10/9/2015

Memulai dan
Intensifikasi Insulin

Tujuan Pembelajaran
Memahami peran insulin dalam pengendalian
glukosa darah
Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin

10/9/2015

Apa itu Insulin?

Hormon yang disekresikan oleh sel Beta Pankreas
Disekresikan sebagai respon terhadap glukosa atau
rangsangan lainnya, seperti asam amino
Respon normal ditandai dengan tingkat basal yang
rendah pd insulin, dengan lonjakan insulin dipicu
oleh kenaikan glukosa darah

Insulin

60
40
20
0

Sarapan

Makan siang

Makan malam

Mekanisme kerja Insulin

10/9/2015

Kapan Insulin Diperlukan?

Penurunan berat badan secara drastis

Hiperglikemia berat diikuti dengan ketosis
Ketoasidosis Diabetes (KAD)
Kondisi hiperglikemia Hiper Osmolar Non Ketotik (HONK)
Hiperglikemia diikuti dengan laktat asidosis
Kegagalan kombinasi OAD dengan dosis optimal
Infeksi sistemik, pembedahan mayor, Miokardiak Infark Akut,
stroke
Gestational DM dengan kadar gula darah yang tidak
terkendali dengan diet.
Kerusakan berat fungsi ginjal dan hati
Kontraindikasi dan/atau hipersensitivitas terhadap OAD
PERKENI Consensus Guidelines, 2015

10/9/2015

Tinjauan terhadap Profil Fisiologis

Insulin

Serum Insulin (mU/L)

50

Saat makan, insulin

meningkat dg cepat,
durasi pendek

40

30

Halus, stabil
Profil insulin basal

20

10
0

BP=blood pressure;
0800
QOL=quality of life

Daly A, Power
MA. Medical
Nutrition Therapy.
1200
1600
2000
2400
0400
0800
Diabetes Mellitus and Related Disorders;
Makan pagi Makan siang MakanMedical
malam
Management of Type 2 Diabetes, 7th
Edition. American Diabetes Association, 2012.

Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.

Hambatan dalam inisiasi insulin

Masalah klinis

Masalah pasien

Klinisi mengkhawatirkan kondisi

hipoglikemia, kenaikan berat badan

Takut suntikan / jarum

Takut hipoglikemia

Kesalahpahaman bahwa peningkatan

insulin meningkatkan risiko
kardiovaskular

Menganggap insulin sebagai tanda

kegagalan pasien pribadi untuk
mengendalikan penyakit

Rumit dan labor-intensive

Rumit dan labor-intensive

Kurangnya pengetahuan/pengalaman

Mahal

Tidak cukup waktu untuk edukasi

pasien

Takut kualitas hidup menurun

Keuangan
Teknis (buta dan hidup sendiri)

10/9/2015

Insulin di Indonesia
Awitan
(Onset)

Puncak
Efek

Lama Kerja

Kemasan

Kerja pendek
(insulin manusia, insulin regular)
Humulin R
Actrapid
Insuman*

30 -45
menit

2-4 jam

6- 8 jam

Vial
Penfill

Kerja cepat (insulin analog)

Insulin lispro (Humalog)
Insulin aspart (Novorapid)
Insulin glulisin (Apidra)

5-15
menit

1-2 jam

4-6 jam

Vial/pen
Flexpen
Pen/vial

4-10 jam

8-12 jam

Vial
Penfill
Vial

Jenis Insulin

Kerja menengah (insulin manusia,

NPH)
1,5-4 jam
Humulin N Insulatard Insuman
basal*

PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 20115.

Insulin di Indonesia (lanjutan)

Jenis Insulin

Kerja panjang (insulin analog)

Insulin glargine (Lantus)
Insulin detemir (Levemir)
Kerja ultra-panjang (insulin analog)
Degludec (Tresiba)*

Glargine U300 (Lantus XR)*

Awitan
(Onset)

Puncak
Lama Kerja
Efek

1-3 jam

Hampir
tanpa
puncak

30 -60
menit

1-3 jam

Hampir
tanpa
puncak
Tanpa
puncak

12-24 jam

Kemasan
Pen/vial 100
IU/mL
Pen 100
U/mL

Sampai 48
jam

Pen

24 jam

Pen
300U/mL

NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia di

Indonesia
PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 20115.

10/9/2015

Insulin di Indonesia (lanjutan)

Awitan
(Onset)

Jenis Insulin

Campuran (premixed, insulin manusia)

Humulin 30/70 (30% regular, 70%
NPH)
Mixtard 30/70 (30% regular, 70%
NPH)

30 60
menit

Campuran (premixed insulin analogue)

Humalog Mix75/25TM (75% protamin
lispro, 25% lispro)
NovoMix 30 (30% aspart, 70%
protamin
aspart)

12-30
menit

Puncak
Lama Kerja
Efek

Kemasan

3-12
jam

Vial 30/70
Penfill

1-4 jam

Vial 10 mL,
Pen 3 mL
Penfill/
flexpen

NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia Indonesia

PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 20115.

Pola Farmakokinetik berbagai

jenis Insulin
Insulin manusia kerja cepat [aspart, glulisine, lispro (4-6 jam)]
Insulin kerja ultra panjang
[degludec (42 jam)]
Insulin manusia kerja pendek [insulin reguler (6-8 jam)]

Kadar
insulin
plasma
relatif

Insulin manusia kerja menengah

[NPH (12-20 jam)]

Insulin manusia kerja panjang

[ultralente (18-24 jam)]
Insulin analog kerja panjang
[glargine, detemir (24 jam)]

10

12 14 16
Waktu (jam)

18

20

22

24

26

[Hirsh IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83].

10/9/2015

Bagaimana memilih insulin?

Human insulin dan insulin analog memiliki
efikasi yang sama. Meskipun ada perbedaan
dalam profil keamanan (hipoglikemia) yang
dapat ditangani dengan edukasi .
Pertimbangkan untuk menggunakan insulin
analog pada pasien dengan riwayat atau
kambuhnya hipoglikemia
Insulin analog memiliki fleksibilitas yang lebih
baik daripada insulin lainnya

Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja
panjang ATAU
Malam Insulin kerja menengah
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg

Mulai dg insulin basal suntikan

tunggal,
contohnya insulin glargine

Cek
GDP perhari
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
3.97.2 mmol/L (70130 mg/dL)
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL),
Naikkan dosis 4 U per 3 hari

Jika terjadi hipoglikemia atau

GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
Kurangi dosis insulin di malam
hari 4 unit, atau 10% jika >60
unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

10/9/2015

Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA
Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)
GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin
rapid-acting saat makan pagi
GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPH
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapidacting saat makan malam
* Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun
dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam jika
proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi campuran
yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.
Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2
jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin
kerja singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

10/9/2015

Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C
<7.0%
Glukosa plasma sebelum makan
70130 mg/dl
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl
ADA-2012

Insulin Basal
OAD
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga

Sehari 1x
(sampai optimal)

A1C
Tdk terkendali

Basal
Plus
1 suntikan
prandial utk
asupan
glukosa
terbesar

Basal
Plus
2 suntikan
prandial utk
asupan
glukosa
terbesar

Basal
Bolus
Basal +
3 suntikan
prandial

A1C tdk terkendali, GDP sesuai target

GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)
Waktu
Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

Pendekatan dalam Memulai dan

Menyesuaikan Insulin pada DMT2

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140149

10/9/2015

Memberikan Pengobatan yg tepat

pada pasien yg tepat
Karakteristik pasien

Profil gula darah pasien

Faktor psikososial dan budaya
Pilihan Pasien
Usia
Penyakit komorbid
Keinginan utk mematuhi pengobatan

Karakteristik Insulin

Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen

Potensi efek samping
Biaya
Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Pertimbangan Dokter dan Pasien

dalam penggunaan Insulin
Pasien

Kesulitan untuk mematuhi pengobatan

Takut akan rasa sakit akibat suntikan
Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
Takut akan timbulnya luka parut di kulit

Dokter
Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
Kurangnya waktu
pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.

10

10/9/2015

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula

Darah Mandiri
Waktu suntikan

Pemberian

Monitoring Gula
Darah

Kerja
Singkat

sebelum atau
setelah makan

Setelah makan

1-2 jam setelah suntikan

atau segera sebelum
makan

Regular

Sebelum makan

Diantara makan/makan
berikutnya atau pada saat
akan tidur

Segera sebelum makan

berikutnya; biasanya 1-2
jam setelah suntikan

Kerja
Menengah

Sebelum sarapan,
Sebelum makan
malam,
pada saat akan
tidur

Diantara makan siang/malam

Diantara tengah malam/
sarapan,
Diantara pukul 04:00/sarapan

Sebelum sarapan,
sebelum tidur, midsleep,
dan sarapan, sebelum
sarapan

Kerja
Panjang

Sebelum sarapan,
atau pada saat
akan tidur

Kebanyakan pada malam hari

Sebelum sarapan

Insulin

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.

Pilihan untuk Follow-Up Pasien

Saat kunjungan / kontrol
feedback: SMS, social media
Pasien sendiri yg menyesuaikan

Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

11

10/9/2015

Simpulan
Pendekatan secara bertahap (stepwise)
direkomendasikan pada pengobatan DMT2
Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup ke
terapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,
sesuai kebutuhan

Penting untuk menyesuaikan terapi yang tepat

untuk pasien yang tepat, dengan memperhatikan
karakteristik pasien dan regimen insulin
Follow up untuk memastikan setiap hambatan yang
terkait dengan kepatuhan terhadap pengobatan
dapat diidentifikasi

Contoh Kasus
Pendahuluan
Tn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4
tahun. Saat ini tidak ada keluhan, tetapi khawatir dengan
gula darahnya yang tak terkendali. Pada pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat badan 65 kg.
Hasil lab terakhir GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan
A1C 9.5%.

Pasien sudah mengatur pola makannya sesuai saran ahli

gizi, dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminum
glimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2
tahun terakhir, sitagliptin 1x100mg.

12

10/9/2015

Contoh Kasus
Diskusi
Bagaimana status kesehatan Tn.M?
Apa tindakan diagnostik yang sesuai dengan
Standard yang perlu dilakukan?
Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien
ini?

Contoh Kasus
Diputuskan akan memulai insulin.
Diskusi
Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?
Dimulai pada dosis berapa dan kapan waktu
pemberian insulin yang Anda sarankan?
Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika
diperlukan?
Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada
pasien?

13

10/9/2015

Contoh Kasus
Tn M kembali
Tn M gula darahnya sudah terkendali selama 6 bulan dengan basal
insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin
3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C
sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :
Sebelum
sarapan

Sebelum
makan malam

Minggu

120

285

Senin

160

305

Selasa

130

190

Rabu

165

276

Kamis

120

289

Jumat

110

233

Sabtu

312

Hari

Catatan

Dosis Glargine ditingkatkan 2 U

Lupa menyuntik Glargine

Contoh Kasus
Diskusi
Sebutkan masalah dari Tn.M?
Bagaimana saran anda untuk manajemen
selanjutnya?
Jika Tn. M berkenan untuk menggunakan insulin
lain sebelum makan, apa yang akan Anda
rekomendasikan
Strategi apa yang Anda sarankan untuk Tn. M
(basal plus atau basal bolus), dan bagaimana Anda
memutuskan strategi yang tepat?
Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin
premeal?

14

10/9/2015

Contoh Kasus
Follow-up

Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya

glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum
tidur, glulisine 8 U sebelum makan siang, Laporan gula darahnya
dalam 7 hari terakhir adalah sbb:
Sebelum
sarapan

Sebelum
makan siang

Sebelum
makan malam

Minggu

110

190

160

Senin

108

205

154

Selasa

120

198

160

Rabu

115

212

152

Kamis

98

200

170

Jumat

108

180

156

Sabtu

99

190

160

Hari

Catatan

Contoh Kasus
Diskusi
Bagaiman status Tn.M?
Bagaimana saran anda selanjutnya?
Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin premeal ?

15

10/9/2015

Contoh Kasus
6 bulan kemudian
Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine
8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,
dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine 14
U sebelum tidur, dan metformin 3x 500mg. Pasien
menanyakan kemungkinan untuk menggunakan
insulin yg lebih sederhana.

Contoh Kasus
Pertanyaan
Apa yang akan Anda sarankan?
Jika Anda menyarankan insulin campuran,
bagaimana anda menyesuaikan dosisnya?

16