Tumor Mediastinum

RISKI DOHARTUA
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU

Tumor Mediastinum
Pendahuluan
Anatomi mediastinum
Diagnosis
-Gambaran Klinis
-Pemeriksaan Penunjang
Tumor dan kista mediastinum
Penatalaksanaan

Pendahuluan
Tumor Mediastinum

Massa

Rongga Mediastinum

Sempit
Lambat

Penekanan pd organ sekitarnya

Silent in early phase

Pendahuluan
Gejala

utama penekanan pd organ

sekitar
Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin
Gambaran khusus penyakit sesuai
dengan anatomi dan asal embriologi
50% malignansi pd anak dan 25% pd
dewasa
Tumor metastase >>

Anatomi Mediastinum
Anatomical

Surgical

Schwartz et al., 1999

Anatomi Medistinum

Anatomi Mediastinum

Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed , p. 790

Anatomi Mediastinum

Anatomi Mediastinum; potongan melintang

Mediastinum Anterior
Mediastinum Medial

Mediastinum Posterior

http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm

Anterior Superior
Thymus

Gland
Aortic Arch
Superior Vena Cava
Lymph Node
Parathyroid Gland
Ectopic Thyroid Tissue

Middle
Pericardium
Heart
Great

Vessels
Trachea
Trachea Bifurcation
Main Bronchi
Phrenic Nerve
Hilar Lymph Node

Posterior
Esophagus
Vagus

nerves
Sympathetic Chain
Thoracic duct
Thoracic desending
Aorta Azygos
Hemiazygosvein
Paravertebral Lymphnode

Children

Adult

Neural tumours 40%

Lymphoma 20%
Teratomas & Cysts
10-15%
Thymic rare
Posterior Mediastinum
Most often benign
2/3 of tumors symptomatic

Neural tumours 20-27%

Thymic 19-26%
Cyst 18-21%
Teratoma \ lymphoma
11-12%
Anterior Mediastinum
Often Malignant
1/3 of tumors symptomatic
Ages 30 50

Diagnosis

kegawatan (nafas, KV atau GI Tract)

Kegawatan

nafas (+)
tindakan
life saving
tunda diagnostik
tidak menghilangkan kesempatan
diagnostik pasti

Gambaran Klinis
Anamnesis
>> tanpa gejala dan terdeteksi saat Ro
thorak
Jinak penekanan organ sekitar
Ganas penekanan dan invasi organ
sekitar

Gambaran Klinis
Gejala dan tanda sesuasi organ

batuk, sesak / stridor trakea &/ bronkus utama

disfagia esofagus
SVKS tumor ganas >>
suara serak & batuk N. laringeus
paralisis diafragma N. frenikus
nyeri dinding dada tumor neurogenik atau
penekanan sistem syaraf

Pemeriksaan Fisik
informasi sesuai lokasi, ukuran dan
keterbatasan organ lain
Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis
spt:
- miastenia gravis timoma
- limfadenopati limfoma

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen toraks
Lokasi tumor anterior, medial atau posterior
Tumor besar sulit

Pemeriksaan Penunjang
Tomografi
jarang dilakukan
CT

scan toraks dgn kontras

lokasi tumor perkiraan jenis

Menentukan stage invasi sekitar +/Guiding sampel sitologi
Untuk menentukan luas radiasi

Pemeriksaan Penunjang
Angiografi
Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif
dari flouroskopi dan ekokardiografi

Pemeriksaan Penunjang
Floroskopi

aneurisma aorta
Ekokardiografi

deteksi fulsasi pada tumor yang diduga

aneurima aorta

Oesopagografi
penekan atau invasi pada oesopagus

USG, MRI dan kedokteran nuklir

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur endoskopi
Bronkoskopi

indikasi operasi
penekanan / pendorongan
invasi ke saluran napas +/ membedakan tumor paru dgn tumor mediastinum

Pemeriksaan Penunjang
Mediastinoskopi

Overuse
Invasive
Limited application
mediastinum anterior

Pemeriksaan Penunjang
Torakoskopi diagnostik

Terbatas pada mediastinum

bagian bawah

Esofagoskopi

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan Sitologi

Sampel

BJH KGB, tumor superfisial

Punksi pleura efusi pleura
Bilasan/Sikatan bronkus bronkoskopi
Biopsi jarum halus massa intrabronkial yg mudah berdarah
TTB massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah
TBNB guiding EUS

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan Histologi

Sampel

Biopsi KGB atau Biopsi Daniels

Biopsi mediastinal
Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar
Torakoskopi diagnostik
VATS

EUS: No incision, no anesthesia

Pemeriksaan Laboratorium
Darah

rutin ?? LED Limfoma & TB

Uji tuberkulin Limfadenitis TB
T3 T4 tumor tiroid
- fetoprotein dan -HCG tumor sel
germinal golongan seminoma

Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi
bila semua upaya diagnostik gagal

Pemeriksaan Lain
EMG timoma / tumor lain

miastenia gravis / myesthenic

reaction

Klasifikasi Tumor Mediastinum

Neurogenic
Berasal dari saraf ferifer
Neurofibroma
Neurilemoma( Schwanoma)
Neurosarcoma
Berasal dari ganlion simpatis
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Berasal dari paraganglion
Pheochromocytoma
Chemodectoma (Paraganglioma)
Thimic
Thymoma
Carcinoid
Thymolipoma

Lymphoma
Hodgkin.s
Histiocytic lymphoma
Undifferentiated
Germ Cell Tumors
Seminoma
Non seminomatous tumors
Pure embryonal cell
Mixed embryonal cell
Whith seminomatous
elements
With trophoblastic element
With teratoid elements
With ektodermal sinus
elements
( yolk sac tumors)
Teratoma , benign

Rosenberg SA; Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993

Klasifikasi Tumor Mediastinum

Aneurysms
Mesenchymal Tumor
Fibroma and fibrosarcoma
Lipoma and liposarcoma
Myxoma
Mesothelioma
Leiomyoma and
leiomyosarcoma
Rhabdomiosarcoma
Xanthogranuloma
Mesenchymoma
Hemangioma
Hemangioendothelioma
Hemangiopeicytoma
Lymphangioma
Lymphangiomyoma
Lymphangiopericytoma

Endocrine Tumor
Thyroid
Parathyroid
Cysts
Pericardial
Broncogenic
Enteric
Thymic
Thoracic duct
Meningoceles
Hernias
Hiatal
Margagni
Lymphadenopathy
Implamatory
Granulomatous
Sarcoid

Differential Diagnosis of a Mediastinal Mass

by Anatomic Location

Baum and Crapo, 2004

Anterior mediastinum: four Ts Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma,

Tumor Mediastinum Anterior

Germ cell tumor

Teeth or bones on CXR

Teratoma

Cough, pain common

Often invasive and metastatic

Seminoma

Rarely, elevated

Nonspecific

Malignant non seminoma

Elevated AFP,

Thyroid

Palpable cervical goiter

Tc 99 sestamibi scan

Parathyroid

High calcium, PTH, low PO4

Diffuse fat density on CT

Lipoma

Asymptomatic

Enhanced with IV contrast

Aortic

Vasculitis, aneurysm

-HCG

-HCG, CEA

Calcifications; thyroid scan

Tumor Mediatinum Anterior

Thymoma

Myasthenia gravis and anti

acetyl- choline antibody

Round, oval, smooth or lobulated

Cystic on CT or MRI

Thymic cyst Asymptomatic or local pain

Large, invasive

Thymic
carcinoma

Often symptomatic

Nonspecific

Thymic
carcinoid

Carcinoid, Cushing s
syndrome

Fat and tissue density on CT

Thymolipo
ma

Compression syndrome

Tumor Mediastinum Media

Lymphoma

Systemic and local symptoms

common, may be asymptomatic

Often anterior, adenopathy

common

Lymphadenopathy

Bronchoscopic, CT or endoscopic
needle aspiration or
mediastinoscopy

Significant if > 1 cm. Look for

associated pulmonary or pleural
abnormality

Pulmonary, aortic or cardiac

Enhanced with IV contrast

Metastatic
Inflammatory
Vascular
Cysts

Air fluid level

Esophageal

Dysphagia

Esophageal
duplication cyst
stricture,
achalasia,
Hiatal hernia
cancer
Thyroid

Air fluid level on CXR,

barium esophagram
diagnostic

Reflux symptoms common

Barium esophagram diagnostic

Foramen of Morgagni
hernia

Between trachea and esophagus

Fat, bowel gas, barium on CT

Tumor Mediastinum Posterior

Posterior

Neurogenic

A/w neurofibromatosis

Well delineated by MRI

Extramedullary
hematopoieses

Hemolytic anemia,
splenomegaly

Paravertebral mass on CT, bone

scan positive

Aortic

Aneurysm, dissection

Enhances with IV contrast

Vertebral

Esophageal

Thymoma

Ca++

Hodgkins Lymphoma

Teratoma

Penatalaksanaan
Tumor

mediastinum jinak operasi

Tumor

mediastinum ganas tgt jenis sel

Jenis limfoma hodgkins dan non hodgkins

sesuai protokol
Jenis non limfoma multi modaliti
OPERASI saja tumor yg resisten thdp
kemoterapi dan radiasi
ADJUVANT
Operasi, radiasi
NEOADJUVANT
dan kemoterapi

Penatalaksanaan
Syarat

untuk tindakan bedah elektif.

Pemeriksaan spirometri fungsi paru

Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi
oksigen > 90 %
Syarat

untuk kemoterapi dan radioterapi:

Hb
> 10 %
Leukosit
> 4.000 / dl
Trombosit > 100.000/dl
Tampilan ( PS)
> 70 Karnofsky

Penatalaksanaan

Cara Pemberian radio-kemoterapi

Konkuren

berbarengan

Alternating

Bergantian radiasi diberikan diantara siklus

kemoterapi

Sekuensial

Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi

Atau
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi