BAB 3

PEMBAHASAN JURNAL

Judul Jurnal

: The impact of an emergency department nursing intervention on continuity

of care, self-care capacities and psychological symptoms: Secondary outcomes
of a randomized controlled trial

Penulis: Sylvie Cossette, Nancy Frasure-Smith, Alain Vadeboncoeur, Jane McCusker, MarieClaude Guertin
Tahun terbit

: 2015

Apa yang sudah diketahui tentang topik?

-

Sering, penggunaan yang tidak perlu dari departemen emergency menyebabkan

kepadatan dan penundaan yang mungkin membahayakan pasien yang membutuhkan

perawatan mendesak.
Kebanyakan intervensi yang bertujuan untuk mengurangi kunjungan gawat darurat

yang tidak perlu belum berhasil.

Karena link potensi mereka dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan, hasil sekunder
seperti perawatan berkesinambungan yang dirasakan, persepsi sakit, kapasitas
perawatan diri, gejala psikologis dan kepatuhan pengobatan mungkin mempengaruhi
kunjungan ED kembali.

Apa yang dijelaskan makalah ini :

-

Beberapa hasil sekunder ditingkatkan oleh departemen gawat darurat berbasis

intervensi keperawatan: kesinambungan perawatan, kemampuan perawatan diri,

kecemasan dan gejala depresi dan salah satu aspek dari persepsi penyakit.
Meningkatkan variabel hasil sekunder ini tidak cukup untuk mengurangi kunjungan
kembali departemen gawat darurat.
Departemen gawat darurat adalah titik masuk utama ke sistem pelayanan

kesehatan di banyak negara dengan sekitar sepertiga individu berusia 15 tahun atau lebih

memiliki pelaporan mengunjungi departemen gawat darurat di dua tahun terakhir di

Kanada (38%), Amerika Serikat (34%), Australia (29%), yang Inggris (29%), dan
Selandia Baru (27%) (Canadian Institute of Health Information, 2005; Schoen et al.,
2004). Kunjungan kembali ke departemen gawat darurat yang tidak perlu dapat
mengakibatkan kepadatan, peningkatan waktu tunggu, dan kegagalan untuk
memberikan perawatan darurat yang tepat. Kami mengembangkan intervensi
berbasis gawat darurat yang bertujuan mengurangi kunjungan kembali ke departemen
gawat darurat dengan menargetkan hasil sekunder yang dapat memprediksi pemanfaatan
departemen gawat darurat menurut pemanfaatan layanan Model Andersen (1995). Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk melaporkan dampak intervensi pada hasil sekunder dari
kontinuitas perawatan yang dirasakan, persepsi sakit, kapasitas perawatan diri, gejala
psikologis dan kepatuhan pengobatan.
1. Latar Belakang
Literatur intervensi berbasis gawat darurat berfokus terutama pada
penggunaan layanan dan cara untuk mengurangi kunjungan kembali departemen
gawat darurat, dengan sangat sedikit fokus pada dampak hasil sekunder, yaitu faktorfaktor yang mungkin mempengaruhi pemanfaatan gawat darurat. Ulasan sistematis
intervensi berbasis gawat darurat klinis telah merangkum hasil dari delapan uji coba
terkontrol secara acak. Hanya satu percobaan melaporkan dampak signifikan pada
kedua hasil sekunder dan kunjungan kembali. Shumway dkk. menemukan bahwa
intervensi yang disampaikan oleh seorang pekerja sosial

pada pengguna gawat

darurat yang sering dengan masalah psikososial memperbaiki hasil sekunder seperti
dukungan rekan dan layanan sosial, sementara juga mengurangi kunjungan kembali
departemen gawat darurat. Berbasis departemen dua darurat lainnya studi intervensi
mengamati beberapa dampak pada sekunder hasil tetapi tidak mengamati efek pada
darurat. Dua departemen lain berbasis intervensi mengobservasi beberapa dampak
pada hasil sekunder tetapi tidak mengobservasi dampak pada kunjungan ulang
departemen. McCusker et al. menunjukkan intervensi pada lansia berisiko tinggi
adalah efektif dalam meningkatkan hasil sekunder seperti peningkatan penggunaan
layanan homecare, meningkatkan rujukan dokter utama dan mengurangi penurunan
fungsional 4 bulan. Namun, hanya sepertiga dari pasien yang dirujuk ke dokter
perawatan primer yang benar-benar menepati janji selama bulan setelah kunjungan
gawat darurat. Oleh karena itu, kegagalan untuk meningkatkan penggunaan perawatan

primer mungkin telah berkontribusi terhadap intervensi kurangnya dampak pada

kunjungan kembali ke departemen gawat darurat. Mion dkk. (2003) menemukan
bahwa pengkajian geriatri komprehensif senior di departemen darurat mengakibatkan
kepuasan yang lebih tinggi dengan informasi yang mereka terima. Namun, dampak
positif pada hasil sekunder ini tidak disertai dengan penurunan kunjungan kembali
departemen darurat. Gagnon et al. (1999) tidak menemukan dampak dari intervensi
manajemen kasus perawat 10 bulan untuk pasien usia lanjut yang lemah pada hasil
sekunder. Juga terdapat angka rata-rata yang lebih besar terhadap kunjungan gawat
darurat pada kelompok intervensi dibandingkan pada kelompok perawatan biasa. Dua
RCT berbasis departemen darurat lainnya dilaporkan tidak ada dampak intervensi di
kedua hasil sekunder atau kunjungan kembali gawat darurat (Caplan dkk., 2004;
Spillane et al., 1997).
Penelitian lain dilakukan yaitu intervensi non-klinis untuk mengurangi
kunjungan kembali departemen gawat darurat. Linkage elektronik antara gawat
darurat dan dokter keluarga di kedua umumnya Kanada (Lang et al., 2006) dan
populasi Swedia (Hansagi et al., 2008) menunjukkan tidak ada perbedaan di
kunjungan kembali departemen gawat darurat. Namun, hasil positif sekunder yang
ditemukan Hangasi et al., yaitu dokter keluarga menilai informasi yang diterima dari
ED berguna dan berharga. Sulit untuk menentukan kunci keberhasilan antara
intervensi yang telah berdampak pada kunjungan kembali departemen darurat atau
hasil sekunder. Sementara semua intervensi menggunakan model manajemen kasus
dikombinasikan dengan skrining untuk pasien yang berisiko, mereka cenderung
individual untuk kebutuhan khusus pasien, dengan variabel intensitas dan durasi.
Intervensi berlangsung hingga 10 bulan (Gagnon et al., 1999) tidak lebih sukses dari
intervensi kontak tunggal (McCusker dkk., 2003; Mion et al., 2003).
Baru-baru ini, dilaporkan hasil hasil primer daripercobaan terkontrol secara
acak dari intervensi disampaikan dalam departemen gawat darurat sebuah rumah sakit
jantung tersier (Cossette et al., 2013). Pada 30 hari pasca-discharge,tarif revisit gawat
darurat adalah serupa pada kelompok eksperimen dan kontrol (18% vs 20% masingmasing, p = 0,81), dengan pola serupa terlihat di 90 hari (p = 0,44), 180 hari (p =
0,98) dan 365 hari (p = 0,75). Penelitian ini berbasis pada model pemanfaatan
pelayanan Andersen. Analisis yang disajikan dalam makalah ini berfokus pada hasil
sekunder. Persepsi penyakit dan gejala psikologis dianggap faktor predisposisi karena
mencerminkan keyakinan pasien tentang penyakit, dan karakteristik psikologis yang

dapat mempengaruhi layanan digunakan. Kapasitas perawatan diri dan pengobatan

kepatuhan dipandang sebagai faktor kebutuhan, dianggap penentu pemanfaatan
layanan utama. Menurut Andersen, faktor yang memungkinkan merujuk ketersediaan
layanan, pengetahuan pengguna layanan dan kualitas hubungan interpersonal yang
dapat memfasilitasi atau menghambat pemanfaatan layanan. Persepsi pasien dari
kesinambungan perawatan adalah dianggap sebagai faktor yang memungkinkan dan
ukuran kualitas perawatan.
2. Tujuan
Tujuan dari percobaan ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas intervensi
keperawatan berbasis gawat darurat . Hasil utama adalah pengurangan kunjungan
kembali ED. Hasil sekunder, disajikan dalam makalah ini, termasuk persepsi pasien
'dari kesinambungan perawatan, persepsi sakit, kapasitas perawatan diri, gejala
psikologis dan kepatuhan pengobatan 30 hari setelah pulang dari departemen darurat
dari rumah sakit jantung tersier.
3. Metode
a. Desain
Uji coba terkontrol secara acak dilakukan untuk membandingkan intervensi
berbasis gawat darurat dengan perawatan biasa. Protokol telah diperiksa dan
disetujui oleh Penelitian Etika Dewan rumah sakit, masing-masing peserta
menandatangani persetujuan tertulis sebelum berpartisipasi, dan pedoman
CONSORT diikuti seluruh peserta (Zwarenstein et al., 2008).
b. Pengaturan studi dan peserta
Penelitian dilakukan pada pasien dewasa di gawat darurat sebuah rumah sakit
jantung tersier di Montreal, Kanada. Agar memenuhi syarat, pasien yang siap
pulang dari departemen darurat harus berada pada risiko untuk kembali ke
departemen darurat berdasarkan dua kriteria diidentifikasi dalam studi
sebelumnya: setidaknya satu kunjungan gawat darurat selama tahun sebelum
kunjungan awal, dan pengobatan saat ini dengan setidaknya enam obat
(Vadeboncoeur et al., 2003). Kriteria eksklusi termasuk ketidakmampuan untuk
berbicara bahasa Perancis atau Inggris, dan masalah kognitif (misalnya demensia)
yang akan menghalangi penyediaan informed consent baik dicatat dalam grafik
medis atau diidentifikasi berdasarkan penilaian klinis dari proyek perawat untuk
menghindari intervenors ganda untuk pasien yang sama, jugaa dikecualikan pasien
yang sudah menerima tindak lanjut rutin lainnya (misalnya di sebuah klinik
khusus di rumah sakit atau dari sumber eksternal).

Calon peserta menerima perawatan biasa dari Perawat samping tempat tidur
mereka biasa sampai gawat darurat tandatangan pulang medis diperoleh dan
informasi pulang yang diberikan oleh perawat samping tempat tidur. Penelitian ini
menjelaskan kepada pasien yang memenuhi syarat dan setelah mereka memberi
informasi persetujuan, kuesioner laporan diri diberikan untuk mengumpulkan data
dasar sebelum pulang. Semua pasien menanggapi kuesioner sosiodemografi.
Namun, kuesioner awal pada hasil sekunder tidak mesti dimasukkan dalam acak
terkontrol karena pasien meninggalkan darurat departemen sering terburu-buru,
dan memiliki anggota keluarga menunggu.
c. Intervensi
Pada kelompok kontrol perawatan biasa, perawat proyek mengulang saran yang
sudah diberikan oleh perawat samping tempat tidur bahwa pasien harus
menghubungi sumber rutin kesehatan seperti hotline kesehatan telepon, dokter
keluarga, ahli jantung, atau layanan darurat yang diperlukan setelah pulang. Tidak
ada intervensi khusus diberikan kepada kelompok kontrol untuk memastikan
bahwa perawatan mereka adalah semirip mungkin dengan perawatan biasa di
departemen darurat.
Intervensi yang dikembangkan untuk eksperimental kelompok berdasarkan
Ashton dan Wray (1996), untuk menghindari kunjungan kembali gawat darurat
tak terjadwal, stabilitas klinis harus yakin sebelum pulang, dan pasien harus siap
untuk menangani masalah pasca-discharge potensial. Intervensi jangka pendek
dikembangkan yang mencakup tiga pertemuan: satu saat pulang, dan dua telepon
tindak lanjut pada 2-4 hari dan 7-10 hari pasca-pulang. Intervensi yang diberikan
oleh seorang perawat proyek itu individual dengan perhatian potensi masingmasing pasien dinilai menggunakan 19-item alat manajemen penyakit klinis
dikembangkan dan disempurnakan di masa lalu dengan klien studi sejenis
(Cossette dkk, 2001, 2002;.. Frasure-Smith et al, 1997). Penilaian dievaluasi
kapasitas pasien untuk mengatasi: (1) kekhawatiran tentang kesiapan untuk
kembali ke rumah; (2) penyakit dan manajemen gejala; (3) manajemen perawatan;
(4) aktivitas sehari-hari (ADL) dan pengelolaan instrumental ADL ; (5) emosi dan
kognisi; (6) sumber daya resmi; dan (7) sistem perawatan kesehatan. Untuk setiap
19 item pasien dinilai sebagai ''tidak ada resiko'', ''ada risiko, tetapi strategi koping
di tempat'', ''beresiko'', atau ''tidak dievaluasi''. Semua item harus dievaluasi,
kecuali tidak relevan secara klinis. Ketika seorang pasien dinilai sebagai berisiko
untuk item apapun, intervensi perawat termasuk: (1) mengajar; (2) normalisasi;

(3) pendengaran; (4) meyakinkan; (5) reframing; (6) konfrontatif; (7) memberikan
saran, rekomendasi; (8) peringatan; (9) memberikan umpan balik positif; (10)
mengacu pada eksternal sumber daya; dan (11) sumber daya eksternal
memperkuat-(mis meningkatkan dosis atau frekuensi sumber daya). Setelah
masing-masing

pertemuan,

perawat

proyek

mengecek

intervensi

yang

dipertahankan dalam menanggapi perhatian spesifik diungkapkan oleh pasien.

Karena intervensi itu individual, setiap pasien menerima paket intervensi yang
berbeda.
Pasien diizinkan untuk memanggil perawat antara pertemuan yang direncanakan
jika mereka memiliki pertanyaan atau masalah. Karena perawat proyek memiliki
akses ke grafik rumah sakit, mereka menyadari karakteristik kunjungan gawat
darurat termasuk diagnosis, prosedur dan pengobatan, obat, perencanaan pulang,
dan setiap masalah khusus lainnya - dan karena itu intervensi bisa personalisasi
sesuai dengan kondisi klinis pasien. Empat proyek perawat bekerja pada proyek.
Semua perawat proyek memiliki gelar sarjana dan memiliki setidaknya 5 tahun
pengalaman di perawatan jantung klinis, meski tidak harus dalam Departemen
darurat. Pelatihan yang minimal diperlukan untuk mengambil bagian dalam studi
ini.
d. Langkah-langkah hasil
Hasil sekunder dinilai dengan

the Heart Continuity of Care Questionnaire

(Hadjistavropoulos et al., 2004), the Illness Perception Questionnaire-Revised

(Wein-man et al., 1996), the Therapeutic Self-Care Tool (Doran et al., 2006;
Sidani, 2003), the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Self-Reported
Medication-Taking Scale (Zigmond and Snaith, 1983). Langkah-langkah tersebut
dilakukan lagi melalui telepon di 30 hari pasca-discharge.
The Heart Contuniuity of Care Questionnaire dirancang untuk pasien jantung
(Hadjistavropoulos et al., 2004) meliputi 41 item menghasilkan skor total, serta
tiga sub-skala. Informasi subskala kontinuitas menilai persepsi komunikasi pasien
dan pertukaran informasi antara profesional, pasien, dan keluarga selama tinggal
di departemen gawat darurat. Subskala Kelangsungan relasional menilai hubungan
antara rumah sakit dan masyarakat sumber daya serta kepuasan pasien dengan
pasca perawatan darurat masyarakat. Subskala manajemen kelangsungan menilai
rencanakan tindak lanjut dalam bulan pertama setelah pulang dari departemen
darurat.

Tiga sub-skala dari Illness Perception Questionnaire-Revised (Weinman et al.,

1996) menilai konsekuensi dari penyakit (6 item), kontrol pribadi yang dirasakan
(6 item), dan kontrol perlakuan yang dirasakan (5 item).
The Terapeutic Self-Care Tool (Doran et al., 2006; Sidani, 2003) meliputi 12 item
mengukur tindakan yang diambil oleh pasien untuk mempromosikan, memelihara
atau meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, mendeteksi dan mengelola
gejala, dan mendapatkan kembali yang normal berfungsi. The Hospital Anxiety
and Depression (HAD) Scale (Zigmond dan Snaith, 1983) mencakup dua subskala dari 7 item masing-masing menilai setiap kecemasan dan gejala depresi,
keadaan patologis tidak parah. Kepatuhan pengobatan dinilai menggunakan 4item Self-Reported Medication-Taking Scale (Morisky et al., 1986).
Selain ukuran hasil di atas, masalah dianalisis dari yang diungkapkan oleh
kelompok eksperimen selama wawancara intervensi pada awal, hari ke 3, dan hari
ke 10. Dasar sosio-demografi dan variabel klinis yang dilaporkan sendiri
(termasuk status pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, hidup sendiri, status
mengemudi, lokasi tinggal dan apakah atau tidak pasien memiliki dokter
keluarga ) atau diperoleh dari grafik medis (termasuk usia, jenis kelamin,
diagnosis, gawat darurat tinggal karakteristik, obat, rujukan eksternal saat pulang).
e. Ukuran sampel dan pengacakan
Ukuran sampel dari 462 didasarkan pada hasil primer dari percobaan, yaitu
kunjungan kembali gawat darurat, dan dihitung untuk mencapai kekuatan 80%
dengan dua sisi alpha 0,05 untuk mendeteksi pengurangan mengunjungi kembali
dari 23% (baseline % dari kunjungan kembali berdasarkan administrasi Data
departemen darurat) ke 14% (berdasarkan % pengurangan mungkin dilaporkan
dalam literatur). Tidak ada daya analisis dilakukan untuk hasil sekunder diperiksa
di tulisan ini. Statistik menyediakan amplop buram mengandung tugas isasi
random untuk perawat proyek sampai membuka amplop. Setelah amplop dibuka
lalu pasien ditugaskan untuk intervensi atau kelompok perawatan biasa.
f. Analisis data
Variabel sosiodemografi dan klinis dirangkum sebagai alat (SD) untuk variabel
kontinyu dan sebagai jumlah dan persentase untuk variabel kategori. Karena
penelitian ini melibatkan sub-sampel dari aslinya penelitian secara acak,
karakteristik awal kelompok eksperimen dan kontrol dibandingkan menggunakan
t-tes atau tes Chi-square.
Analisis utama untuk hasil sekunder dinyatakan sebagai nilai kontinu pada 30 hari
dilakukan menggunakan analisis varians (ANOVA). Hasil mutlak hasil pada 30

hari (misalnya skor klinis depresi dan kecemasan dan kepatuhan minum obat)
dianalisis menggunakan tes Chi-square.
Untuk mendukung hasil dilakukan dua tambahan analisis. Pertama, pada pasien
dengan data yang hilang 30 hari, tapi dengan data dasar pada variabel yang sesuai,
menggunakan nilai terakhir dilakukan teknik ke depan (Twisk dan de Vente,
2002), menggunakan nilai dasar untuk menghitung 30- Rata-hari. Metode ini
konservatif dalam hal itu mengasumsikan bahwa skor 30-hari akan sama dengan
nilai-nilai dasar, dan tidak membaik atau berkurang oleh intervensi. Kedua,
analisis terpisah dari kovarians dilakukan untuk mengendalikan untuk
karakteristik dasar yang dianggap klinis penting berdasarkan literatur atau yang
menunjukkan ketidakseimbangan antara eksperimen dan kontrol kelompok (p
nilai <0,10). Seperti analisis utama untuk hasil sekunder, tidak dikontrol sesuai
variabel dasar karena tindakan ini tidak wajib dan karena tersedia hanya setengah
(N = 143, 75 EG dan 68 CG) dari sampel.
Sebuah analisis sementara pertengahan studi pra-direncanakan dilakukan oleh
komite independen para ahli di tiga departemen bidang layanan darurat
digunakan, geriatrik peduli dan perawatan jantung. Analisis statistik interim
berdasarkan pada prinsip kesia-siaan (Snapinn et al., 2006) dilakukan oleh ahli
statistik independen dari MHICC, dan hasilnya dikirimkan ke komite ahli yang
kemudian memberikan rekomendasi untuk penelitian tim.