CASE BESAR

PEMBIMBING : DR. NOVIATI SRI RACHA, SP. THT-KL

Adi Wibowo (2013-061-068)
Sanchia Theresa (2013-061-146)
Dwitya Atmaka Kertiyasa (2013-061-150)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT-KL

Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta
RS Santo Antonius, Pontianak
Periode 26 Oktober 2015 21 November 2015

BAB I
PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS

Nama
:
Usia
:
Status Pernikahan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
Agama
:
Alamat
Kecamatan
Pontianak
Tanggal Masuk
:
Tanggal Pemeriksaan

Tn. R
25 tahun
Belum Menikah
SMA
: Karyawan
Islam
: Dusun P. Mayam
Ngabang,
02 November 2015
: 03 November 2015

ANAMNESIS

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Telinga kanan berdengung

sejak 1 hari

SMRS

Keluhan Tambahan :
Telinga kanan tidak mendengar sejak 1
hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 hari SMRS pasien merasa telinga kanannya berdengung.
Keluhan dirasakan pasien secara tiba-tiba saat bangun tidur pada
pagi hari. Selain itu, pasien juga mengeluhkan telinga kanannya
tidak dapat mendengar seperti perasaan tertutup pada telinganya
yang muncul bersamaan dengan keluhan berdengung pada
telinganya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan tambahan seperti rasa ngambang juga dirasakan oleh
pasien. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan nyeri kepala.
Kejadian ini merupakan kejadian yang pertama kali dialami oleh
pasien.
Saat ini pasien bekerja di bagian teknisi salah satu perusahaan
kelapa sawit di Kalimantan Barat. Setiap hari pasien terpapar oleh
suara bising dan tidak pernah menggunakan alat pelindung diri saat
bekerja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat demam dan diare dirasakan oleh pasien 1 minggu
sebelum keluhan berdengung pada telinga kanan muncul.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan yang sama dengan pasien di keluarga (-)
Riwayat hipertensi di keluarga (-)
Riwayat penyakit jantung di keluarga (-)

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merokok sebanyak
1 bungkus/hari.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
03 NOVEMBER 2015

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15)

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit (TKP)

Laju Nafas

: 18 x/menit

Suhu

: 36.7OC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: deformitas -, jejas/luka -

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tak langsung +/+, edema periorbital -/-,

sekret darah -/ Mulut

: Mukosa oral basah, darah -

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis & dinamis)
Palpasi

: Gerakan nafas teraba simetris, fremitus taktil +/+

Perkusi

: Sonor +/+ di seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midklavikula sinistra

Perkusi

: Kardiomegali

Auskultasi

: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, striae (-), scar (-),

pelebaran vena (-)
Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba,

undulasi (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi: Bising usus (+), 5x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas :
Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema -/-/-/ Motorik 5/5/5/5, sensorik +/+/+/+
Refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN THT
Telinga Bagian Luar
Aurikula
AD

Pemeriksaan

AS

Normal

Bentuk

Normal

(-)

Laserasi

(-)

(-)

Hematoma

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Kista

(-)

(-)

Nyeri tarik aurikula

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

 Pre-aurikula

AD

Pemeriksaan

AS

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Abses

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

 Retro-aurikula

AD

Pemeriksaan

AS

(-)

Nyeri tekan mastoid

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

Telinga Bagian Dalam

Liang Telinga
AD

Pemeriksaan

AS

Lapang

Lapang/sempit

Lapang

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Laserasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

(-)

Serumen
Jumlah
Konsistensi

(-)

(-)

Sekret
Jumlah
Sifat
Bau
Lendir/darah

(-)

 Membran Timpani

AD

Pemeriksaan

AS

(+)

Reflek cahaya

(+)

Putih Mutiara

Warna

Putih Mutiara

Utuh

Keutuhan

Utuh

(-)

Perforasi

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

AD

Tes Penala

AS

Negatif

Rinne

Positif

Tidak ada lateralisasi

Weber

Lateralisasi ke telinga
kiri

Memendek

Schwabach

Sama dengan
pemeriksa

Kesan : Tuli sensorioneural

Pemeriksaan Umum dan Rhinoskopi

Anterior
Nares Dextra

Pemeriksaan

Nares Sinistra

Hidung luar
Bentuk normal, tidak
ada deformitas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Vestibulum
Sekret
Edema
Hiperemi
Laserasi
Krusta
Furunkel
Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Lapang
Merah Muda
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Cavum nasi
Lapang/sempit
Mukosa
Sekret
Edema
Hiperemi
Krusta
Darah
Polip

Lapang
Merah muda
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Umum dan Rhinoskopi

Anterior
Nares Dextra

Pemeriksaan

Nares Sinistra

Septum nasi
Normal, tidak ada
deviasi
Normal

Dasar hidung

Normal

Eutrof
Merah muda
(-)
(-)

Konka inferior
Atrof/eutrof/hipertro
f
Livid/pucat/hiperemi
Kongesti
Lain-lain

Eutrof
Merah Muda
(-)
(-)

Tes Aliran Udara Hidung

Nares Dextra

Pemeriksaan

Nares Sinistra

Tidak dilakukan

Hembusan

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Sinus
Dextra

Pemeriksaan

Sinistra

Tidak dilakukan

Sinus maxillaris

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sinus frontalis

Tidak dilakukan

Tenggorok
Pemeriksaan
Arkus faring

Simetris, massa (-)

Pilar anterior

Simetris

Uvula

Ukuran dan bentuk normal, letak di tengah

Dinding faring

Granula (-), cobble stone appearance (-)

Mukosa faring

Hiperemis (-), post nasal drip (-) ,

massa (-), pseudomembran (-), granul (-)

Tonsil

T1 T1, hiperemis -/-, kripta normal, detritus -/-

Gigi geligi

Lengkap, karies gigi (+) , tambalan (+) di molar II kanan

Palatum Durum

atas
Simetris, massa (-)

Palatum Mole

Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 November 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13.9 g/dL

12-16

Hematokrit

42.0 %

37-47

Eritrosit

6.0 jt/uL

4.5-5.5

Leukosit

8.3ribu/uL

4-10

316 ribu/uL

140-400

MCV

70.4 fl

84-96

MCH

23.3 pg

28-34

MCHC

33.1 g/dL

31-35

Darah Rutin

Trombosit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 November 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI
NORMAL

Fungsi Hati
SGOT

16 U/l

< 37

SGPT

36 U/l

< 42

148 mg/dL

< 220

98 mg/dL

70-150

Fraksi lipid
Kolesterol total
Karbohidrat
Gula darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 November 2015

PEMERIKSAA

HASIL

NILAI
NORMAL

Hematologi
PT
APTT
INR

8.0 detik

9.8-12.1

29.9 detik

25.0-33.8

0,74 INR

1-3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 November 2015
Kesan EKG :
Sinus Rhythm
Heart rate 77
x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 November 2015
Audiometri dan Timpanometri

 02 November 2015
Audiometri

 02 November 2015
Timpanometri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
03 November 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI
NORMAL

Fraksi lipid
Kolesterol total

182 mg/dL

< 220

HDL kolesterol

54 mg/dL

> 65

LDL kolesterol

98 mg/dL

< 150

Trigliserida

75 mg/dL

< 200

RESUME
Pasien pria, usia 25 tahun datang ke RSU St Antonius dengan
keluhan 1 hari SMRS pasien merasa telinga kanannya
berdengung. Keluhan dirasakan pasien secara tiba-tiba saat bangun
tidur pada pagi hari.
Keluhan tambahan telinga kanannya tidak dapat mendengar
seperti perasaan tertutup pada telinganya serta rasa ngambang.
Kejadian ini baru pertama kali dialami oleh pasien.
Riwayat demam dan diare dirasakan oleh pasien 1 minggu
sebelum keluhan berdengung pada telinga kanan muncul.

RESUME
Pada pemeriksaan fisik yang bermakna
TD 110/70 mmHg
Tes Rinne
AD
: Negatif
AS
: Positif
Tes Weber
: Lateralisasi ke telinga kiri
Tes Swabach
AD
: Memendek
AS
: Sama dengan pemeriksa

RESUME
Pada pemeriksaan penunjang yang bermakna:
Eritrosit 6.0 jt/uL
MCV 70.4 fl
MCH 23.3 pg
PT 8.0 detik
INR 0.74 INR
HDL kolesterol 54 mg/dL

DIAGNOSIS KERJA
Idiopathic Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL)
Auricula Dextra

TATALAKSANA
Tirah baring total

Tebokan tab 3 x 1

Infus Reotal 2 x 1 kolf

Merislon tab 3 x 1

Diet rendah garam, rendah kolesterol Fibrinose 1 x 1

Metil prednisolon 3 x 125 mg IV

Alprazolam 2 x 0,25 mg

Pantoprazole 1 x 40 mg IV

Inhalasi oksigen 4 x 15 menit 4 L/menit

Methycobal 3 x 500 mg IV
Vitamin C 3 x 1000 mg IV

FOLLOW UP
04 November 2015

05 November 2015

S:
Tinitus berkurang, masih belum
dengar, suara dirasa pecah

S:
Tinitus berkurang, masih belum
mendengar

O:
(telinga kanan) liang telinga lapang,
membran timpani utuh, refleks
cahaya +

O:
(telinga kanan) liang telinga lapang,
membran timpani utuh, refleks
cahaya +

A:
ISSNHL AD

A:
ISSNHL AD

P:
Besok audiometri ulang
Terapi dilanjutkan

P:
Hasil konsultasi dengan Penyakit
Dalam :
CPG stop
Fibrinose stop
Pradaksa 2 x 110 mg
Terapi lain dilanjutkan

 05 November 2015
Audiometri

FOLLOW UP
06 November 2015

07 November 2015

S:
Rasa tertutup berkurang, masih
belum mendengar

S:
Tinitus berkurang, pendengaran
sudah mulai terdengar

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

A:
ISSNHL AD

A:
ISSNHL AD

P:
Methyl prednisolon 2 x 125 mg
IV
Extrace 2 x 500 mg
Arixtra 1 x 1 IM di perut
Terapi lain dilanjutkan

P:
Merislon stop
Fibrinose stop
CPG stop
Methyl prednisolon 1x125 mg
Pradaksa dan aspilet menunggu acc
dari Penyakit Dalam

FOLLOW UP
08 November 2015

09 November 2015

S:
Tinitus berkurang,
pendengaran sudah mulai
terdengar

S:
Tinitus berkurang, pendengaran
sudah mulai terdengar

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

A:
ISSNHL AD

A:
ISSNHL AD

P:
Pradaksa stop
Aspilet dilanjutkan
CPG dilanjutkan
Terapi lain dilanjutkan
Besok audiometri ulang

P:
Lancid 1 x 1
Terapi dilanjutkan

 09 November 2015
Audiometri

FOLLOW UP
10 November 2015

11 November 2015

S:
Rasa tertutup pada telinga kanan
dirasa berkurang, pendengaran
masih kurang mendengar

S:
Tinitus berkurang, pendengaran
masih kurang mendengar

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

O:
(telinga kanan) liang telinga
lapang, membran timpani utuh,
refleks cahaya +

A:
ISSNHL AD

A:
ISSNHL AD

P:
Methyl prednisolone ganti oral
Hexilon 3 x 4 mg
Methycobal ganti oral 3 x 500 mg
tab
Extrace IV stop
Besok audiometri ulang

P:
Boleh pulang dengan obat :
Methyl prednisolone tab 3 x 4 mg
Tebokan tab 3 x 1
Methcobal tab 3 x 500 mg
Zypraz 1 x 0,5 mg

 11 November 2015
Audiometri

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

KLASIFIKASI HEARING LOSS

DERAJAT HEARING LOSS

DEFINISI

Gangguan pendengaran sensorineural pada

amplitudo 30dB atau lebih pada minimal 3
frekuensi audiometri yang berurutan dan terjadi
selama 3 hari atau kurang

EPIDEMIOLOGI
Insidensi di Amerika Serikat: 5-20/100.000 tiap
tahunnya
Laki-laki = Perempuan
Dapat terjadi pada semua grup usia insidensi
tertinggi usia 60-69 tahun.
98% kasus unilateral

ETIOLOGI
Gangguan Vaskluar pada Koklea
Hipoperfusi
Mikroemboli, Vena stasis, Dislipidemia,
Hipertensi, DM, Kelainan Jantung

Infeksi
Autoimun
Cogan Syndrome, SLE

Herediter

PATOFISIOLOGI
Kerusakan telinga dalam peningkatan sekresi
neurotransmitter glutamat pada sinaps antara hair
cell dan neuron hilangnya sinaps
gangguan
transduksi hearing loss
Disfungsi
hair
cell
presisten

sekresi
neurotransmitter glutamat berlebih pada sinaps
peningkatan konsentrasi sitoplasma dan ion Ca
intramitokondria mitokondria depolarisasi
apoptosis kerusakan neuron aferen
Hipoperfusi koklea diduga sebagai penyebab utama

DIAGNOSIS
Kasus emergency telinga
Singkirkan kemungkinan Conductive Hearing Loss
Anamnesis
Onset dan durasi, manipulasi pada liang telinga
Gejala penyerta: vertigo, tinnitus, rasa penuh di telinga
Aktivitas yang mempengaruhi telinga: berenang,
menyelam, naik pesawat terbang
Riwayat trauma kepala, trauma bising
Riwayat penyakit, konsumsi obat, dan operasi telinga

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Telinga: serumen, benda asing, kondisi
membran timpani, efusi, massa, laserasi
Hidung dan Tenggorokan: mencari kelainan
yang dapat berhubungan dengan telinga
Pemeriksaan Rinne dan Webber
konduktif/sensori
Pemeriksaan neurologis gangguan vestibular
Romberg, Dix-Hallpike

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang

Audiometri
Darah Lengkap
GDS DM
HDL, LDL, Kolesterol total, Trigliserid dyslipidemia
CT Scan defcit fokal, riwayat trauma, penyakit telinga
kronis
MRI memeriksa retrokoklea

Konsul Spesialis Penyakit Dalam/Jantung

kelainan Jantung dan Vaskular

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI
Sampai saat ini belum
ditemukan terapi utama
untuk SSNHL
Berdasarkan
pertimbangan dari hasil
anamnesis, pemeriksaan
fsik dan pemeriksaan
laboratorium

TERAPI

TERAPI
Salah
satu
studi
menyatakan
efektiftas
signifkan
pemakaian
terapi
awal
kortikosteroid
mencapai
61%
dibandingkan placebo
(32%),
sedangkan
studi
lain
tidak
menunjukkan adanya
hasil signifkan.

TERAPI

TERAPI
Hiperbarik Oksigen
Paparan terhadap oksigen murni (100%) dalam tekanan
> 1 atmosfer, sehingga menimbulkan perfusi oksigen
secara langsung pada jaringan.
Efek terbaik didapatkan pada inisiasi terapi dini (2
minggu 3 bulan)
Efek benefsial lebih banyak didapatkan pada penderita
dengan kondisi moderate s/d severe hearing loss
daripada mild hearing loss
Lebih efektif pada usia muda < 50 tahun
Dilakukan 5 10 sesi terapi

TERAPI
Agen Rheologik & Vasodilator
Kemungkinan etiologi dari ISSNHL adalah iskemia dari koklea
Membantu mengurangi viskositas darah dan memperlancar
aliran darah ke koklea

TERAPI

TERAPI

TERAPI
Anti Viral
Kemungkinan etiologi dari ISSNHL adalah inflamasi saraf koklear,
akibat invasi langsung oleh virus dan inflamasi akibat respon imun
tubuh terhadap infeksi virus.
Menekan infeksi virus
Diuretik
Kemungkinan etologi ISSNHL adalah endolimfatik hydrops pada
koklea (penumpukan cairan didalam koklea tekanan
intrakoklear naik kerusakan saraf koklea)
Membantu menurunkan tekanan intrakoklear.
Antioksidan
Kemungkinan etiologi ISSNHL adalah iskemia akibat terbentuknya
radikal bebas pada koklea
Membantu mengurangi pembentukan radikal bebas pada tubuh.

PROGNOSIS
Prognosis
ditentukan
melalui
pemeriksaan
audiometri <6 bulan diagnosis ISSNHL
Kriteria kesembuhan ISSNHL (diukur dari nilai PTA
& SRT pada onset Hearing Loss):
Complete:
Perbaikan PTA & SRT hingga mencapai < 10 dB dari baseline
(Telinga sehat)

Partial:
Perbaikan PTA & SRT >10 dB

No Recovery:
Perbaikan PTA & SRT < 10 dB

BAB III
ANALISIS KASUS

ANALISIS KASUS
VARIABEL

KASUS

TEORI

Epidemiologi

25 tahun

Insidensi terbanyak 60
69 tahun

Manifestasi klinis

Gejala Utama:
Sensorineural hearing
loss

Gejala Tambahan:
Tinnitus, Vertigo, Ear
fullness

Unilateral (98%)

Aurikula Dextra:
Sensorineural hearing loss
(+), Tinnitus (+), Vertigo
(-),
Ear fullness (-),
tidak ada kelainan pada
pemeriksaan telinga luar
Aurikula Dextra: dbn

ANALISIS KASUS
VARIABEL
Pemeriksaan
penunjang

KASUS
-

TEORI

Audiometri: 85 db (1 kHz); 70 dB (2Hz); 80 dB (4kHz)

penurunan > 30 dB
pada 3 frekuensi berurutan
Darah lengkap eritrosit
()
Hematologi: PT
(memendek)

INR 0.74 ()

Kolesterol darah dbn

Audiometri: penurunan
> 30dB pada 3
frekuensi berurutan
Darah lengkap
melihat adanya
kelainan darah & tanda
infeksi

GDS Diabetes
(Vaskulopathy)

Kolesterol darah
(HDL,LDL, Kolesterol
total, dan Trigliserida)

MRI melihat adanya

kelainan retrokoklear

ANALISIS KASUS
VARIABEL
Tata laksana

KASUS
-

Infus Reotal (Pentoxifylline) 2 x 1 kolf

Methylprednisolone 3 x 125 mg
Inj
Pantoprazole 1 x 40 mg Inj
Meticobal 3 x 500 mg Inj
Extrace (Vit C) 3 x 1000 mg Inj
Arixtra 1 x 1 IM
Tebokan (Gingko Biloba) 3 x 1
tab
Merislon (B-Histine) 3 x 1 tab
Zypraz (Alprazolam) 2 x 0.5mg
tab
Aspilet (Aspirin) 1 x 1 tab
Clopidogrel 1 x 75 mg tab
Pradaxa 2 x 110 mg caps
-

TEORI
Kortikosteroid
- Oral
Prednison 1 mg/kg/hari
Metilprednisolon 48
mg/hari
Dexamethasone 10
mg/hari
- Intratimpanik
Dexamethasone 24
mg/ml (compound)
Dexamethasone 10
mg/ml (stock)
Methylprednisolone 40
mg/ml
Hiperbarik oksigen 5 - 10
sesi terapi
Antiviral
Vasodilator
Agen Rheologik
Antioksidan
Diuretik