplatin dan paclitaxel pada 1 pasien. Dua pasien menerima terapi hormonal
adjuvant, termasuk anastrozole berikut TAC kemoterapi dan megestrol asetat mengikuti
panggul RT.
Pasien terlihat dalam rutinitas tindak lanjut setiap 3 bulan selama 2 tahun setelah selesai
terapi, dan setiap 6 bulan selanjutnya sesuai dengan praktek kelembagaan. Kunjungan
follow-up termasuk sejarah selang, pemeriksaan fisik dan Pap smear dari kubah
vagina. Dada Surveillance, perut dan panggul CT scan dilakukan pada kebijaksanaan
onkologi medis. Situs atau situs penyakit berulang didokumentasikan mengikuti repementasan dada, perut dan panggul CT scan. Penyakit metastasis jauh dianggap ekstra
perut dan paling sering terlibat mediastinum, kelenjar getah bening supraklavikula, dan
paru-paru. Penyakit berulang juga dikategorikan sebagai di-lapangan atau out-of-field
berdasarkan field RT.
Analisis statistik

Karakteristik klinis, patologis, dan pengobatan dibandingkan untuk pasien yang diobati
dengan RT sendirian dan mereka yang dirawat dengan gabungan kemoterapi dan RT
menggunakan rank sum Wilcoxon, pendekatan chi-kuadrat, atau uji Fisher. Kovariat
berikut ini dianalisis untuk mengidentifikasi prediktor kelangsungan hidup bebas
penyakit dan secara keseluruhan: umur, kelas tumor, kehadiran invasi lymphovascular,
kedalaman invasi miometrium, keterlibatan serviks, sitologi peritoneal positif,
keterlibatan adneksa, tingkat operasi kelenjar getah bening (sampling atau diseksi ),
pengambilan sampel para-aorta, jumlah kelenjar getah bening pulih, jumlah kelenjar
getah bening yang positif, situs keterlibatan nodal (panggul atau para-aorta), tipe RT
(panggul, lapangan diperpanjang atau seluruh perut), dan modalitas pengobatan
adjuvant. Estimasi aktuaria bebas penyakit (DFS) dan keseluruhan survival (OS)
ditentukan dengan menggunakan metode Kaplan-Meier.Perkiraan kelangsungan hidup
tidak dihitung untuk pasien yang menerima kemoterapi saja atau tidak ada terapi
adjuvant diberikan sejumlah kecil pasien. DFS didefinisikan sebagai interval dari tanggal
diagnosis sampai dengan tanggal kambuh pertama atau kematian akibat penyebab
apapun.Kelangsungan hidup secara keseluruhan dihitung dari tanggal diagnosis sampai
kematian dari setiap penyebab yang ditentukan dari catatan medis atau Security Death
Index Sosial. Waktu kelangsungan hidup dihitung pada tanggal terakhir tindak lanjut
untuk pasien disensor. Kurva survival untuk kovariat kategoris dibandingkan dengan uji
logrank. The univariat Cox model bahaya proporsional digunakan untuk menganalisis
kovariat. Analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan Cox model bahaya
proporsional untuk mengidentifikasi prediktor independen DFS dan OS menggunakan
metode regresi bertahap mundur. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
JMP perangkat lunak statistik, v 8.0.1 (SAS Institute). Uji statistik dua-sisi dan dianggap
signifikan untuk p-nilai yang kurang dari 0,05.

Hasil
Median usia saat diagnosis adalah 59 tahun (kisaran, 33-77 tahun) dan ukuran tumor
rata-rata adalah 4 cm (kisaran 2-12 cm). Karakteristik dasar klinis dan patologis untuk

seluruh kohort dari 66 pasien ditunjukkan pada Tabel 1 , dan dibandingkan untuk
wanita yang menerima ajuvan RT dan mereka yang menerima baik kemoterapi dan
RT. Wanita yang menerima terapi modalitas gabungan secara signifikan lebih muda (58
vs 63 tahun, p = 0,04) dan memiliki tingkat yang lebih tinggi keterlibatan adneksa (37%
vs 6%, p = 0,01). Meskipun jumlah kelenjar getah bening pulih adalah serupa, wanita
yang menerima ajuvan kemoterapi dan RT memiliki lebih banyak kelenjar getah bening
positif (2 vs 1, p = 0,02).

Tabel 1
Karakteristik klinis dan patologis dari 66 pasien dengan FIGO Tahap IIIC endometrioid
adenokarsinoma uterus
Hasil klinis dan faktor prognostik

Waktu rata-rata tindak lanjut adalah 48 bulan (kisaran, 8-160 bulan). DFS dan tingkat
OS pada 5 tahun adalah 71% dan 81%, masing-masing. Rasio bahaya disesuaikan untuk
analisis univariat dirangkum dalam Tabel 2 . Tumor kelas tidak independen prognostik
untuk kambuh (p = 0,09) atau kelangsungan hidup (p = 0,4). DFS perkiraan oleh kelas
tumor ditunjukkan pada Gambar 1 . Selain itu, kehadiran invasi lymphovascular tidak
bermakna dikaitkan dengan DFS (p = 0,10) atau OS (p = 0,3).Hasil tidak berbeda secara
signifikan antara pasien dengan invasi miometrium yang dalam ( 50%) dan mereka
dengan <invasi 50% (p = 0,09 untuk DFS dan p = 0,18 untuk OS). Selanjutnya,
keterlibatan adneksa dan sitologi peritoneal positif tidak prognostik untuk DFS atau OS
(semua p> 0,4). Sebaliknya, pasien dengan keterlibatan stroma serviks memiliki hasil
yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan tidak ada (p <0,01 untuk
DFS dan p = 0,03 untuk OS). Memajukan usia juga terkait sangat negatif dengan
kekambuhan (HR peningkatan 1.07/year, p <0,01) dan kelangsungan hidup (HR
1.07/year, p = 0,01). Luasnya pementasan bedah, baik bening panggul diseksi atau
sampling, tidak terkait dengan kekambuhan atau kelangsungan hidup (semua p
0,2). Wanita dengan para-aorta nodal sampling (n = 15) memiliki kambuh sama dan
tingkat OS untuk mereka yang tidak (p = 0,7 untuk DFS dan p = 0,14 untuk OS). Hasil
klinis juga serupa untuk pasien dengan kelenjar getah bening para-aorta positif dan
orang dengan node panggul positif (semua p> 0,2). Selain itu, jumlah node pulih dan
jumlah node positif tidak prognostik untuk hasil (semua p> 0,2).

Gambar 1
DFS oleh kelas tumor

Tabel 2
Analisis univariat untuk DFS dan OS.
Pengobatan adjuvant

Kebanyakan pasien (94%) menerima radioterapi adjuvant, termasuk kombinasi


kemoterapi dan radiasi di 44 (67%). Satu pasien yang diobati dengan kemoterapi saja
memiliki perkembangan penyakit sebelum memulai RT. Tiga pasien menurun ajuvan
kemoterapi dan / atau RT. Dengan modalitas pengobatan adjuvant, DFS pada 5 tahun
adalah 63% untuk RT sendiri dan 79% untuk terapi modalitas gabungan ( Gambar 2A , p
= 0,15). Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2B , OS berbeda secara signifikan dengan
modalitas adjuvant: 67% untuk RT sendiri dan 90% untuk terapi modalitas gabungan (p
<0,01). Tidak ada perbedaan kelangsungan hidup dengan tipe RT, sebagai DFS pada 5
tahun adalah 68% untuk panggul, 84% untuk bidang diperpanjang dan 83% untuk
seluruh RT perut (p = 0,97).Penggunaan brachytherapy tidak dikaitkan dengan DFS (p =
0,3) atau OS (p = 0,8).

Gambar 2
(A) DFS dan (B) OS untuk kombinasi kemoterapi dan radioterapi (chemoRT) dan
radioterapi saja (RT)
Pada analisis multivariat, usia yang lebih tua saat diagnosis, invasi miometrium yang
dalam, dan kelas tumor tinggi diperkirakan untuk penurunan suku DFS, sedangkan
penggunaan kedua kemoterapi dan RT dikaitkan dengan peningkatan DFS bila
dibandingkan dengan RT saja ( Tabel 3 ). Prediktor independen penurunan suku OS
adalah usia lebih tua saat diagnosis dan keterlibatan serviks, sedangkan penggunaan
terapi modalitas gabungan diprediksi untuk meningkatkan tarif OS bila dibandingkan
dengan RT saja.

Tabel 3
Analisis multivariat untuk DFS dan OS
Pola kekambuhan penyakit

Tujuh belas pasien (26%) memiliki kambuh penyakit rata-rata 21 bulan (kisaran, 5-71
bulan) setelah pengobatan. Dari 41 pasien yang menerima panggul RT, 3 (7%) memiliki
kekambuhan para-aorta terisolasi dan 2 (5%) memiliki kekambuhan pada para-aortics
dan kelenjar mediastinum atau supraklavikula. Tingkat kekambuhan para-aorta adalah
serupa pada pasien yang menerima kemoterapi dan panggul RT dan pada mereka yang
menerima panggul RT saja (14% vs 8%, masing-masing, p = 1,0). Ada perbedaan yang
tidak signifikan dalam tingkat kekambuhan para-aorta pada pasien dengan keterlibatan
ovarium dibandingkan dengan mereka yang tidak (25% vs 7%, p = 0,14). Seperti terlihat
pada Tabel 4 , situs yang paling umum dari kegagalan pada pasien yang diobati dengan
panggul RT adalah rantai para-aorta (n = 5, 12%) diikuti oleh metastasis jauh (n = 3,
7%). Kebanyakan kekambuhan pada pasien yang menerima lapangan diperpanjang atau
seluruh RT perut memiliki komponen jauh. Dari 62 pasien yang menerima ajuvan RT,
59 (95%) mencapai kontrol panggul. Dalam 4 pasien yang tidak menerima RT, 3 dari 3
kegagalan terlibat panggul dan / atau kelenjar getah bening para-aorta. Meskipun 12
pasien memiliki sitologi peritoneal positif dan 22 memiliki penyakit intraperitoneal pada
saat diagnosis, tidak ada rekurensi peritoneal didokumentasikan. Sepuluh dari 14
kambuh pada pasien yang menerima ajuvan RT berada di luar lapangan RT. Hanya
empat pasien (6%) memiliki kekambuhan pada-lapangan; 2 ini memiliki penyakit sisa
setelah operasi. Satu pasien dengan penyakit parametrial dioperasi mengalami
kekambuhan vagina setelah panggul RT dan vagina brachytherapy dan 1 pasien dengan
sisa panggul dan para-aorta keterlibatan mengalami kemajuan dalam bidang-mengikuti
6 siklus carboplatin dan taxol dan diperpanjang lapangan RT. Penyebab kematian
ditentukan sebagai penyakit progresif pada 11 pasien dan tidak diketahui pada 2 pasien.

Tabel 4
Pola kegagalan dengan menggunakan RT dan bidang pengobatan

Diskusi

Penelitian ini melaporkan hasil klinis dari 66 pasien dengan kanker endometrium nodepositif subtipe endometrioid dirawat di institusi kami antara 1995 dan
2009. Kebanyakan pasien memiliki beberapa faktor risiko untuk kambuh intrauterin,
termasuk kelas tinggi tumor, invasi miometrium yang dalam, dan invasi
lymphovascular. Meskipun stadium lanjut penyajian, bebas penyakit tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 71% dan tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan adalah 80%.Berdasarkan praktek kelembagaan kami, radioterapi adjuvant
disampaikan pada 94% pasien, 3 pasien menolak pengobatan adjuvant dan 1 pasien
mengalami perkembangan penyakit pada kemoterapi.Meskipun jumlah pasien yang
kecil, 3 dari 4 pasien yang tidak menerima RT kambuh.
Penelitian ini terutama mengevaluasi pentingnya terapi modalitas gabungan dalam
kohort yang sebagian besar diterima adjuvant RT. Dalam perbandingan retrospektif,
terapi modalitas dikombinasikan penurunan tingkat kekambuhan dan kelangsungan
hidup meskipun faktor patologis yang lebih menguntungkan pada wanita yang
menerima baik kemoterapi dan radiasi, termasuk tingkat tinggi keterlibatan adneksa
dan sejumlah besar kelenjar getah bening yang positif. Pasien yang menerima baik
kemoterapi dan RT adalah sekitar 5 tahun lebih muda dari wanita yang diobati dengan
RT saja, walaupun terapi modalitas gabungan mempertahankan makna prognostik
untuk
kambuh
dan
kelangsungan
hidup
bila
disesuaikan
dengan
usia. Klopp, et. al. menerbitkan sebuah laporan dari 71 wanita dengan kanker
endometrium node-positif yang diobati dengan daerah RT atau terapi sistemik dengan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 73% untuk RT dan 40% untuk kemoterapi
saja. 10 Setelah median follow up 48 bulan, Tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan 5-tahun dalam seri kami adalah 67% untuk adjuvan RT saja, sebanding
dengan studi Klopp, dan 90% untuk terapi modalitas gabungan. Kedua seri ini institusi
besar analisis terbatas untuk pasien dengan non-serosa, histologi sel non-jelas, dan
menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit node-positif dari subtipe endometrioid
memiliki hasil yang sangat baik mengikuti RT regional. Seri lainnya retrospektif dalam
laporan literatur kelangsungan hidup 5 tahun 46-84% perkiraan untuk pasien dengan
penyakit IIIC Tahap diobati dengan pasca operasi RT. 5 , 7 - 9 , 11 melaporkan tingkat
ketahanan hidup 5 tahun untuk pasien dengan sistemik panggul dan paralymphadnectomy aorta diobati dengan berbagai kemoterapi adjuvan 48-76%. 12 - 14
Beberapa penelitian secara acak telah membandingkan kemoterapi adjuvan terapi
radiasi pada pasien dengan risiko tinggi atau penyakit stadium lanjut. GOG 122 adalah
uji coba secara acak radioterapi perut adjuvant kemoterapi doxorubicin seluruh vscisplatin pada wanita dengan Tahap III atau IV kanker endometrium. 15 Meskipun hasil
kelangsungan hidup disukai kelompok kemoterapi, populasi penelitian secara signifikan
heterogen dalam hal substage klinis, sel histologis jenis dan tingkat debulking
bedah. Para penulis berkomentar bahwa seluruh RT perut mungkin belum pendekatan
yang paling efektif untuk penyakit stadium lanjut, dan menyarankan bahwa disesuaikan
panggul atau panggul dan para-aorta RT dengan dosis yang lebih tinggi di fraksinasi
konvensional dapat meningkatkan rasio terapeutik. Sebuah uji coba secara acak dari
Italia dibandingkan radioterapi panggul dan kemoterapi sistemik pada wanita dengan

penyakit berisiko tinggi dan tidak menemukan perbedaan hidup antara kelompok
pengobatan adjuvant 16 Namun, kambuh panggul lebih umum pada kelompok
kemoterapi dan kambuh jauh lebih sering terjadi setelah panggul RT. Demikian pula, uji
coba secara acak dari wanita dengan menengah dan tinggi risiko kanker endometrium
dari Jepang melaporkan hasil kelangsungan hidup setara untuk kemoterapi adjuvant
dibandingkan radioterapi panggul. 17 Pendekatan modalitas pengobatan gabungan
menunjukkan janji yang signifikan dalam studi fase II dari Terapi Radiasi Onkologi
Group (RTOG) , dengan tingkat 4-tahun kelangsungan hidup 77% untuk wanita dengan
penyakit stadium III. 18 Dengan kemoradioterapi, tingkat kekambuhan panggul dan
regional adalah 2% dan kegagalan jauh adalah 19%. Baru-baru ini, analisis gabungan
dari 2 percobaan acak dari Eropa dibandingkan radioterapi saja dengan terapi modalitas
dikombinasikan dalam risiko tinggi dan populasi stadium lanjut. 19 The Nordic Society of
Onkologi / Eropa Organisasi ginekologis untuk Riset dan Perawatan Kanker (Nordic /
EORTC) sidang didominasi terdaftar berisiko tinggi, pasien tahap awal, sedangkan
percobaan dari Mario Negri Institute (Mangga Iliade-III) berisi sejumlah besar Tahap III
pasien dengan non-sel jelas, histologi non-serosa, termasuk 81 dengan FIGO Tahap
penyakit IIIC . Dalam analisis gabungan, kemoterapi adjuvan dan radioterapi
meningkatkan progression-free, tapi tidak secara keseluruhan, kelangsungan hidup
dibandingkan dengan radioterapi saja, dengan manfaat terbatas pada pasien dengan
histologi endometrioid. Sedang berlangsung Portec-3 percobaan dalam risiko tinggi dan
stadium kanker endometrium maju akan membandingkan radioterapi panggul
dibandingkan kemoradioterapi bersamaan diikuti dengan kemoterapi adjuvan
berdasarkan RTOG 9708 studi yang dijelaskan di atas. Mengingat manfaat kelangsungan
hidup untuk kemoterapi adjuvant di Gog-122, percobaan pendahulunya Gog-258 akan
mengevaluasi terapi modalitas dikombinasikan dengan radioterapi terlibat lapangan
dibandingkan kemoterapi adjuvan sendirian di stadium penyakit berisiko tinggi dan
maju. Gabungan modalitas kelompok terapi juga didasarkan pada paradigma RTOG
9708.
Meskipun percobaan acak yang dilakukan untuk mengevaluasi peran terapi modalitas
gabungan dalam risiko tinggi dan stadium kanker endometrium lanjut, banyak
pertanyaan akan tetap, seperti tingkat bedah nodal pementasan, urutan terapi sistemik
dan agen kemoterapi yang digunakan, dan optimal volume pengobatan radiasi dan
dosis. Limfadenektomi panggul sistematis telah terbukti tidak memiliki manfaat
terapeutik pada pasien dengan stadium awal kanker endometrium, 20 , 21 meskipun deteksi
penyakit nodal sering memandu rekomendasi pengobatan mengenai penggunaan
adjuvant RT dan kemoterapi. Penggunaan kawasan RT dapat mencakup volume
pengobatan yang menutupi panggul dan / atau kelenjar getah bening para-aorta, dan
bidang pengobatan yang optimal dan dosis belum ditentukan. Analisis pola kegagalan
menunjukkan bahwa hasil RT daerah memegang kendali dalam-bidang yang sangat baik
dari penyakit, dan kebanyakan kambuh dalam kelenjar getah bening para-aorta atau
situs jauh. Pengambilan sampel para-aorta dilakukan hanya dalam 15% dari pasien
kami, dan deteksi node positif menghasilkan rekomendasi untuk diperpanjang lapangan
RT pada pasien ini.Namun, 36 pasien menerima panggul RT tanpa adanya pengambilan

sampel para-aorta, dan 9 menerima profilaksis diperpanjang lapangan RT. Kami


mengamati tingkat kegagalan para-aorta dari 12% menyusul panggul RT dan 7% setelah
diperpanjang
lapangan
RT,
sebanding
dengan
penelitian
lain. 10 Ketika
mempertimbangkan pasien yang diobati dengan panggul RT yang tidak memiliki sampel
atau diseksi para-aorta, kejadian para-aorta kambuh adalah 14%. Mengingat sejumlah
kecil pasien dalam subset ini, kami tidak dapat mendeteksi jika kemoterapi mengurangi
risiko kegagalan para-aorta ketika radioterapi panggul disampaikan. Mengingat
kepedulian terhadap toksisitas meningkat, rekomendasi standar pengobatan kami untuk
pasien dengan penyakit nodal panggul terbatas adjuvant panggul RT yang meliputi
kelenjar getah bening iliaka panggul dan umum.
Dalam penelitian retrospektif ini, keterbatasan perbandingan pengobatan termasuk
lebih sering menggunakan baseline dan studi pencitraan ulang pementasan di tahuntahun kemudian, ketika pengobatan terapi modalitas gabungan lebih umum, yang dapat
memperkenalkan bias bertahan hidup dengan tidak termasuk pasien dengan penyakit
metastasis. Namun demikian, sebagian besar pasien (56, 85%) dalam penelitian kami
diperlakukan setelah 2000 ketika pencitraan CT secara rutin tersedia.Penggunaan PET
untuk pementasan kanker endometrium belum diadopsi di lembaga kami karena
sensitivitasnya rendah. 22 Mengingat sejumlah kecil pasien yang diobati dengan
kemoterapi saja, penelitian kami adalah kurang bertenaga untuk mengomentari dampak
kemoterapi saja, daripada gabungan Terapi modalitas, pada hasil kelangsungan hidup
untuk penyakit IIIC panggung. Namun demikian, kami melaporkan tingkat OS 5 tahun
dari 90% dengan baik kemoterapi dan RT, yang menunjukkan hasil yang lebih baik
untuk terapi modalitas gabungan dalam penyakit IIIC panggung.
Singkatnya, adjuvant RT memberikan kontrol lokal dan regional baik pada pasien
dengan FIGO Tahap IIIC kanker endometrium. Kekambuhan regional dan jauh di luar
bidang radiasi menyumbang mayoritas kambuh. Meskipun panggul dan / atau paraaorta keterlibatan nodal, tingkat kelangsungan hidup yang sangat baik dapat dicapai
pada pasien dengan tumor endometrioid diobati dengan adjuvant RT. Namun,
pendekatan terapi baru yang diperlukan untuk meningkatkan tingkat kelangsungan
hidup untuk pasien dengan penyakit node-positif, terutama mereka dengan penyakit
kelas tinggi atau faktor risiko seperti invasi dalam atau keterlibatan serviks.

Ucapan Terima Kasih


Kami ingin mengucapkan terima kasih Barbara Perak untuk pembacaan kritis terhadap
naskah ini.

Catatan kaki
Konflik Kepentingan Pemberitahuan: Tidak ada penulis memiliki kepentingan keuangan untuk
mengungkapkan.

Referensi

1. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Hubungan antara faktor risiko bedahpatologis dan hasil dalam tahap klinis I dan II karsinoma endometrium: a Gynecologic
Oncology Kelompok studi Gynecol Oncol 1991; 40 :55-65 [... PubMed ]
2. Piver MS, Lele SB, Barlow JJ, et al. Paraaortic bening evaluasi node dalam tahap I
endometrium karsinoma Obstet Gynecol 1982;.. 59 :97-100 [. PubMed ]
3. Hicks ML, Piver MS, Puretz JL, et al. Kelangsungan hidup pada pasien dengan
paraaortic metastasis kelenjar getah bening dari adenokarsinoma endometrium klinis
terbatas pada rahim Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;... 26 :607-11 [ PubMed ]
. 4 Pecorelli S. Revisi FIGO pementasan untuk karsinoma vulva, serviks, dan
endometrium Int J Gynaecol Obstet 2009;.. 105 :103-4 [. PubMed ]
5. Nelson G, Randall M, Sutton G, et al. . FIGO stadium IIIC karsinoma endometrium
dengan metastasis terbatas pada kelenjar getah bening panggul:.. Analisis hasil
pengobatan, variabel prognostik, dan pola kegagalan setelah terapi radiasi
adjuvan Gynecol Oncol 1999; 75 :211-4 [ PubMed ]
6. Greven KM, Curran WJ, Jr, Whittington R, et al. Analisis pola kegagalan dalam tahap
III karsinoma endometrium dan implikasi terapi Int J Radiat Oncol Biol Phys
1989;.. 17 :35-9 [. PubMed ]
7. Mundt AJ, Murphy KT, Rotmensch J, et al. Operasi dan terapi radiasi pasca operasi di
FIGO Tahap IIIC karsinoma endometrium Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;... :115450 60 [ PubMed ]
8. Schorge JO, Molpus KL, Goodman A, et al. Efek terapi pascaoperasi pada stadium III
endometrium karsinoma Gynecol Oncol 1996;... 63 :34-9 [ PubMed ]
9. Onda T, Yoshikawa H, Mizutani K, et al. . Pengobatan kanker endometrium nodepositif dengan diseksi simpul lengkap, kemoterapi dan terapi radiasi Br J Cancer
1997;. :1836-75 41[. PMC artikel bebas ] [ PubMed ]
10. Klopp AH, Jhingran A, Ramondetta L, et al. . Adenokarsinoma Nodepositif endometrium:.. Hasil dan pola kekambuhan dengan dan tanpa iradiasi sinar
eksternal Gynecol Oncol 2009; 115 :6-11[ PubMed ]
11. Jagung BW, Lanciano RM, Greven KM, et al. Kanker endometrium dengan paraaorta adenopati: pola kegagalan dan peluang untuk menyembuhkan Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1992; 24 :223-7[... PubMed ]
12. Takeshima N, Umayahara K, K Fujiwara, et al. Efektivitas kemoterapi pasca operasi
untuk para-aorta metastasis kelenjar getah bening kanker endometrium Gynecol Oncol
2006;.. 102 :214-7[. PubMed ]
13. Watari H, Y Todo, Takeda M, et al. Invasi ruang Getah-pembuluh darah dan jumlah
positif kelompok simpul para-aorta memprediksi kelangsungan hidup pada pasien nodepositif dengan kanker endometrium Gynecol Oncol 2005;.. 96 :651-7 [. PubMed ]

14. Hiura M, Nogawa T, T Matsumoto, et al. Kelangsungan hidup jangka panjang pada
pasien dengan para-aorta metastasis kelenjar getah bening dengan sistematis
retroperitoneal limfadenektomi diikuti dengan kemoterapi adjuvan pada karsinoma
endometrium Int J Gynecol Kanker 2010;... :1000-20 5[ PubMed ]
. 15 Randall ME, Spirtos NM, Dvoretsky P. Radioterapi Seluruh perut dibandingkan
kemoterapi kombinasi dengan doxorubicin dan cisplatin pada karsinoma endometrium
lanjut (tahap III):. Gynecologic Oncology Group Study No 122 J Natl Cancer Inst
Monogr 1995:13-5.. [ PubMed ]
16. Maggi R, Lissoni A, Spina F, et al. Kemoterapi ajuvan radioterapi pada karsinoma vs
endometrium berisiko tinggi: hasil uji coba secara acak Br J Kanker 2006; 95 :26671 [... PMC artikel bebas ][ PubMed ]
17. Susumu N, S Sagae, Udagawa Y, et al. Acak fase III percobaan radioterapi panggul
dibandingkan gabungan kemoterapi berbasis cisplatin pada pasien dengan menengah
dan berisiko tinggi kanker endometrium: a Gynecologic Oncology Kelompok studi
Jepang Gynecol Oncol 2008; 108 :226-33[... PubMed ]
18. Greven K, Musim Dingin K, Underhill K, et al. Analisis Final RTOG 9708: iradiasi
pasca operasi adjuvant dikombinasikan dengan cisplatin / paclitaxel kemoterapi setelah
operasi untuk pasien dengan kanker endometrium berisiko tinggi Gynecol
Oncol 2006; 103 :155-9 [... PubMed ]
19. Hogberg T, Signorelli M, de Oliveira CF, et al. . Kemoterapi dan radioterapi adjuvant
Sequential pada kanker endometrium - hasil dari dua penelitian acak Eur J
Cancer 2010; 46 :2422-31[.. PMC artikel bebas ] [ PubMed ]
20. Kitchener H, Swart AM, Qian Q, et al. Khasiat limfadenektomi panggul sistematis
dalam
kanker
endometrium
(MRC
ASTEC trial):... Penelitian
secara
acak Lancet 2009; 373 :125-36[ PMC artikel bebas ] [ PubMed ]
21. Benedetti Panici P, S Basile, Maneschi F, et al. Limfadenektomi panggul sistematis vs
ada limfadenektomi pada stadium awal karsinoma endometrium: uji klinis acak J Natl
Cancer Inst 2008;100 :1707-16 [... PubMed ]
22. Horowitz NS, Dehdashti F, Herzog TJ, et al. Calon evaluasi FDG-PET untuk
mendeteksi panggul dan para-aorta metastasis kelenjar getah bening pada kanker
korpus uteri Gynecol Oncol 2004;.. 95:546-51 [. PubMed ]