Anda di halaman 1dari 18

Endophtalmitis Eksogen Pascatrauma dan Tatalaksananya

Tutor : dr. Helena Fabiani


Disusun Oleh : Kelompok PBL B5

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Lisa Mery Nathania


Henok Nugrahawanto
Mekar Yulia Putri
Suli Intan
William Limadhy
Rahel Tjandrawan
Raena Sepryana
Adrianus Jong Ulu
Syella Trianuary

102012024
102012068
102012139
102012235
102012241
102012286
102012309
102012219
102012421

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Jalan Arjuna Utara, No. 6
Jakarta Barat

PENDAHULUAN

Trauma mata merupakan salah satu masalah kesehatan didunia. Meskipun


termasuk kasus yang masih dapat dicegah, trauma mata menjadi salah satu penyebab
mortalitas, morbiditas dan disability. Dalam kenyataan, trauma mata menjadi kasus
tertinggi penyebab kebutaan unilateral diseluruh dunia terutama pada anak dan
dewasa muda. Dewasa muda terutama laki-laki merupakan kelompok yang
kemungkinkan besar mengalami trauma mata. Tetapi, lebih banyak usaha dan
rujukan dilakukan secara klinis atau penanganan bedah suatu trauma mata
dibandingkan dengan usaha pencegahannya sehingga dari banyaknya penanganan
bedah inilah menyebabkan banyaknya terjadi komplikasi yang tidak diinginkan,
salah satunya seperti endophtalmitis. Endophthalmitis adalah gangguan serius berupa
inflamasi intraokular yang mempengaruhi rongga vitreous yang berasal dari penyebaranpenyebaran eksogen atau endogen dari organisme yang menginfeksi ke dalam mata. Dari setiap
penyebaran dari bulbus mata, infeksi inokulum dapat meningkatkan potensi untuk menjadi
infeksi intraokular menular cukup besar. Hal ini paling sering terlihat setelah operasi intraokular
tetapi juga dapat terjadi sebagai komplikasi trauma penetrasiokular atau dari jaringan periokular
yang berdekatan. 1-2
Endophthalmitis endogen kurang umum dan hal sekunder yang berasal dari diseminasi
secara hematogen dan penyebaran dari sumber infeksi yang jauh dalam tubuh. Pada pasien
dengan endophthalmitis endogen, faktor risiko predisposisi biasanya muncul. 1-2
Dalam kebanyakan kasus, terlepas dari asal-usulnya, penyajian endophthalmitis terdiri
penglihatan berkurang atau kabur, mata merah, nyeri, dan edema. vitritis Progresif adalah salah
satu temuan kunci dalam segala bentuk endophthalmitis, dan di hampir 75% pasien, hypopyon
dapat dilihat pada saat pemeriksaan. Progresi dari penyakit dapat menyebabkan panophthalmitis,
infiltrasi kornea, dan perforasi, mengenai stuktur orbital, dan phithitis bulbi. 1-2
Secara umum, kejadian endophthalmitis telah menurun di dekade terakhir dan,
untungnya, endophthalmitis adalah jarang. Meskipun demikian, tingkat keparahan jelas dan
prognosis tidak jelas memerlukan perawatan yang tepat waktu dan efektif untuk memberikan
hasilvisual yang memuaskan. 1-2
Skenario 11
Seorang laki-laki, 24 tahun datang dengan keluhan mata kanan buram dan merah sejak 4 hari
yang lalu.

PEMBAHASAN

Anatomi Bola Mata

Gambar 1. Anatomi mata


Sumber: T. Schlote et al. Pocket atlas of ophthalmology, 2006.
Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu:1
a. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,
merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut
cornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.
b. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan
koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar
masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola
mata, yaitu otot dilatatur, sfingter iris dan otot siliar. Badan siliar yang terletak di
belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui
trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.
c. Lapisan ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai
susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan
merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.
Diagnosis
Pasien laki-laki 24 tahun datang dengan keluhan mata kanan buram dan merah sejak 4
hari yang lalu. Dari anamnesis secara autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa mata kanannya
terkena pantulan paku ketika bekerja 5 hari yang lalu dan pasien langsung merasakan nyeri.
Pasien juga mengatakan adanya kotoran yang banyak berwarna kekuningan keluar dari matanya
dan dari riwayat pengobatan pasien hanya menggunakan obat penghilang rasa sakit berupa tablet
dan salep mata bekas saudara pasien yang pernah sakit mata merah. Setelah itu, dilakukanlah
pemeriksaan fisik dan ditemukan visus mata kanan: 1/~ dengan proyeksi cahaya baik, TIO
normal per palpasi, Gross-palpebra edema dan spasme, pada conjungtiva terdapat injeksi silier,

kornea keruh tampak adanya robekan dari sentral kearah jam 3 sepanjang 5 mm dengan iris
terjepit di luka, kamera okuli anterior dalam di jam 9 dangkal di jam 3 tampak cairan putih di
bagian bawah setinggi 3 mm, pupil irregular (tertarik kearah luka), lensa sedikit keruh, pada
funduskopi adanya samar-samar red orange reflex. Secara garis besar dapat disimpulkan pasien
mengeluh mata merah, buram dan nyeri. Dimana keluhan tersebut dapat diperoleh dari penyakit
seperti keratitis, ulkus kornea dan endophtalmitis. Namun pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
lebih lanjut, diduga pasien tersebut menderita endophtalmitis.
Prosedur diagnosis yang harus dilakukan adalah :

Ophthalmological evaluation
o Pemeriksaan tajam penglihatan
o Tonometri untuk memeriksa tekanan bola mata
o Pemeriksaan funduskopi
o Memeriksa kedua mata dengan slit lamp biomicroscopy

o Ultrasonografi bila pemeriksaan funduskopi sulit dilakukan (untuk melihat adanya


foreign body pada intraokular, densitas dari vitreitis dan adanya ablasio retina)

o Pemeriksaan kultur rutin termasuk kultur secara aerobik, anaerobik dan kultur
jamur.

Pseuphypha in this vitrectomy sample from a patient


with suspected candida endophthalmitis

Pemeriksaan lab :
o Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah kultur gram dari cairan aqueous
dan vitreus.
o Untuk endogenous endophthalmits, pemeriksaan lab lainnya mungkin diperlukan
seperti :
Lab darah rutin untuk mengevaluasi adanya infeksi, peningkatan lekosit
dan adanya shift to the left.
Laju endap darah mengevaluasi adanya infeksi kronis atau keganasan.
Blood Urea Nitrogen mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien
dengan resiko.
Kreatinin mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien dengan dengan
resiko.

Pemeriksaan imaging :
o Chest x-ray mengevaluasi sumber infeksi.
o Cardiac ultrasound mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi.
o CT scan / MRI orbita membantu menyingkirkan diferensial diagnosa.

Pemeriksaan lain :
o Kultur darah evaluasi sumber infeksi
o Kultur urine evaluasi sumber infeksi
o Kultur lain tergantung dari tanda atau gejala klinik
Cerebrospinal fluid
Throat culture
Feses
Untuk pemeriksaan kultur/biakan biasanya dilakukan prosedur yang disebut dengan
vitreus tap. Untuk melakukan prosedur ini, ophthalmologist akan menganestesi mata dan
menggunakan jarum kecil untuk mengeluarkan cairan bola mata. Cairan inilah yang digunakan
untuk pemeriksaan kultur bakteri. 6

Endoftalmitis
Endophtalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, akibat infeksi setelah
trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Penyebab endoftalmitis adalah kuman dan jamur
yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen).

Klasifikasi dan Etiologi


Post
Post
Operatif
Operatif
Eksogen
Eksogen
Post
Post trauma
trauma
Endoftalmiti
Endoftalmiti
ss

Endogen
Endogen
Fakoanafilak
Fakoanafilak
tik
tik

Organisme gram-positif merupakan penyebab 56 90 % dari seluruh endophthalmitis.


Organisme yang merupakan penyebab terbanyak adalah Staphylococcus epidermitis,
Staphylococcus aureus, dan Streptococcus. Gram-negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli
dan Enterococcus biasanya ditemukan pada trama tajam mata. 3
Endogenous endophthlamitis3
Pada penderita Diabetes Melitus, gagal ginjal kronik, kelainan katup jantung, sistemik
lupus eritematosus, AIDS, leukimia, keganasan gsartointestinal, neutropenia,
lymphoma, hepatitis alkoholik, transplantasi sumsum tulang meningkatkan resiko
terjadinya Endogenous endophthalmitis.
Prosedur-prosedur invasif yang dapat menyebabkan bakterimia seperti hemodialisis,
kateterisasi vesika urinaria, endoskopi gastrointestinal, total perenteral nutrition,
kemoterapi, dan dental prosedur daapt menyebabkan endophthalmitis.
Operasi atau trauma nonocular yang baru terjadi, prostetic katup jantung,
imunosupresan, dan pemakaian obat-obat IV merupakan predisposisi terjadinya
endogenous endophthalmitis.
Sumber infeksi endogen pada endophthlamitis adalah meningitis, endocarditis, infeksi
saluran kemih, dan infeksi berat. Faringitis, infeksi paru, septik artritis, pielonefris,
dan intraabdominal abses juga terlibat sebagai sumber infeksi.
Organisme jamur terdapat pada 50% dari seluruh kasus endogenous endophthlamitis.
Frekuensi Candida albicans adalah 78 80 % dari kasus penyebab jamur. Penyebab
terbanyak ke-2 adalah Aspergilosis, terutama pada pengobatan secara IV. Penyebab
yang jarang adalah Torulopsis, Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidiodes, dan spesies
Mucor.

Organisme gram-positif merupakan penyebab tersering dari endogenous


endopthlamitis. Bakteri tersering adalah Staphylococcus aureus yang biasanya trelibat
pada infeksi kulit atau penyalit sistemik kronis seperti Diabetes Melitus atau gagal
ginjal. Spesies Streptococcus seperti Streptococcus pneumonia, streptococcus
viridans dan group A Streptococcus juga sering sebagai penyebab. Spesies
Streptococcal lain, misalnya group B pada bayi baru lahir dengan meningitis atau
group G pada pasien dewasa dengan infeksi berat atau keganasan, juga telah diisolasi.
Bacillus cereus terlibat dalam infeksi melalui penggunaan obat-obatan secara IV..
Spesies Clostridium mempunyai hubungan dengan keganasan usus.
Bakteri Gram-negatif merupakan bakteri penyebab yang lain. E coli adalah yang
tersering. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiela pneumonia,
Serratia spesies dan Pseudomonas aeruginosa juga dapat menyebabkan endogenuos
endophthlamitis.
Nocardia asteriodes, Actinomyces spesies dan Mycobacteiurm tuberculosis adalah
bakteri tahan asam yang menyebabkan endogenous endophthlamitis.
Exogenous endophthlamitis3
Organisme yang normal berada di conjungtiva, kelopak mata, ataupun bulu mata
yang terlibat sewaktu operasi dapat menyebabkan postoperative endophthalmitis.
Pada banyak kasus exogenous endophthalmitis terjadi karena komplikasi dari post
operasi atau trauma pada mata. Pada kasus ini, organisme gram-positif merupakan
penyebab terbanyak sekitar 56-90% yaitu Staphylococcus yang merupakan flora
conjungtiva yang normal; organisme gram-negatif terdapat pada 7-29 %; dan jamur
ditemukan pada 3-13 % kasus.
Penyebab tersering pada exogenous endophthalmitis adalah Staphylococcus
epidermitis, yang merupakan flora normal dari kulit dan conjungtiva. Bakteri garmnegatif lainnya adalah S aureus dan Streptococcal species.
Penyebab terbanyak organisme gram-negatif yang berhubungan dengan
postoperative endophthalimitis adalah P aueruginosa, Proteus dan Haemophils
species.
Waulaupun jarang, berbagai macam jamur dapat menyebabakan postoperative
endophtalmitis termasuk Candida, Aspergillus dan Penicillium species.
Pada traumatic endophthalmitis, bakteri atau jamur biasanya terlibat sewaktu
trauma. Pada trauma biasanya benda-benda sekitar yang menjadi penyebab sudah
terkontaminasi oleh berbagai agen yang infeksius. Staphylococcal, Streptococcal
dan Bacillus species biasanya merupakan penyebab dari traumatic endophthalmitis.
B aureus terlibat dalam 25 % kasus traumatic endophthalmitis. Adanya riwayat
trauma tajam dengan benda asing intraokular yang terkontaminasi oleh bahan-bahan
organik dapat melibatkan Bacillus species. 3

Epidemiologi

Endophthalmitis endogenous jarang ditemukan, terjadi 2 15 % dari seluruh kasus


endophthalmitis. Insiden rata-rata pertahun adalah 5 dari 10.000 pasien yang dirawat. Biasanya
mata kanan lebih sering terkena daripada mata kiri karena terletak lebih proximal atau lebih
dekat denagn peredaran darah arteri Inominata kanan yang juga menuju arteri carotis kanan.
Sejak tahun 1980, terjadi peningkatan infeksi candida pada pengobatan dengan yang dilakukan
secara IV. Pada saat ini peningkatan resiko terjadinya infeksi disebabkan antara lain oleh
penyakit AIDS, peningkatan penggunaaan obat-obat imunosupresan dan prosedur operasi yang
invasif (seperti transplantasi sumsum tulang). 4
Sekitar 60 % kasus Exogenous endophthalmitis terjadi setelah intraocular surgery. Pada 3
tahun terakhir ini di Amerika terjadi peningkatan komplikasi postcataract endophthlamits. 4
Post traumatic endophthalimitis terjadi pada 4 13 % dari seluruh kasus trauma tajam
mata. Gangguan atau perlambatan penyembuhan pada trauma tajam mata meningkatan resiko
terjadinya endophthlamitis. Insiden endophthalmitis karena adanya intraocular foreign body
adalah 7 31 %.4

Patogenesis dan Manifestasi Klinis


Pada keadaan normal, blood-ocular barrier dapat melindungi mata dari invasi
mikroorganisme. Pada Endogenous endophthalmits, organisme dapat menembus blood-ocular
barrier dengan invasi langsung (contoh : septic emboli) atau dengan merubah permeabilitas
vaskuler endotel. Destruksi jaringan intraokular mungkin berhubungan dengan invasi langsung
mikroorganisme dan atau dari pelepasan mediator inflamasi karena respon imun. 5
Endophthalmitis dapat ditemukan adanya nodule putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau
koroid. Juga dapat mengenai berbagai tempat diseluruh jaringan mata, dimana yang utama
adalah terbentuknya eksudat purulen pada bola mata. Dapat menyebar ke jaringn lunak dari
mata. Semua prosedur operasi yang mengganggu integritas dari bola mata dapat menyebabkan
Exogenous endophthalmitis (misalnya : operasi katarak, glaukoma, radial keratotomy). 5
Endophtalmitis dapat memberikan gejala yang dikeluhkan secara subyektif seperti :

Penurunan tajam penglihatan


Sakit pada mata dan iritasi
Mata merah
Sakit kepala
Fotofobia
Adanya sekret
Demam
Gejala yang paling sering ditemukan pada endophtalmitis adalah kehilangan penglihatan.
Biasanya gejala yang timbul tergantung dari penyebab-penyebabnya.

Postoperative endophthalmitis
Pada kasus ini problem yang serius adalah kehilangan penglihatan yang permanen. Gejala
biasanya tidak terlalu menonjol, tergantung dari kapan terjadinya infeksi, dini (6 minggu
atau kurang) atau lanjut (bulan atau tahunan) setelah operasi.

Gejala pada stadium dini adalah penurunan penglihatan yang dramatis pada mata yang
terlibat, sakit pada mata setelah operasi, mata merah dan pembengkakkan kelopak.
Gejala pada stadium lanjut biasanya lebih berat pada stadium dini. Seperti penglihatan
buram, penurunan sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan sakit yang berat pada
mata.
Posttraumatic endophthalmitis
Gejala pada endophthalmitis yang disebabkan trauma tembus biasanya lebih berat
termasuk penurunan visus yang cepat, sakit mata yang lebih hebat, mata merah dan
pembengkakan kelopak.

Hematogenous endophthalmitis
Pada saat infeksi menyebar melalui aliran darah dan masuk ke dalam mata, gejalanya
akan timbul perlahan-lahan/ bertahap dan lebih ringan. Sebagai contoh, pasien mungkin
tidak akan mengeluh penglihatannya turun setelah 5 minggu, biasanya akan terlihat
floaters berwarna hitam, semi transparan yang akan mengganggu penglihatan.

Penemuan dari pemeriksaan fisik berhubungan dengan struktur mata yang terlibat dan
derajat dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan cermat termasuk
pemeriksaan visus, pemeriksaan external, pemeriksaan dengan funduskopi, dan slit lamp
biomicroscpy. Penemuan-penemuan yang dapat ditemukan secara objektif adalah : 6

Pembengkakkan dan eritema kelopak mata


Injeksi conjungtiva dan siliar
Cornea oedema
Hipopion ( adanya sel dan exudat karena inflamasi pada bilik mata depan)
Tanda dini berupa Roths spot (bercak bulat, putih paad retina yang dikelilingi
perdarahan)
Retinal periphlebitis
Vitreitis
Chemosis
Penurunan atau hilangnya red refleks
Proptosis
Papilitis
Cotton-wool spots
White lesion di koroid dan retina

Uveitis kronis
Vitreal mass dan debris
Sekret purulen
Mungkin dapat ditemukan relative afferent defect
Tidak adanya sakit pada mata dan hipopion tidak menyingkirkan endophtalmitis,
mungkin berhubungan dengan infeksi kronik dari Propionibacterium acne. 6
Tatalaksana
Penatalaksanaan tergantung pada penyebab utama dari endophthalmitis. Walaupun
banyak sumber yang mengungkapkan tentang berbagai pengobatan, pada umumnya semua
menggunakan prinsip yang sama. 7

a. Intraokular
Vancomycin 1mg/0.1 ml
Ceftazidime 2.25mg/ 0.1 ml atai Gentamicin 0.1mg/ 0.1 ml atau Amikacin 0.4mg/ 0.1 ml
Dexamethasone 0.4mg/ 0.1 ml
b. Subkonjungtiva
Vancomycin 25mg
Ceftazidime 100mg atau Gentamicin 20mg
Dexamethasone 12-24mg
c. Topikal (diberikan pada hari pertama diagnosis ditegakkan)
Vancomycin 50mg/ml tiap jam
Ceftazidime 50mg/ml tiap jam atau Gentamicin 14mg/ml atau Amikacin 14mg/ml tiap
jam
Kortikosteroid topikal dan sikloplegia
d. Antibiotik sistemik
Ciprofloxacin 750mg/ oral, tiap 12 jam atau Ceftazidime 1g IV tiap 12 jam
Vancomycin 1 g IV tiap 12 jam
Penatalaksanaan pada Postoperative endophtalmitis
- Pars plana vitrectomy atau aspirasi vitreous mungkin akan dianjurkan oleh
ophthalmogolist yang diikuti dengan injeksi antibiotik intravitreal
- Dipertimbangkan antibotik sistemik atau steroid intravitreal.
- Pasien dengan postoperative endophthalmitis mungkin tidak dianjurkan untuk dirawat di
rumah sakit. Tetapi keputusan tersebut sangat tergantung dari ophthalmologist.
Penatalaksanaan Traumatic Endophthalmitis
- Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit
- Tangani ruptur bola mata (bila ada)
- Antibiotik sistemik
- Antibotik topikal
- Antibiotik intravitreal mungkin diperlukan.

Pertimbangkan pars plana vitrektomi


Imunisasi tetanus bila sebelumnya belum pernah diimunisasi.
Siklopegik mungkin diperlukan.
Gunakan eye shield
Rujuk ke dokter spesialis mata

Penatalaksanaan Endogenous bakterial endophthalmitis


- Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit.
- Antibiotik spektrum luas intravena. Pertimbangkan penggunaan clindamycin secara
intravena jika ditemukan infeksi Bacillus spesies.
- Antibiotik periokular
- Antibiotik intravitreal
- Siklopegik (misalnya : atropin)
- Steroid topikal mungkin dapat diberikan. Atau pemberian steroid injeksi langsung ke
mata untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyembuhan.
- Vitrectomy mungkin diperlukan pada organisme yang virulen, atau pada infeksi yang
parah.

Penatalaksanaan Candida endophthalmitis


- Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit.
- Fluconazole oral
- Amphotericin B intravena atau intavitreal meungkin dapat dipertimbangkan
- Siklopegik mungkin diperlukan.
Pada postoperative endophtahlmitis, terapi secara parenteral biasanya tidak dianjurkan
kecuali infeksi sudah menyebar diluar mata. Pada jenis endophtahlmitis yang lain, pemberian
antibiotik spektrum luas dilakukan bila telah didapatkan hasil dari kultur. Ophthalmologist
biasanya menggunakan terapi secara injeksi intravitreal atau subconjungtiva. 7
Komplikasi dan Prognosis
Penyulit endophthalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata
(retina koroid dan sklera) dan badan kaca akan mengakibatkan panophthalmitis. Panophthalmitis
sendiri mempunyai penyulit yaitu terbentuknya jaringan granulasi disertai vaskularisasi dari
koroid. Panophthlamitis dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang akan menyebabkan
phtisis bulbi. Biasanya pada kasus ini membutuhkan terapi enukleasi8
Prognosisnya sangat bervariasi karena banyaknya organisme yang terlibat. Ketajaman
visus saat pertama kali didiagnosa dan agen penyebab dapat memprediksi prognosis. Prognosis
dari endogenous endophthalmitis biasanya lebih buruk dibandingkan exogenous
endophthalmitis, karena organisme yang menyebabkannya lebih virulen, terjadi keterlambatan
diagnosis, dan biasanya terjadi pada pasien yang imunokompromise. 8

Pada penelitian retrospective, hanya sekitar 40 % pasien mengalami perbaikan visus


menjadi dapat menghitung jari atau lebih. Pada endophthalmitis vitrectomy study group, 74 %
pasien mengalami perbaikan visus menjadi 20/100 atau lebih. Prognosis juga bergantung pada
adanya penyakit yang mendasari, dimana pada suatu penelitian terbukti prognosis yang buruk
pada pasien dengan diabetes melitus. Prognosis endophthalmitis sangat buruk bila disebabkan
jamur atau parasit. 8
Diagnosis Banding
Keratitis
Keratitis sendiri diartikan sebagai peradangan pada kornea yang ditandai dengan adanya
infiltrasi sel radang dan edema kornea pada lapisan kornea manapun yang dapat bersifat akut
atau kronis yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, jamur, virus atau karena
alergi. Frekuensi keratitis di Amerika Serikat sebesar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata.
Di negara-negara berkembang insidensi keratitis berkisar antara 5,9-20,7 per 100.000 orang tiap
tahun. Insidensi keratitis pada tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,
perbandingan laki-laki dan perempuan tidak begitu bermakna pada angka kejadian keratitis.
Sedangkan predisposisi terjadinya keratitis antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa
kontak dan perawatan lensa kontak yang buruk, penggunaan lensa kontak yang
berlebihan, Herpes genital atau infeksi virus lain, kekebalan tubuh yang menurun karena
penyakit lain, serta higienis dan nutrisi yang tidak baik,dan kadang-kadang tidak diketahui
penyebabnya.
Patofisiologinya adalah berawal dari epitel. Epitel adalah sawar yang efisien terhadap
masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea mengalami cedera, stroma
yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terinfeksi oleh berbagai macam mikroorganisme
seperti amoeba, bakteri dan jamur. Streptococcus pneumonia (pneumokokus) adalah bakteri
pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah
(misalnya pada pasien yang mengalami defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi.
Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan
piridoksin), adalah contoh bakteri oportunistik dan dalam beberapa tahun belakangan ini
sejumlah bakteri oportunis kornea baru ditemukan. Diantaranya adalah Serratia marcescens,
kompleks Mycobacterium fortuitum-chelonei, Streptococcus viridians, Staphylococcus
epedermidis, dan berbagai organisme coliform dan Proteus, selain virus dan jamur. Kornea
adalah struktur yang avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu peradangan, tidak dapat
segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang banyak mengandung vaskularisasi. Sel-sel di
stroma kornea pertama-tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan
dilatasi pembuluh darah yang ada di limbus dan tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu
terjadilah infiltrasi dari sel-sel lekosit, sel-sel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan
timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi
tidak licin

Epitel kornea dapat rusak sampai timbul ulkus. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan
pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang berwarna kehijauan pada kornea. Bila tukak pada
kornea tidak dalam dengan pengobatan yang baik dapat sembuh tanpa meninggakan jaringan
parut, namun apabila tukak dalam apalagi sampai terjadi perforasi penyembuhan akan disertai
dengan terbentuknya jaringan parut. Mediator inflamasi yang dilepaskan pada peradangan
kornea juga dapat sampai ke iris dan badan siliar menimbulkan peradangan pada iris. Peradangan
pada iris dapat dilihat berupa kekeruhan di bilik mata depan. Kadang-kadang dapat terbentuk
hipopion. Pembagian keratitis ada bermacam-macam :
1. Menurut kausanya
a. Bakteri
Banyak ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain. Streptococcus pneumonia merupakan
penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Penyebab lainnya yaitu Pseudomonas
aeruginosa, Moraxella liquefaciens, Streptococcus beta-hemolyticus, Staphylococcus aureus,
Mycobacterium fortuitum, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Neiseria sp,Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya
oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak.Karakteritik klinik ulkus
kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun
demikian sekret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh
karena P. aerogenosa.Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di
perifer.1,3 Meskipun awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama
jenis P.aeroginosa. Batas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas
yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif,Staphylococcus aureus, S.
Epidermidis, Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas,
berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu abu pada anak tukak yang supuratif, daerah
kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila
tukak disebabkan oleh P. Aeroginosa makan tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan
purulent berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.
Infeksi bakteri umumnya kondisi yang mengancam penglihatan. Secara klinis onset
nyerinya sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada
pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan
hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mycobakteria atau
bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan
kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan
predisposisi terjadinya infeksi bakterial.1,8
b. Virus
Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan.
Infeksi primer ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis
folikutans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira 94-99% kasus bersifat
unilateral, walaupun pada 40% atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien
atopik. Infeksi primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi biasanya antara umur 6 bulan-5
tahun atau 16-25 tahun. Keratitis herpes simpleks didominasi oleh kelompok laki-laki pada umur

40 tahun ke atas. Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: fotofobia, injeksi perikornea,
dan penglihatan kabur. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi
epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai
terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster
oftalmikus.
c. Jamur
Keratitis fungi banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, sekarang makin banyak
dijumpai diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan
mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea
kemasukan sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah
pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi organism sedikitsedikit, seperti yang terjadi pada lazimnya penduduk perkotaan. Pada ulkus fungi terdapat
infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial
dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi).
Lesi utama dan sering juga lesi satelit merupakan lesi endotel dengan tepian tidak teratur di
bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abcess kornea.
d. Defisiensi vitamin
Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu dan indolen,
disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan sering terjadi
perforasi.
e. Kerusakan N.V (nervus trigeminus)
Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah
peradangan atau karena sebab apapun, kornea akan kehilangan kepekaannya yang merupakan
salah satu pertahanan terhadap infeksi yaitu reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik
pada pemeriksaan fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa bercak
terbuka.
f. Alergi
g. Idiopatik
2. Menurut tempatnya
a. Keratitis epithelial
Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada kasuskasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata
superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai
erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-lain. Lesi-lesi ini juga
bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang
penting.
b. Keratitis subepitelial
Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada
keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat
diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik
terhadap keratitis epitelial.

c. Keratitis stroma
Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan
akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut;
penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi.
d. Keratitis endothelial
Disfungsi endothelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mula-mula mengenai
stroma dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema yang disebabkan oleh peningkatan TIO,
yang mulai pada epitel kemudian pada stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih
dapat terlihat kelainan endotel kornea melalui slit-lamp. Sel-sel radang pada endotel (endapan
keratik atau KPs) tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga
merupakan manifestasi dari uveitis anterior.
Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan
kornea. Ulkus bisa dalam keadaan steril (tidak terinfeksi mikroorganisme) ataupun terinfeksi.
Ulkus terbentuk oleh karena adanya infiltrat yaitu proses respon imun yang menyebabkan
akumulasi sel-sel atau cairan di bagian kornea. 9
Kornea adalah jaringan yang avaskuler, hal ini menyebabkan pertahanan pada waktu
peradangan tak dapat segera datang seperti pada jaringan lain yang mengan dung banyak
vaskularisasi. Dengan adanya defek atau trauma pada kornea, maka badan kornea, wandering
cells, dan sel-sel lain yang terdapat pada stroma kornea segera bekerja sebagai makrofag,
kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai
injeksi di perikornea. Proses selanjutnya adalah terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel
plasma, leukosit polimorfonuklear, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat yang tampak sebagai
bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas tak jelas dan permukaan tidak licin. Kemudian
dapat terjadi kerusakan epitel, infiltrasi, peradangan dan terjadilah ulkus kornea. 9
Ulkus kornea dapat menyebar ke permukaan atau masuk ke dalam stroma. Kalau terjadi
peradangan yang hebat, tetapi belum ada perforasi ulkus, maka toksin dari peradangan kornea
dapat sampai ke iris dan badan siliar dengan melalui membrana Descemet, endotel kornea dan
akhirnya ke chamber oculi anterior (COA). Dengan demikian iris dan badan siliar meradang dan
timbullah kekeruhan di cairan COA disusul dengan terbentuknya hipopion (pus di dalam COA).
Hipopion ini steril, tidak mengandung kuman. 10
Karena kornea pada ulkus menipis, tekanan intra okuler dapat menonjol ke luar dan
disebut keratektasi. Bila peradangan terus mendalam, tetapi tidak mengenai membrana Descemet
dapat timbul tonjolan pada membrana tersebut yang disebut Descemetocele atau mata lalat. 10
Bila peradangan hanya di permukaan saja, dengan pengobatan yang baik dapat sembuh
dengan tidak meninggalakan sikatrik. Pada peradangan yang dalam penyembuhan berakhir
dengan terbentuknya sikatrik, yang dapat berbentuk nebula yaitu bercak seperti awan yang hanya
dapat dilihat di kamar gelap dengan cahaya buatan, makula yaitu bercak putih yang tampak jelas
di kamar terang, dan leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh. 10

Bila ulkus lebih dalam lagi bisa mengakibatkan terjadinya perforasi. Adanya perforasi
membahayakan mata oleh karena timbul hubungan langsung dari bagian dalam mata dengan
dunia luar sehingga kuman dapat masuk ke dalam mata dan menyebabkan timbulnya
endoftalmitis, panoftalmi dan berakhir dengan ptisis bulbi. Dengan terjadinya perforasi cairan
COA dapat mengalir ke luar dan iris mengikuti gerakan ini ke depan sehingga iris melekat pada
luka kornea yang perforasi dan disebut sinekhia anterior atau iris dapat menonjol ke luar melalui
lubang perforasi tersebut dan disebut iris prolaps yang menyumbat fistel. 9
Pada waktu adanya perforasi tekanan intraokuler menurun. Oleh karena timbul
peradangan iris dan badan siliar maka cairan COA mengandung fibrin dan fibrin ini menutup
fistel sehingga tekanan intraokuler meningkat lagi. Dengan naiknya tekanan intraokuler, fibrin
yang menutup fistel terlepas kembali dan fistelpun terbuka lagi. Jadi fistel hilang timbul
berganti-ganti sampai terbentuk sikatrik di kornea. Karena itulah maka pada pemerikasaan
adanya fistel pada ulkus kornea, setelah pemberian fluoresin bola mata harus ditekan sedikit
untuk melepaskan fibrinya dari fistel sehingga cairan COA dapat mengalir keluar melalui fistel
seperti air mancur pada tempat ulkus dengan fistel tersebut. 10
Bila pada tempat perforasi kornea dan iris prolaps kemudian terjadi jaringan parut, maka
disebut leukoma adherens di mana pada tempat tersebut terjadi penyempitan sudut COA oleh
adanya sinekia anterior, menyebabkan aliran balik cairan di sudut COA menjadi terganggu, yang
dapat menyebabkan timbulnya peninggian tekanan intraokuler dan menjadi glaukoma sekunder.
Berhubung jaringan parut pada leukoma adherens tidak kuat, adanya glaukoma sekunder dapat
menyebabkan menonjolnya leukoma tersebut yang disebut stafiloma kornea yang tampak seperti
anggur. 9 Faktor-faktor pencetus terjadinya ulkus kornea:
1. Adanya kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan adanya insufisiensi sistem lakrimal,
sumbatan saluran lakrimal.
2. Faktor eksternal; luka pada kornea (erosio kornea) karena trauma, penggunaan lensa
kontak, luka bakar pada daerah muka.
3. Kelainan-kelainan kornea yang di sebabkan oleh: edema kornea kronik, exposure keratitis
(lagoftalmus, anastesi umum, koma, dan kelainan palpebra seperti koloboma).
4. Kelainan-kelainan sistemik: malnutrisi, alkoholisme, sindroma Steven Jhonson, sindroma
defisiensi imun.
5. Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun misalnya
(Idoryuridine), anastetik lokal dan golongan imunosupresif lainnya.

kortikosteroid

IDU

Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma ringan yang merusak epitel
kornea. Gejala-gejala yang ditimbulkan olehnya bervariasi tergantung dari jenis ulkus apakah
steril atau infektif, keadaan fisik pasien, besarnya ulkus dan virulensi inokulum. Ulkus akan

memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun
dan kadang kotor. 10
Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek
epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau di tengahnya. Iris sukar dilihat
karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala yang dapat
menyertai adalah penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan
vaskularisasi irirs), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekhia posterior. 10
Biasanya kokus gram positif, stafilokokus aureus dan streptokokus pneumoni akan
memberikan gambaran ulkus yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abuabu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena tetap berwarna jernih dan
tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila ulkus disebabkan oleh pseudomonas, maka ulkus akan
terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning kehijauan terlihat melekat pada
permukaan ulkus. Bila ulkus disebabkan oleh jamur, maka infiltrat akan berwarna abu-abu di
keliling infiltrat halus di sekitarnya (fenomena satelit). 10
Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea. Ulkus yang berjalan
cepat dapat membentuk Decemetocele atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan suatu
leukoma adherens. Bila proses ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit,
fotofobia, berkurangnya infiltrat pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil. 10
Kesimpulan
Endophthalmitis adalah salah satu komplikasi yang paling dahsyat setelah operasi atau
trauma mata dan pada orang dengan infeksi sistemik. Pengobatan endophthalmitis tetap
menantang. Diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk mengoptimalkanhasil visual.
aplikasi obat antimikroba intravitreal mencapai tingkat zat intraokular tinggi diperlukan untuk
pengobatan endophthalmitis yang efektif.
Vitrectomy tampaknya memberikan manfaat besar beberapa dalam pengobatan
endophthalmitis dan tetap diterima sebagai pilihan pengobatan intravitreal antimikroba tambahan
untuk terapi pada pasien dengan penyakit sedang atau berat. TheEVS membahas efektivitas
relatif dari Pars Plana vitrectomy segera setelah endophthalmitis pasca operasi.7 Adapun
keunggulan umum vitrectomy di endophthalmitis masih dalam diskusi.
Secara umum, untuk pengobatan endophthalmitis eksogen, antibiotik intravitreal tidak
perlu dilengkapi dengan intravena antibiotik. Sebaliknya, sebagian besar kasus endophthalmitis
endogen, di mana fokus utama infeksi adalah di luar mata,memerlukan terapi antimikroba
sistemik. Tambahan obat aplikasi intravitreal dan vitrectomy mungkin mendukung.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mamalis N. Endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2007;28(5):729730.
2. Essman TF, Flynn HW Jr, Smiddy WE, et al. Treatment outcomes in a 10-year study of
endogenous fungal endophthalmitis. Ophthalmic SurgLasers. 2006;28(3):185194.
3. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous

bacterial

endophthalmitis: 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surg
Ophthalmol. 2008;48(4):403423.
4. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, DAmico DJ, Baker AS. Endogenous bacterial
endophthalmitis.

Report

of

ten-year

retrospective

study.

Ophthalmology.

2006;101(5):832838.
5. Rao NA, Hidayat AA. Endogenous mycotic endophthalmitis: Variations in clinical and
histopathologic changes in candidiasis compared with aspergillosis. Am J Ophthalmol.
2008;132(2):244251.
6. Tanaka M, Kobayashi Y, Takebayashi H, Kiyokawa M, Qiu H. Analysis of predisposing
clinical and laboratory findings for the development of endogenous fungal
endophthalmitis. retrospective 12-year study of 79 eyes of 46 patients. Retina.
2007;21(3):203209.
7. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate
vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial
endophthalmitis.

Endophthalmitis

Vitrectomy

Study

Group.

Arch

Ophthalmol.

2005;113(12):14791496.
8. Essex RW, Yi Q, Charles PG, Allen PJ. Post-traumatic endophthalmitis. Ophthalmology.
2005;111(11):20152022.
9. Kattan HM, Flynn HW Jr, Pflugfelder SC, Robertson C, Forster RK. Nosocomial
endophthalmitis survey. Current incidence of infection after intraocular surgery.
Ophthalmology. 2008;98(2):227238.
10. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, Newton J. Nosocomial acute-onset

postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes.


Ophthalmology. 2005;105(6):10041010.

Anda mungkin juga menyukai