LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. F

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sikur, Lotim

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Sasak

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

MRS tanggal

: 20-06-2012

Tanggal Pemeriksaan : 05-07-2012

Tanggal keluar
II.

: 10 07 - 2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari yang lalu)
hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas bersifat hilang timbul. Nyeri
dirasakan seperti ditekan oleh benda dan terkadang os merasakan nyeri ini menjalar
sampai pinggang dan seluruh perut. Menurut Os nyeri sudah pernah dirasakan
sebelumnya sejak 2 minggu terakhir namun belum pernah sesakit ini.
Selain itu, os juga mengeluhkan perutnya terasa mules, panas dan agak keras
sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai dengan BAB encer yang sudah lama
dirasakan os. Menurut os BAB encer sudah 3 bulan yang lalu. BAB encer berwarna
kekuningan kadang disertai dengan darah, lendir dan bersifat lengket dengan ampas
yang sedikit. Os menyangkal adanya berak kehitaman yang lengket, dan bau amis.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan bercampur dengan tinja dengan jumlah

yang tidak terlalu banyak. Os menyangkal adanya darah yang keluar setelah selesai
BAB. Sebelum ke RS os mengalami BAB encer sebanyak 8 9 kali/hari. Kadang
kadang dalam sehari os BAB sebanyak 2 kali selama di RSU. Selama BAB os selalu
merasa perutnya terasa nyeri terutama bagian bawah seperti ditusuk tusuk dan
mules. Os merasa BAB yang keluar sedikit sedikit dan setelah selesai BAB os selalu
merasa tidak puas dan perutnya masih terasa penuh dan kembung.
Os juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Muntah
dirasakan sebanyak 4 5 kali/hari dengan volume 1/2 gelas tiap kali muntah.
Muntahan berupa sisa makanan yang baru dimakan dan os menyangkal adanya
muntah berwarna kehitaman. Muntah akan langsung muncul bila os mengkonsumsi
makanan sehingga os mengkonsumsi makanan dalam jumlah sedikit. Selain itu,
muntah juga akan timbul bila os dalam posisi duduk. Os juga sering merasa perutnya
kembung dan tidak nyaman. Os menyangkal adanya nyeri ulu hati, perasaan terbakar,
dan bersendawa. Os merasa nafsu makannya semakin berkurang. Os juga
mengeluhkan badannya yang semakin kurus sejak beberapa bulan yang lalu.
Sebelumnya os juga sering merasa demam sejak 5 bulan yang lalu, namun
hilang timbul. Demam tidak disertai dengan menggigil dan berkeringat. Demam
dirasakan terus menerus baik siang maupun malam hari. Os juga merasa badannya
lemah dan tidak bertenaga selama menderita sakit ini sehingga os tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya. Selain itu, os juga mengeluh kepalanya sering pusing
sejak beberapa minggu terakhir. Pusing dirasakan seperti berputar putar. Os
menyangkal adanya nyeri kepala seperti ditusuk tusuk.
Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal pernah mengalami operasi pada perut

Os memiliki riwayat penyakit maag.

Os mengaku kira kira 2 tahun yang lalu, os sudah mengalami kesulitan

BAB, BAB terasa keras sehingga os harus mengejan agar kotoran bisa keluar.
Namun hal ini tidak disertai dengan nyeri. Selain itu, os juga sering
mengkonsumsi vegeta untuk mengurangi keluhannya.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),
sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan serupa.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),
sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

Rwayat Pengobatan

Os pernah berobat ke RSU Selong dan dirujuk ke RSUP.

Os sering berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhan BAB encer.

Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan dalam jangka waktu lama

sebelum sakit (-).

Riwayat alergi obat (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os adalah seorang ibu rumah tangga.

Os mengaku jarang berolahraga, ia hanya mengerjakan pekerjaan di rumahnya

saja.
Os mengaku jarang mengkonsumsi buah - buahan, sayuran hanya dikonsumsi
sedikit dan tidak setiap hari.

Anamnesis Sistem
1. Mata : penglihatan kabur (-), penggunaan kacamata (-), nyeri mata (-)
2. Telinga: nyeri pada telinga (-)
3. Hidung dan sinus : flu (-), hidung tersumbat (-), perdarahan hidung (-)
4. Mulut : perdarahan gusi (-), sakit gigi (-)
5. Leher : riwayat gondok (-)
6. Payudara : benjolan (-), nyeri (-)
7. Pernapasan : batuk (-), sesak napas (-)
8. Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar debar (-)
9. Gastrointestinal : nyeri menelan (+), nyeri ulu hati (-), alergi makanan (-)
10. Perkemihan : kencing normal berwarna kuning jernih dengan frekuensi 3 4
kali/ hari, nyeri (-), darah (-), batu (-).
11. Obsetri : menstruasi pertama pada usia 14 tahun, teratur tiap bulan, nyeri haid
(-), hamil 2 kali, melahirkan 2 kali, keguguran (-)
12. Musculoskeletal : nyeri sendi (-)
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak Sakit

Keadaan Sakit

: Sakit Sedang

Kesadaran/GCS

: Compos Mentis/E4V5M6

Gizi

: Kurang

Dehidrasi

: (-)

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 kali per menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan

: 18 kali per menit,abdomino-torakal

Suhu

: 37,1o C

Berat Badan

: 44 kg

Tinggi Badan

: 158 cm

IMT

48
=
17,63 underweight
( 1,58 )2

Status Lokalis

Kepala :
-

Ekspresi wajah : normal

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : normal

Udema (-)

Malar rash (-)

Parese N VII (-)

Hiperpigmentasi (-)

Nyeri tekan kepala (-)

Mata :
-

Simetris

Alis : normal

Exopthalmus (-)

Ptosis (-)

Nystagmus (-)

Strabismus (-)

Udema palpebra (-)

Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-)

Sclera : icterus (+/+), hyperemia (-), pterygium (-)

Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)

Kornea : normal

Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :
-

Bentuk dan ukuran: normal

Lubang telinga : normal, secret (-)

Nyeri tekan (-)

Pendengaran : normal

Hidung :
-

Simetris, deviasi septum (-)

Napas cuping hidung (-)

Perdarahan (-), secret (-)

Penciuman normal

Nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-)

Mulut :
-

Simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah tifoid (-)

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

Foetor ex ore (-)

Leher :
-

Simetris (-)

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-)

Trakea : ditengah

JVP : R + 2

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris

Ukuran: normal, barel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot abdomen (-).

Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris.

Fossa jugularis: trakea di tengah.

Tipe pernapasan abdominotorakal, frekuensi napas 18 X/menit

Palpasi :

Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus raba :

a.

Lobus superior : D/S sama

b.

Lobus medius dan lingula: D/S sama melemah

c.

Lobus inferior : D/S sama

-

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

Sonor (+/+).

Nyeri ketok (-).

Batas paru jantung

a.

Kanan

b.

kiri : SIC V linea midklavikula sinistra

-

: SIC II linea parasternal dextra

Batas paru hepar :

a. Inspirasi ICS IV
b. Ekspirasi ICS V
Auskultasi :

Suara napas vesikuler +/+

Suara tambahan rhonki -/-

Suara tambahan wheezing -/-

Suara gesek pleura ()

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra

Perkusi: -

batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra

-

batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :

Bentuk : distensi (-)

Umbilicus : masuk merata

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Auskultasi :

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Palpasi :

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (+)

+
-

- -

Hepar teraba 2 3 jari di bawah arcus costa, konsistensi keras, tepi tumpul,
permukaan rata, nyeri tekan (+).

Lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

Timpani (-) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (+)

Undulasi test (-)

Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang +/Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Genitalia : tidak dievaluasi

Pemeriksaan tambahan:
Colok dubur tidak tampak benjolan, tanda radang, dan darah. Berdasarkan
pemeriksaan Palpasi (RT) Teraba tonus musculus spincter ani (+) melemah,
mukosa licin, teraba benjolan di jam 10 sampai jam 12, konsistensi kenyal,
terfiksir (immobile), permukaan berbenjol-benjol, sarung tangan lendir darah
warna merah segar (-), feces (-).

IV.

RESUME
Wanita 30 tahun mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari
yang lalu) hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas seperti ditekan
oleh benda dan menjalar sampai pinggang dan seluruh perut. Selain itu, os juga
mengeluh BAB encer berwarna kekuningan kadang disertai dengan darah, lendir
dan bersifat lengket dengan ampas yang sedikit. Selama BAB os selalu merasa
perutnya terasa nyeri terutama bagian bawah seperti ditusuk tusuk dan mules.
Os merasa BAB yang keluar sedikit sedikit dan setelah selesai BAB os selalu
merasa tidak puas dan perutnya masih terasa penuh dan kembung. Os juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Os juga sering merasa
perutnya kembung dan tidak nyaman. Os merasa nafsu makannya semakin
berkurang. Os juga mengeluhkan badannya yang semakin kurus sejak beberapa
bulan yang lalu. Sebelumnya os juga sering merasa demam sejak 5 bulan yang
lalu, namun hilang timbul. Os juga merasa badannya lemah dan tidak bertenaga
selama menderita sakit ini sehingga os tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
Selain itu, os juga mengeluh kepalanya sering pusing sejak beberapa minggu
terakhir. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/80 mmHg, RR : 18
x/m, HR : 84 x/m, T : 37,1o C, Abdomen : Hepar teraba 2 3 jari di bawah arcus
costa, konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (+), redup
beralih (+), colok dubur: tidak tampak benjolan, tanda radang, dan darah.
Berdasarkan pemeriksaan Palpasi (RT) Teraba tonus musculus spincter ani (+)
melemah, mukosa licin, teraba benjolan di jam 10 sampai jam 12, konsistensi

kenyal, terfiksir (immobile), permukaan berbenjol-benjol, sarung tangan lendir

darah warna merah segar (-), feces (-).
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter
HGB
HCT
WBC
RBC
MCV
MCH
MCHC
PLT

20/06/2012
8,9
35,9
5,96
3,55
80,3
25,1
31,2
350

28/06/2012
10,8
35,9
6,25
4,13
86,9
26,2
30,2
385

Normal
P : 11,5-16,5 g/dL
P : 37-45 [%]
4,0 11,0 [10^3/ L]
4,0 5,0
82,0 92,0 [fL]
27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL]
150-400 [10^3/ L]

Seroimunologi:
Parameter
HbsAg

20/06/2012
+

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik :

Parameter
GDS
Creatinin
Ureum
SGOT
SGPT

20/06/2012
96
0,6
34
46
31

04/07/2012
103
-

Normal
< 160 mg/dl
P : 0,9-1,3 mg/dl
6-26 mg/dl
<41
<40

Hasil pemeriksaan rontgen

Pada foto colon in loop didapatkan gambaran filling defect ireguler pada
vertebra sakrum 3, tepi irreguler berbentuk napkin ring, gambaran mukosa di tempat
lain licin, lumen kolon sempit dan irreguler.
Hasil USG
22 Juni 2012

Pseudo kidney like appearance di rectum

Asites (+)
Nodul hepar (-)
Uterus dan adneksa normal
Kesimpulan : suspect CA Rectum dan asites

Hasil kolonoskopi
Suspect CA Rectum

Hasil pemeriksaan patologi anatomi

Makroskopik :

Diterima 3 potong jaringan, berat < 5 gr, ukuran diameter 0,2 0,3 cm. Warna
putih abu abu.

Mikroskopik :

Tampak sel sel anaplastik inti bulat oval, pleomorfik, tersusun difusse dan

bentuk asini dengan differensiasi rendah.

Pada bagian lain tampak jaringan biopsi kolon dilapisi mukosa tanpa tanda
keganasan

Kesimpulan : poorly differentiated, adenocarcinoma

VI.

ASSESSMENT
- Abdominal pain e.c CA rectum stadium 3 -4

VII.

PLANNING
PLANNING TERAPI
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Tramadol 50mg 1A/8 jam
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam
- Inj. Ondasetron 4mg 1A/8jam
- Konsul bedah
- Pro radiasi
- Pro kemoterapi
o Fluorouracil (5FU) 500mg/10ml/minggu
o Leucovorin
PLANNING DIAGNOSTIC

VIII.

DL

UL

LFT

Rontgen Thoraks

USG Abdomen

CEA
PROGNOSIS

Dubia ad malam
Stadum 1 : 72%
Stadium II : 54%
Stadium III : 39%
Stadium IV : 7%

IX.

FOLLOW UP
-

Subject

Object

Assesment

Os mengeluh BAB encer, darah

TD : 110/70
N : 84x
RR : 19x
Temp : 36,8
Nyeri
tekan

Susp.

Planning

a
n
g
g
a
-

l
0
6

(-). Mual dan muntah (+) pada saat

makan. Nyeri perut kanan atas (+).

Os juga mengeluh kepala terasa

berputar putar.

CA

Rectum

perut kanan atas

Infus RL 20 tpm
Inj. Tramadol 50mg 1A/8

jam
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj.
Ondasetron
4mg
1A/8jam

/
1
2
-

Os masih mengeluh BAB encer,

darah (-). Mual dan muntah (+)

pada saat makan. Nyeri perut

kanan atas (+). Os juga mengeluh

TD : 100/80
N : 92x
RR : 20x
Temp : 37,1
Nyeri
tekan
perut kanan atas

Susp.
Rectum

CA

Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj.
Ondasetron
4mg

1A/8jam
Inj. Tramadol 50mg 1A/8

kepala terasa berputar putar.

jam

/
1
-

2
0

Os masih mengeluh BAB encer,

darah (-). Mual dan muntah (+)

pada saat makan. Nyeri perut

kanan atas (+). Os juga mengeluh

kepala terasa berputar putar.

TD : 230/120
N : 96x
RR : 24x
Temp : 37,1
Nyeri
tekan

CA rectum

perut kanan atas

O2 2- 4 lpm
infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj.
Ondasetron
4mg

1A/8jam.
Inj. Tramadol 50mg 1A/8

jam
Tab

1ddtab1
Tab.
Nifedipine

3dd1tab
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj.
Ondasetron
4mg

1A/8jam.
Inj. Tramadol 50mg 1A/8

/
1
2

Os masih mengeluh BAB encer,

darah (-). Mual dan muntah (+)

pada saat makan. Nyeri perut

kanan atas (+). Os juga mengeluh

kepala terasa berputar putar.

/
1
2
-

TD : 120/80
N : 96x
RR : 21x
Temp : 37,2
Nyeri
tekan
perut kanan atas

PULANG

CA rectum

jam
-

valsartan

80

mg
10mg