KUESIONER PENELITIAN

PERSEPSI PASIEN JAMKESMAS TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN

RAWAT INAP DI RSUD GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS
TAHUN 2010

I.

Identitas Responden
1. Nomor

2. Nama

3. Umur

4. Jenis Kelamin

5. Alamat
6. Pekerjaan

:
: a. Petani
b. Wiraswasta
c. Nelayanan

7. Pendidikan

: a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA

8. Jenis Penyakit
9. Lama dirawat

:
:

Universitas Sumatera Utara

II.

Faktor Eksternal
A. Keluarga
1. Apakah keluarga anda sangat berperan penting terhadap pemilihan
fasilitas pelayanan kesehatan bagi anda?
a. Ya

b. Tidak

2. Menurut anda, apakah keluarga anda memiliki akses yang mudah untuk
mendapatkan pelayanan rawat inap dari rumah sakit ini untuk anda?
a. Ya

b. Tidak

3. Sebelum anda dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada keluarga

anda yang lainnya yang pernah juga mendapatkann pelayanan rawat inap
di rumah sakit ini?
a. Ya

b. Tidak

4. Apakah keluarga anda dapat menyampaikan keluhan-keluhan mengenai

perkembangan kesehatan anda kepada petugas medik rumah sakit ini?
a. Ya

b. Tidak

5. Menurut anda, apakah keluarga anda juga diberikan informasi-informasi

mengenai kesehatan anda dengan baik?
a. Ya

b. Tidak

6. Apakah keluarga anda mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas

perawatan yang tersedia untuk anda?
a. Ya

b. Tidak

7. Apakah keluarga anda sangat mempengaruhi persepsi kepuasan anda

terhadap pelayanan rawat inap rumah sakit ini?
a. Ya

b. Tidak

8. Bagaimana dengan jam kunjung bagi keluarga anda, flexibel dan

cukupkah?
a. Ya

b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

B. Lingkungan
1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas dan
pelayanan yang diberikan kepada anda?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah lingkungan perawatan Bapak/Ibu sangat mempengaruhi dalam

proses penyembuhan anda?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah orang-orang di sekitar Bapak/Ibu (kerabat/teman kerja/tetangga)

memiliki akses yang cepat untuk dapat menjenguk anda?
a. Ya

b. Tidak

4. Apakah kerabat/teman kerja/tetangga mendapatkan kenyamanan saat

mereka menjenguk Bapak/Ibu?
a. Ya

b. Tidak

5. Sebelum Bapak/Ibu dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada

kerabat/teman kerja/tetangga anda yang lainnya yang pernah juga
mendapatkann pelayanan rawat inap di rumah sakit ini?
a. Ya

b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

III. Persepsi Pasien Tentang Kepuasan Pelayanan

A. Tangibles (Nyata)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kerapian dan kebersihan ruang
perawatan ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kenyamanan ruangan perawatan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kebersihan kamar mandi pasien ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap penerangan diruang perawatan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kesiapan dan kelengkapan alat-alat

yang dipakai dalam perawatan Bapak/Ibu?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan Dokter saat menangani

anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan perawat saat menangani

anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

B. Reability (Handal/Dipercaya)
1. Bagaimana menurut Bapak/ibu tentang pelayanan petugas administrasi yang
tidak membedakan status pasien ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur penerimaan pasien ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur pelayanan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara

4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu pelayanan pemeriksaan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan pengobatan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu jadwal kunjungan/visite dokter?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan perawatan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

C. Responsiveness (Respon)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan dokter dalam
menyelesaikan keluhan anda?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan perawat dalam

menyelesaikan keluhan anda?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas administrasi?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari Perawat?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas Laboratorium?
a. Puas

b. Kurang Puas

c Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas Fisioterapi?
b. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara

7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas gizi?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

8. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas radiology ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

D. Emphati (Perhatian)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan sikap ramah dari perawat yang
melayani anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat kepada pasien ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat ketika anda

mengutarakan keluhan ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian dokter kepada anda ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

E. Assurance (Jaminan)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu atas kehadiran dokter setiap hari untuk
memeriksa selama anda dirawat ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kesungguhan dokter pada saat

memberikan dan mengobati anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan cara dokter mendiagnosis penyakit

anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara

4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan terapi yang diberikan ?

a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

5. bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan ketrampilan dokter dan perwat saat

memberikan pelayanan terhadap Bapak/Ibu?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan yang diberikan oleh

petugas kesehatan lainnya yang menangani anda ?
a. Puas

b. Kurang Puas

c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara