Anda di halaman 1dari 51

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN KLIMAKTERIUM

By
Ida Maryati, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat

Pengertian Klimakterium
Masa

yang bermula dari akhir masa


reproduksi sampai awal masa senium dan
terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun.

Fase

perkembangan yang dialami oleh


seorang wanita yang melewati tahapan
reproduksif menjadi non produktif akibat
regresi fungsi ovarium dan biasanya terjadi
antara 12-18 tahun.

Fase
Pra

menopause adalah kurun waktu 4-5


tahun sebelum menopause.

Menopause

wanita.

Pasca

adalah henti haid seorang

menopause adalah kurun waktu 3-5


tahun setelah menopause

Fase pramenopause

Siklus haid yang tidak teratur, dengan perdarahan haid yang


memanjang dan jumlah darah haid yang relatif banyak dan
kadang kadang disertai nyeri haid (dismenorea).

Timbul keluhan vasomotorik dan keluhan sindrom pramenstrual


(PMS).

Perubahan endokrinologik yang terjadi adalah berupa fase


folikuler yang memendek, kadar esterogen yang tinggi, kadar
FSH juga biasanya tinggi, tetepi juga dapat kadar FSH yang
normal. Fase luteal tetap stabil. Akibat kadar FSH yang tinggi
ini dapat terjadi perangsangan ovarium yang berlebihan
(hiperstimulasi) sehingga kadang kadang dijumpai kadar
estrogen yang sangat tinggi.

Menopause

Jumlah folikel yang mengalami atresia makin meningkat, sampai suatu


ketika tidak tersedia lagi folikel yang cukup.
Produksi estrogenpun berkurang dan tidak terjadi haid lagi yang berakhir
dengan terjadinya menopause.
Menopause tidak terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
hormonal. Perdarahan terus terjadi selama wanita masih menggunakan pil
kontrasepsi secara siklik.
Untuk menentukan diagnosa menopause, penggunaan pil kontrasepsi
harus segera dihentikan dan satu bulan kemudian dilakukan pemeriksaan
FSH dan estradiol.
Pada awal menopause kadar estradiol rendah pada sebagian wanita,
sedangkan pada wanita gemuk, kadar estradiol dapat tinggi. Hal ini terjadi
akibat proses aromatisasi androgen menjadi estrogen di dalam jaringan
lemak.
Diagnosis menopause merupakan diagnosis retrospektif. Bila seorang
wanita tidak haid selama 12 bulan, dan dijumpai kadar FSH darah > 40
mIU/ml

Pascamenopause
Pasca

menopause adalah masa setelah


menopause sampai senilis.

Fase

ini terjadi pada usia di atas 60 65


tahun.

Biasanya

wanita beradaptasi dengan


perubahan fisik dan psikologis.

Etiologi

Sebelum haid terhenti, sebenarnya pada seorang wanita


terjadi berbagai perubahan dan penurunan fungsi pada
ovarium seperti :

Sklerosis pembuluh darah


Berkurangnya jumlah folikel
Menurunnya sintesis steroid seks
Penurunan sekresi estrogen
Gangguan umpan balik pada hipofise

Menopause dapat terjadi lebih dini akibat beberapa penyakit,


antara lain anemia dan tuberkulosis.
Selain itu menopause dapat terjadi secara buatan sebagai
akibat pembedahan dan pengangkatan kedua ovarium atau
pengobatan dengan sinar radiasi.

Fungsi Estrogen
Perkembangan

ovarium, tuba, uterus dan

vagina
Perkembangan seks sekunder
Proliferasi endometrium

Fungsi Progesteron
Interaksi

dengan hypothalmus and pituitary


to mengatur siklus menstruasi
Produksi perubahan sekret di endometrium
Meningkatkan viscositasy mukus cerviks
Menyiapkan payudara untuk laktasi selama
kehamilan

Dampak Kekurangan Estrogen


Hot

flashes
Gangguan tidur
Urogenital Atrophy
Osteoporosis
Skin Dryness
Aging

Manifestasi klinis

Gejolak panas ( hot flushes)


Jantung berdebar debar
Gangguan tidur
Depresi
Mudah tersinggung, berasa takut, gelisah dan lekas marah
Sakit kepala
Cepat lelah, sulit konsentrasi, mudah lupa, kurang tenaga
Berkunang-kunang
Kesemutan
Gangguan libido
Obstipasi
Berat badan bertambah
Nyeri tulang dan otot

Patofisiologi

Menopause terjadi karena habisnya folikel (sel telur) pada indung


telur. Jumlah sel telur ketika seorang dilahirkan adalah 733.000 dan
jumlah ini terus berkurang selama masa kanak-kanak dan masa
reproduksi. Pada usia 39 45 tahun jumlah sel telur kira-kira 10.900.

Pada setiap siklus haid sebanyak 20 1000 sel telur akan


dipersiapkan untuk berkembang, tetapi umumnya hanya 1 folikel
yang akan berkembang pesat dan mengalami ovulasi ( pelepasan sel
telur dari folikel indung telur ). Sisanya dan juga sebagian besar sel
telur akan mengalami hambatan perkembangan, penyusutan dan
penyerapan. Dengan demikian sel-sel telur yang tidak berhasil
tumbuh menjadi matang akan mati. Hal ini yang ditandai dengan
masih datangnya haid secara teratur. Seiring dengan tumbuh dan
berkembangnya sel telur dalam indung telur maka hormon estrogen
dan progesteron akan mengalami peningkatan sehingga semakin
sedikit folikel yang berkembang semakin berkurang pembentukan
hormon estrogen dan progesteron.

Selain itu, kekuatan atau kelenturan alat kelamin luar ( vagina dan
vulva ) menurun. Demikian juga jaringan alat tubuh lainnya yang
berada di bawah pengaruh hormon estrogen.
Penurunan fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya kemampuan
ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin, sehingga
terganggunya interaksi antara hipotalamus-hipofise.
Pertama-tama terjadi kegagalan fungsi luteum kemudian
menurunnya fungsi steroid ovarium menyebabkan berkurangnya
reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus. Keadaan ini
meningkatkan produksi FSH serta LH dan dari kedua gonadotropin
itu, ternyata yang paling mencolok peningkatannya adalah FSH.
Pada wanita masa reproduksi, estrogen yang dihasilkan 300-800 ng,
pada masa pramenopause menurun menjadi 150-200 ng, dan pada
pascamenopause menjadi 20-150 ng.

Perubahan Pada Organ Reproduksi

Uterus
Ukuran mengecil oleh karena menciutnya selaput
lendir rahim (atropi endometrium) hilang cairan dan
perubahan bentuk jaringan ikat antar sel.

Tuba Fallopi
Lipatan tubuh menjadi > pendek, menipis dan
mengendosalping adanya rambut getar dalam tuba
(silia) kemudian menghilang.

Ovarium
Makin bertambah umur, maka jumlahnya makin berusia
40-50 tahun rata-rata jumlah sel primodial berkurang s.d
8.300 karena adanya ovulasi pada setiap haid dan
proses terhentinya pertumbuhan folikel primodial.

Serviks
Akan mengerut sampai terselubung oleh dinding vagina
atropi, kripta servikal kanalis servikalis memendek,
menyerupai ukuran serviks fundus pada masa
adolescent.

Vagina
Terdapat penipisan dinding vagina sehingga menyebabkan
hilangnya rugae (lipatan vagina), berkurangnya pembuluh darah,
elastisitas menurun, secret encer, indeks kario pianotik menurun,
PH vagina meningkat karena terlambatnya pertumbuhan jasad
renik vagina oleh karena peningkatan cadangan gula sel.
Vulva

Menipis karena berkurangnya dan hilangnya jaringan lemak dan


jaringan elastis.
Kulit menipis dan pembuluh darah berkurang : pengerutan lipatan
vulva.
Pruritus oleh karena atropi dan secret kulit (-)
Rambut di mons pubis berkurang lebatnya.

Nyeri saat sanggama (disparema) mengerutnya intratus

Perubahan Pada Organ Non Reproduksi

Dasar Panggul
Kekuatan dan elastisitasnya menurun karena
penciutan (atropi dan melanya daya sokong prolapsus
uterovaginal/turunnya alat-alat kelamin bagian dalam)

Anus dan Perineum


Lemak dibawah kulit (-), atropi otot sekitarnya
menyebabkan tonus spinkter melemah dan
menghilang, sering terjadi inkontensia alvi vagina.

Vesika Urinaria (Bladder)


Aktivitas kendali spinkter dan otot detruser (otot
bladder hilang).

Lemak subkutan diserap, atropi parenkim, lobulus


menciut, stroma ikat menebal, putting susu
mengecil, kurang erektil, pigmentasi menurun,
payudara mendatar dan mengendor.

Perubahan Pada Susunan Ekstragenital

Adipositas (penimbunan lemak) diduga berhubungan


dengan penurunan estrogen dan gangguan
pertukaran zat dasar metabolisme lemak.

Hipertensi
Peningkatan TD selama klimakterium terjadi secara
bertahap kemudian menetap dan lebih tinggi dari TD
sebelumnya.

Hiperkolosterolemia
Aterosklerosis
Vinilisasi

(hilangnya rambut)

Penurunan O2 dan peningkatan pembentukan


ostion.

Esteopenia

Pengurangan kadar mineral tulang


osteroporosis (pengeroposan tulang)

Penatalaksanaan
Terapi sulih hormon (TSH)
TSH atau HRT (Hormon Replacement Terapy) merupakan
pilihan untuk mengurangi keluhan pada wanita dengan keluhan
atau sindroma menopause dalam masa premenopause dan
postmenopause. Selain itu, TSH juga berguna untuk menjaga
berbagai keluhan yang muncul akibat menopause, seperti
keluhan vasomotor, vagina yang kering, dan gangguan pada
saluran kandung kemih. Penggunaan TSH juga dapat
mencegah perkembangan penyakit akibat dari kehilangan
hormon estrogen, seperti osteoporosis dan jantung koroner.
Jadi, tujuan pemberian TSH adalah sebagai suatu usaha untuk
mengganti hormon yang ada pada keadaan normal untuk
mempertahankan kesehatan wanita yang bertambah tua.

Syarat minimal sebelum pemberian


estrogen dimulai

Tekanan darah tidak boleh tinggi.


Pemeriksaan sitologi uji Pap normal.
Besar uretus normal ( tidak ada mioma uterus ).
Tidak ada varises di ekstremitas bawah.
Tidak terlalu gemuk / tidak obesitas.
Kelenjar tiroid normal.
Kadar normal : Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium,
fungsi hati.
Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes militus
perlu dikonsulkan terlebih dahulu ke spesialis penyakit dalam.

Kontra Indikasi Pemberian Estrogen


Troboemboli,

penderita penyakit hati,

kolelitiasis.
Sindrom Dubin Johnson / Botor yaitu
gangguan sekresi bilirubin konjugasi.
Riwayat ikterus dalam kehamilan.
Kanker endometrium, kanker payudara,
riwayat gangguan penglihatan, anemia berat.
Varises berat, tromboflebitis.

Persyaratan dalam Pemberian Estrogen

Mulailah dengan menggunakan estrogen lemah (estriol) dan


dengan dosis rendah yang efektif.
Pemberian secara siklik.
Diusahakan kombinasi degan progesteron (bila digunakan
estrogen lain seperti etinil estradiol maupun estrogen
konjugasi).
Perlu pengawasan ketat ( setiap 6-12 bulan ).
Bila terjadi perdarahan atipik perlu dilakukan kuretase.
Keluhan nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes
melitus, terlebih dahulu konsul ke bagian penyakit dalam.

Yang perlu diketahui


Tidak

semua keluhan dapat dihilangkan


dengan pemberian estrogen.
Pelajari faktor-faktor yang menimbulkan
keluhan (faktor psikis, sosial budaya, atau
hanya memang terdapat kekurangan
estrogen ).
Atasi keluhan emosi dan faktor penyebab

Beberapa cara yang dapat mengurangi


keluhan wanita menopause

Hindari makanan berlemak, alkohol dan kafein


Berpakaian tipis dan menyerap keringat
Soy food eats
Kegel exercise
Napas dalam dan pelan 6x/mnt saat hot flushes
Aktifitas seksual tetap aktif untuk menjaga elastisitas
vagina
Menggunakan tehnik relaksasi seperti yoga, tai chi,
dll
Menggunakan lubricant saat koitus

Efek samping pemberian TSH


Nyeri

payudara
Peningkatan berat badan
Keputihan dan sakit kepala
Perdarahan

Olahraga
Olahraga

akan meningkatkan kebugaran dan


kesehatan seseorang, biasanya ini juga
membawa dampak positif, seperti :

Menguatkan tulang
Meningkatkan kebugaran
Menstabilkan berat badan
Mengurangi keluhan menopause
Mengurangi stress akibat menopause

Olahraga bagi wanita yang mengalami menopause


tentu saja berbeda dengan wanita yang masih dalam
usia reproduktif karena biasanya bebetapa organ
tubuhnya sudah tidak berfungsi sempurna, selain itu
bebeapa penyakit sudah dideritanya. Jadi tujuan
olahraga bagi wanita menopause adalah selain
menjaga kebugaran juga untuk mengurangi atau
mengobati penyakit. Jenis-jenis olahraga yang bisa
dilakukan untuk wanita usia menopause yaitu jalan
cepat, senam, dan berenang.

Nutrisi (Diet)

Bertambahnya usia menyebabkan beberapa organ


tidak melakukan proses perbaikan (remodelling) diri
lagi, misalnya masa tulang tidak melakukan
pembentukan kembali. Selain itu, semakin tua aktivitas
gerak yang dilakukan juga tidak sekuat dulu sehingga
kalori yang dikeluarkan juga berkurang sehingga kalori
yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh juga
menurun dengan demikian, asupan makanan yang
dibutuhkan juga berkurang. Sehingga setiap orang
tetap membutuhkan makanan bergizi seimbang yang
berfungsi untuk memenuhi zat zat gizi seperti
karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral.

Fitoestrogen

Terdapat pada: the hijau, kacang kedelai dan


produknya (tahu, tempe, tauco), gandum,wijen,
kacang-kacangan, biji bunga matahari
Konsumsi fitoestrogen dapat mengurangi gejala: hot
flushes, profil lipid dalam lemak, mencegah
aterosklerosis, menghambat pertumbuhan sel
kanker, memulihkan memory,mengurangi perasaan
depresi
Konsumsi fitoestrogen tidak berpengaruh terhadap
pencegahan osteoporosis dan vaginal dryness

Kalsium
Kebutuhan
Dapat

1200mg/hari

diperoleh pada: susu,keju,daun


pepaya,bayam, teri, tahu, singkong, daun
melinjo,kedelai, apel, kangkung, kacang ijo
dan pepaya,kacang tanah kupas, ikan segar,
beras giling, roti putih, ayam, dan daging
sapi.

Gaya Hidup
Gaya

hidup seseorang menentukan


kesehatannya di masa yang akan mendatang.
Perubahan gaya hidup untuk pencegahan
jantung koroner pada wanita, salah satu dgn
mengurangi atau kalau mungkin menghentikan
merokok termasuk minum minuman beralkohol.
Hal penting yang juga perlu diperhatikan adalah
masalah makanan dan olahraga, pola makanan
yang baik, disesuaikan dengan kebutuhan gizi
usia tersebut serta aktivitas.

Olahraga

Olahraga tanpa beban


Gerakan yang dilarang:

Melompat
Membungkuk dengan punggung ke depan seperti gerakan
mengambil sesuatu di lantai
Menggerakkan kaki ke samping atau ke depan melawan
beban

Gerakan yang dianjurkan:

Aeroobik ringan
Jalan kaki
Berenang

Komplikasi
Penyakit Jantung Koroner
Keluhan yang mempengaruhi fungsi jantung dan pembuluh darah
meliputi : kulit terasa kering, keriput dan longgar dari ototnya oleh
karena turunnya sirkulasi menuju kulit, badan terasa panas
termasuk wajah, terjadi perubahan sirkulasi pada wajah yang dapat
melebar ke tengkuk (hot flushes), mudah berdebar debar terjadi
tekanan darah tinggi yang berlanjut ke penyakit jantung koroner.
Penurunan kadar estrogen menyebabkan meningkatnya kadar
kolesterol LDL (kolesterol jahat) dan menurunnya kadar kolesterol
HDL (kolesterol baik)

Adanya hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol menyebabkan


meningkatkan faktor resiko terhadap terjadinya aterosklerosis.
Khususnya mengenai sklerosis primer koroner dan infark miocard
akan terjadi 1-2 kali lebih sering setelah kadar estrogen menurun.

Osteoporosis
Dengan turunnya kadar estrogen, maka
proses osteoblast yang berfungsi
membentuk tulang baru terhambat dan
fungsi osteoclast merusak tulang meningkat.
Akibat tulang tua diserap dan dirusak
osteoclast tetapi tidak dibentuk tulang baru
oleh osteoblast, sehingga tulang menjadi
osteoporosis.

Dimensia
Wanita pascamenopause biasanya
kemampuan berfikir dan ingatnnya menurun
hal ini merupakan pengaruh dari
menurunnya hormon estrogen, dimana
hormon estrogen ini dapat mempengaruhi
kerja dari degenerasi sel sel saraf dan sel
sel otak.

Pengkajian

Pengkajian yang dilaksanakan pada pasien dengan gangguan


masa klimakterium selain pengkajian secara umum juga
dilakukan pengkajian khusus yang ada hubungannya dengan
gangguan masa klimakterium yang meliputi :
Haid

Menarche
Lamanya
Banyaknya
Siklus
Dismenore

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat obstetri

Kehamilan
Abortus
Pemakaian obat kontrasepsi

Riwayat perkawinan
Kebiasaan hidup sehari-hari

Istirahat
Pola kegiatan
Diet

Penyakit yang pernah diderita


Pengetahuan pasien dan keluarga tentang masalah
yang sedang dialami
Keluhan-keluhan yang sedang dialami

Diagnosa keperawatan

Ganguan pola tidur berhubungan dengan stress


psikologis
Perubahan proses pikir berhubungan dengan
perubahan fisiologis proses penuaan
Nyeri berhubungan dengan fisik/psikologik ( contoh :
spasme otot , usia lanjut )
Gangguan harga diri berhubungan dengan
perubahan feminitas atau ketidakmampuan
mempunyai anak
Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual
berhubungan dengan perubahan fungsi (penurunan
libido)

Intervensi
Ganguan pola tidur berhubungan dengan
stress psikologis
Tujuan :

Pasien melaporkan perubahan dalam pola


tidur/istirahat
Pasien mengungkapkan peningkatan rasa
sejahtera atau segar

Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi

Berikan tempat tidur yang nyaman

Memberikan situasi kondusif untuk tidur

Dorong posisi yang nyaman

Meningkatkan efek relaksasi

Kurangi kebisingan dan lampu

Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis dan


psikologis

Tingkatkan kenyamanan waktu tidur misal: mandi air hangat,


masase

Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat

Perubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat

Berikan sedatif sesuai indikasi

Untuk membantu pasien tidur/istirahat

Intervensi
Perubahan proses pikir berhubungan dengan
perubahan fisiologis proses penuaan
Tujuan :

Pasien mamapu mempertahankan orientasi


realita sehari hari
Pasien mampu mengenali perubahan pola
pemikiran dan tingkah laku

Sediakan waktu adekuat bagi pasien untuk memberikan respon


terhadap pertanyaan

Catat masalah pasien tentang daya ingat jangka pendek dan


sediakan bantuan

Tingkat stess mungkin dapat meningkat dengan pesat karena kehilangan


yang baru terjadi, seperti proses penuaan

Reorientasikan pada orang/ waktu/ tempat sesuai kebutuhan

Kehilangan ingatan jangka pendek dapat berguna untuk mengetahui


bahwa hal ini merupakan sesuatu yang wajar

Evaluasi tingkat stess individu dan hadapi dengan tepat

Waktu reaksi mungkin diperlambat dengan proses penuaan

Membantu pasien untuk mempertahankan fokus

Catat perubahan siklik dalam mental / tingkah laku

Mungkin timbul sebagai respon dari penurunan fisiologis tubuh

Intervensi
Nyeri berhubungan dengan fisik/psikologik
( contoh : spasme otot , usia lanjut )
Tujuan :

Keluhan nyeri berkurang/terkontrol


Pasien tampak rileks
Pasien mampu melakukan aktivitas

Kaji keluhan nyeri, perhatikan intensitas (skala 0 10 ),


lamanya dan lokasi

Berikan tindakan kenyamanan

Mengurangi pengeluaran energi

Dorong teknik managemen stress (relaksasi)

Menurunkan ketegangan otot , memfokuskan kembali


perhatian dan meningkatkan kemampuan koping

Batasi aktivitas fisik pasien

Sebagai dasar pengawasan keefektifan intervensi

Memfokuskan kembali perhatian dan kontrol individu

Berikan analgesik sesuai indikasi

Menghilangkan nyeri dan mengurangi ketidaknyamanan

Intervensi
Gangguan harga diri berhubungan dengan
perubahan feminitas atau ketidakmampuan
mempunyai anak
Tujuan :

Pasien menyatakan masalah dan menunjukkan


pemecahan masalah yang sehat
Pasien menyatakan penerimaan diri pada situasi
dan adaptasi terhadap perubahan pada citra
tubuh

Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien

Dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat

Biasanya wanita takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan


mengalami kehilangan

Berikan informasi akurat tentang masalah pasien

Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep,


seperti : perubahan tubuh karena menopause Kaji stress emosi pasien.

Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan


mengasimilasi informasi

Berikan lingkungan terbuka pada pasienuntuk mendiskusikan


masalah seksualitas

Meningkatkan keyakinan dan mengidentifikasi kesalahan konsep/ mitos


yang dapat mempengaruhi penilaian situasi

Intervensi
Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan
dengan perubahan fungsi (penurunan libido)
Tujuan :

Pasien menyatakan pemahaman perubahan fungsi seksual


Pasien mampu mendiskusikan masalah tentang hasrat
seksual pasangan dengan orang terdekat
Pasien mampu mengidentifikasi kepuasan seksual yang
diterima

Kaji informasi pasien / orang terdekat tentang fungsi seksual

Dorong pasien untuk berbagi masalah dengan teman

Membantu pasien kembali pada hasrat/ kepuasan aktivitas seksual

Diskusikan sensasi/ ketidaknyamanan fisik, perubahan pada


respon individu

Komunikasi terbuka dapat mengidentifikasi masalah dan


meningkatkan diskusi dan resolusi

Solusi pemecahan masalah potensial seperti : menunda koitus


saat kelelahan, menggunakan minyak vagina

Masalah seksual sering tersembunyi sebagai pernyataan humor atau


hal yang gamblang

Perubahan kadar hormon dan kehilangan sensasi irama kontraksi


uterus selama orgasme mengganggu kepuasan seksual

Rujuk ke konselor/ahli seksualitas

Mungkin dibutuhkan bantuan tambahan untuk meningkatkan


kepuasan hasil

Evaluasi

Klien melaporkan perubahan dalam pola tidur/istirahat


Klien mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera atau segar
Klien mamapu mempertahankan orientasi realita sehari hari
Klien mampu mengenali perubahan pola pemikiran dan tingkah laku
Klien menyatakan nyeri berkurang/terkontrol
Klien tampak rileks
Klien mampu melakukan aktivitas
Klien menyatakan masalah dan menunjukkan pemecahan masalah
yang sehat
Klien menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi
terhadap perubahan pada citra tubuh
Klien menyatakan pemahaman perubahan fungsi seksual
Klien mampu mendiskusikan masalah tentang hasrat seksual
pasangan dengan orang terdekat
Klien mampu mengidentifikasi kepuasan seksual yang diterima