Alice Case 2 TB Geds Print Word
Alice Case 2 TB Geds Print Word
Disusun oleh :
Alice Melissa Simaela
03010020
Pembimbing :
dr. Lilia Dewiyanti, SpA, M.Si, Med
dr. Zuhriah Hidajati, SpA, M.Si, Med
dr. Slamet Widi Saptadi, SpA
dr. Hartono, SpA
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
An. F
Umur
4 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Ruang
Nakula IV
Nomor RM
321032
Nama ayah
Tn. A
Umur
22 tahun
Pendidikan terakhir
SLTA/sederajat
Pekerjaan
Karyawan swasta
Nama ibu
Ny. Y
Umur
21 tahun
Pendidikan terakhir
SD/sederajat
Pekerjaan
Buruh
Masuk RS
18 Juni 2015
BAB cair
Keluhan tambahan
2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 9-10 kali dalam 24 jam,
dengan volume kurang lebih setengah gelas kecil ( 100 cc) setiap BAB, dengan konsistensi
cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai mengeluh
mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan bahwa pasien
mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.
7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,
dan timbul kapan saja. Keluhan sesak maupun bunyi mengi saat bernafas disangkal. Menurut
keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani pengobatan flek paru BTA + sudah jalan
2 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.
Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan
perabaan tangan terasa hangat, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila diberi
obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Selama demam,
pasien tidak menggigil, pucat, maupun tampak gelisah dan mengigau saat tidur. Hanya saja
pasien sering berkeringat di malam hari. Pasien tidak punya riwayat kejang saat demam.
Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin makan apabila dibelikan jajanan
di warung dekat rumah. Akhirnya, berat badan pasien dikeluhkan ibu semakin turun.
Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira
setengah gelas aqua kecil. Pasien tidak mengeluh nyeri atau menangis saat berkemih maupun
kemerahan pada alat kelamin. Kebiasaan menahan atau tidak segera BAK juga disangkal.
Riwayat bepergian ke luar kota terutama wilayah endemis Malaria, ataupun anggota
keluarga dan tetangga yang bepergian atau sakit malaria disangkal oleh orang tua pasien.
1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang
karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.
Setelah masuk rumah sakit
18 Juni 2015
Hari ke-0 perawatan di rumah sakit :
Pasien masih demam. BAB cair 5x, konsistensi cair dengan ampas, warna kuning,
bau khas. Mual, batuk tidak berdahak, sering minta minum, rewel.
19 Juni 2015
Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :
3
Demam mulai turun. BAB cair 3x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau
khas. Mual (-), batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Sering minum.
20 Juni 2015
Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :
Demam (-). BAB cair 2x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas.
Batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Minum biasa.
21 Juni 2015
Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :
BAB 1x dengan konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, bau khas. Batuk
berdahak.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Menurut keterangan Ibu pasien, pasien tidak
memiliki riwayat alergi susu sapi.
bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram. Ibu tidak mengingat
panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.
: 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Mengoceh
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 12 bulan
Riwayat Imunisasi :
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
MMR
Kesan
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah
: rumah pribadi
Keadaan rumah
1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air kemasan isi PAM,
sumber air untuk mencuci dari PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2015 pukul 20.00 WIB
Anak perempuan usia 4 tahun, berat badan sekarang 14 kg, tinggi badan 95 cm.
Kesan umum : tampak gelisah, kompos mentis, kesan perawakan kurus.
Tanda tanda vital :
HR
: 100x/menit, reguler
RR
: 24 x/menit, reguler
: 36,50 C
: i/t cukup
Status Internus
- Kepala
: Normosefal
- Rambut
- Mata
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, sklera ikterik -/-. Mata cowong +/+
- Hidung
- Telinga
- Mulut
: Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (-)
- Leher
- Tenggorok
- Thoraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Abdomen
- Kulit
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Perkusi
- Inguinal
- Alat kelamin
- Ekstremitas
:
Superior (dx/sn)
Inferior (dx/sn)
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Udem
-/-
-/-
CRT
<2/<2
<2/<2
- Vertebra
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan
Nilai normal
18-06-15
19-06-15
DARAH RUTIN
Hemoglobin
14.0-18.0
13.0
Hematokrit
42-52
38.1
Leukosit
4.8-10.8
9.4
Trombosit
150-400
337
S typhi O
Negatif
Negatif
S typhi H
Negatif
Negatif
SEROLOGI
WIDAL
FESES RUTIN
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Kuning
Lembek
Bau
Cair
Khas
Lendir
Negatif
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
10
Mikroskopis
Protein feses
Negatif
Negatif
: curiga TB primer
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Data Antropometri
Anak perempuan, usia 4 tahun, Berat badan 14 kg, tinggi badan 95 cm.
16) / 2.3 = - 0,69 (BB normal / gizi normal)HAZ = (TB Median) / SD = (95 101.6) / 4.1
= - 1,6 (normal)
11
- Skoring TB
Kontak TB
:3
: Belum Pernah
:0
:1
Batuk Kronik
:0
:1
:0
Foto Thoraks
:1
TOTAL
:6
II. RESUME
2 hari SMRS pasien mulai mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 8-9 kali dalam 24
jam, dengan volume kurang lebih setengah gelas aqua kecil ( 100 cc) setiap BAB, dengan
konsistensi cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien
mulai mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan
bahwa pasien mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.
7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,
dan timbul kapan saja. Menurut keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani
pengobatan flek paru BTA + sudah jalan 4 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.
Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan
perabaan tangan terasa sumeng-sumeng, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila
diberi obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Pasien sering
berkeringat di malam hari. Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin
makan apabila dibelikan jajanan di warung dekat rumah akhirnya, berat badan pasien
dikeluhkan ibu semakin turun.
Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira
setengah gelas aqua kecil.
12
1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang
karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.
Pada pemeriksaan didapatkan :
Kesan umum
Tanda Vital
HR
: 100x/menit, reguler
RR
: 24 x/menit, reguler
: 36,50 C
: i/t cukup
Status Internus : Mata cowong +/+, bibir kering (+), terdapat pembesaran KGB colli, >1,
konsistensi kenyal, dan tidak nyeri. Rhonki basah kasar +/+.
Pemeriksaan Khusus :
o
Hasil Feses rutin menunjukkan nilai positif pada karbohidrat, bakteri, eritrosit 1-3,
leukosit 1-3
1. Berdasarkan etiologi
- Infeksi
a. Enteral
13
2. Berdasarkan waktu
a. Akut
: < 7 hari
1. TB paru
2. Typhoid
3. Malaria
4. ISK
5. Meningitis
6. Sepsis
Batuk
1. Akut
a. Infeksi Saluran Pernafasan Atas : OMA, sinusitis, rhinitis, faringitis
b. Infeksi Saluran Pernafasan Bawah : Bronkopneumonia, bronkitis, bronkiolitis
2. Kronik
TB paru, asma
Gizi Baik
2. Medikamentosa
- Infus Ken3B 16 tpm
- Pemberian oralit 1050 cc dalam 3 jam pertama
- Zinc 1 x 20 mg, dilarutkan dalam oralit atau dikunyah
- Inj. Amoxicilin 3 x 250 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 1/4 amp
- Ambroxol Syrup (15 mg/5 ml) 3 x 1/2 cth
- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x cth2
- Curcuma Syrup 1 x cth1
- OAT :
INH 1 x 100 mg
B6 1 x 10 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX
S 1 dd pulv 1
Pirazinamid 1 x 300 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX
Rifampisin 1 x 150 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX
- L-Bio 3 sachet/hari
VI. PROGNOSA
15
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
VII. USULAN
Nilai ulang derajat dehidrasi setelah 3 jam
Test mantoux
Pemeriksaan biakan Sputum
VIII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien.
2. Edukasi kepada orang tua pasien dan pasien untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah.
3. Menjelaskan kepada orang tua pasien dan pasien bahwa perlu pengobatan tuntas selama 6
bulan untuk TBC paru.
4.
5.
Memberitahu tentang efek samping obat TBC paru yang dapat menyebabkan kencing
berwarna merah
16