Anda di halaman 1dari 13

Journal Reading

Manajemen kehamilan dan outcome pada wanita dengan penyakit


ginjal kronis

PEMBIMBING :

dr. Maria Riastuti Iryaningrum, Sp.PD-KGH, FINASIM

OLEH :
Karina Giovanni Sutikno (2013 061 108)
Talita Clarissa Sinatra (2013 061 109)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta
Periode 26 November 2015 -7 Januari 2016

Manajemen kehamilan dan outcome pada wanita dengan penyakit ginjal kronis
(Pregnancy management and outcome in women with chronic kidney disease)
Bili E1, Tsolakidis D1, Stangou S2, Tarlatzis B1
11st Department of Obstetrics & Gynaecology, Papageorgiou General Hospital,
2Department of Nephrology, Hippokration General Hospital,
School of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Pendahuluan
Kasus kehamilan pada wanita dengan penyakit ginjal kronik (PGK) hingga kini masih
jarang dijumpai dan rekomendasi serta data dalam manajemen klinis terhadap kasus tersebut
masih sangat sedikit. Pada tinjauan non sistematik kali ini, kami akan menilai pengaruh dari
PGK pada outcome kehamilan dan kesehatan fetus. Oleh karena itu, dalam studi ini dilakukan
penilaian terhadap seluruh publikasi berbahasa inggris yang terjaring melalui pencarian
elektronik lewat database elektronik mayor ( Medline, Embase) dari tahun 1984-2009. Kami juga
turut menilai pengaruh kehamilan terhadap perjalanan penyakit ginjal ibu hamil.
Epidemiologi PGK selama kehamilan
Prevalensi PGK pada kemilan tidak dapat dinilai dari literature yang tersedia. Dari
organisasi kesehatan besar di Amerika tahun 1994-1997, terdapat 4% wanita usia subur memiliki
PGK, didefinisikan sebagai adanya jumlah serum kreatinin (Scr) 1.2 mg/L (creatinine
1mg/L=88.4mol/L)2 atau glomerular filtration rate (GFR) <90mL/min/1.73m2. mengingat
bahwa terdapat peningkatan besar pada GFR ibu hamil muncul selama kehamilan, termasuk pada
wanita dengan PGK, presentase pada wanita usia subur dengan PGK harusnya lebih tinggi.
Terdapat beberapa faktor yang mungkin menjadi alasan mengapa kasus PGK selama kehamilan
sangat jarang dilaporkan. Pertama, populasi wanita hamil biasanya masih muda dan sehat, kedua,
wanita hamil tidak secara rutin menjalani screening fungsi ginjal. Ketiga, banyak wanita dengan

insufisiensi ginjal berat atau gagal ginjal tengah dalam usia subur atau infertile. Akhirnya,
pelaporan yang tidak lengkap mengenai PGK juga turut berperan. Berdasarkan frekuensinya
dalam populasi wanita, nefropati diabetikum merupakan penyebab utama PGK selama
kehamilan. Namun secara virtual berbagai jenis PGK dapat dijumpai selama kehamilan,
termasuk diantaranya glomerulonephritis kronis, sistemik lupus eritematosus, nefropati refluks,
penyakit ginjal polikistik, dan penyakit tubulointerstisial.
Outcome kehamilan
Berdasarkan subjek tersebut, penting untuk memisahkan kasus ginjal primer dan penyakit
sistemik yang mempengaruhi ginjal, karena hal tersebut nantinya akan berkontribusi terhadap
outcome ibu hamil dan fetus dengan adanya nefropati. Hampir sebagian besar studi yang
dipublikasikan menunjukan studi retrospektif, kelompok kecil dari satu pusat kesehatan,
sehingga mengakibatkan generalisasi pada kesimpulannya. Variasi dalam definisi CKD terhadap
outcome ibu dan fetus pada masing-masing pengarang membatasi perbandingan antar studi. Oleh
karena itu, adanya data tersebut menunjukkan adanya derajat gangguan fungsi ginjal menjadi
penentu utama dalam outcome ibu hamil. Selain beratnya PGK, adanya gejala klinis seperti
hipertensi dan proteinuria juga dapat menjadi faktor prognostik.
Gejala klinis dari penyakit ginjal
Adanya hipertensi yang muncul selama kehamilan menunjukkan kecendrungan
memburuknya GFR. Wanita dengan penurunan GFR memiliki prevalensi tiga kali lipat
hipertensi dibandingkan mereka dengan GFR yang stabil. Keseluruhan jumlah kematian fetus
juga meningkatkan 2 -3 kali lipat pada kehamilan dengan hipertensi dibandingkan yang
normotensi. Namun, efek merugikan tersebut akan bermanifestasi ketika hipertensi muncul
selama proses konsepsi atau berkembang pada awal kehamilan hipertensi pada akhir kehamilan,

bahkan dalam konteks preeclampsia superimposed, biasanya tidak memiliki efek yang buruk
pada fetus. Proteinuria secara umum menunjukkan derajat kerusakan ginjal namun juga memiliki
nilai prognostik terhadap progresivitas dari penyakit ginjal. Dalam sebuah review terhadap
wanita hamil tanpa gejala dengan proteinuria > 500 mg/hari, yang tidak diketahui memiliki
penyakit ginjal dan tanpa gejala preeklamsia, 20% dari mereka mengalami perburukan menjadi
ESRD dalam waktu 5 tahun, ketika proteinuria mencapai 1 g/hari kecenderungan terjadinya
penurunan GFR secara cepat dan hampir 2 kali lipat insiden terjadinya ESRD. Akibat dari
proteinuria terhadap outcome fetus sama pentingnya. Pada studi yang dibahas sebelumnya,
meskipun 93% kehamilan, bayi lahir hidup, hampir separuh lahir secara prematur dan hampir
seperempat mengalami gangguan pertumbuhan. Ketika berasa pada trimester pertama kehamilan,
proteinuria juga menjadi faktor risiko yang penting terhadap aborsi spontasn, prematuritas, dan
keterbatasan pertumbuhan. Hampir mirip dengan hipertensi, tidak ada efek signifikan terhadap
outcome fetus tercatat pada sindrom nefrotik berkembang setelah kehamilan.
Derajat PGK dan outcome kehamilan
PGK ringan (Scr <1.3 mg/dl atau GFR 60-89 mL/min/1.73m2)
Perburukan hipertensi dan proteinuria, serta munculnya preeclampsia pada sepertiga
wanita hamil dengan PGK ringan. Prematuritas, berat badan lahir rendah, dan kematian fetus
sedikit lebih tinggi pada wanita dengan PGK ringan dibandingkan dengan wanita normal. Datadata terbaru menunjukkan outcome fetus yang baik pada 98% kehamilan, dimana 65%
kehamilan tanpa adanya komplikasi seperti preeklamsi, IUGR, atau persalinan premature. Pada
review terhadap 906 kehamilan pada 558 wanita yang secara histologis terbukti memiliki
penyakit ginjal primer dan gangguan fungsi ginjal ringan (60-89mL/min/1.73 m2), fungsi
ginjalnya menunjukkan adanya perburukan yang reversible. Perburukan tersebut muncul pada

8% wanita dan secara progresif muncul pada 3% wanita. Adanya follow up jangka panjang
menunjukkan bahwa kehamilan tidak memiliki efek buruk terhadap penyakit ginjal ibu hamil,
ketika fungsi ginjal hampir mencapai normal GFR>90mL/min/1.73 m2 atau Scr<1.3 mg/dl saat
konsepsi. Pada analisis kasus dengan kontrol oleh Jungers et al, kehamilan tidak menjadi salah
satu faktor risiko terhadap ESRD
PGK sedang (Scr 1.3-1.9 mg/dl atau GFR 30-59 mL/min/1.73m2)
Jumlah komplikasi pada wanita hamil dengan PGK sedang jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan PGK ringan. Jumlah persalinan prematurnya tinggi (50-55%)
dibandingkan dengan jumlah rata-rata 105 pada Negara berkembang, di sisi lain, kematian fetus
juga tinggi (di atas 6%) dan 34-37% dari bayi kecil usia gestasi. Hipertensi dan proteinuria lebih
umum dijumpai dan seringkali memburuk selama kehamilan. Kurang lebih 25-38% wanita hamil
dengan PGK sedang memiliki peningkatan Scr selama kehamilan. Penurunan fungsi ginjal dapat
bertahan hingga 6 bulan setelah persalinan pada sepertiga wanita. Dan dalam 10% dari total
kohort mengalami ESRD. Wanita dengan penurunan GFR sedang ( 59 - 40 mL/min/1.73m2
dengan Scr antara 1.4 and 1.6-1.7 mg/dl) dapat hamil dengan sehat tanpa adanya faktor risiko
yang dapat memperburuk fungsi ginjal. Di sisi lain, wanita dengan gangguan ginjal lebih berat
(GFR<40 mL/min/1.73m2) dan proteinuria melewati 1 g/hari memiliki outcome lebih buruk,
kombinasi tersebut berakibat terhadap buruknya outcome dibandingkan faktor lainnya sendiri.
PGK berat (Scr >1.9 mg/dl atau GFR 15-29 mL/ min/1.73m2)
Komplikasi lebih berat pada wanita dengan penyakit ginjal berat saat konsepsi. Observasi
yang dilakukan menunjukkan bahwa PGK berat berhubungan dengan proteinuria berat dan
dikombinasi dengan edema berat dapat menunjukkan adanya edema plasenta dan berakibat pada
73% persalinan prematur dan berat lahir rendah. Outcome fetus pada wanita ini termasuk

diantaranya jumlah kelahiran hidup 64% namun jumlah neonatus yang bertahan hidup 100%.
Pada studi yang dilakukan oleh Cunningham et al, 82% wanita dengan PGK berat memiliki
hipertensi kronis dan 64% berkembang menjadi preeclampsia. Adanya penurunan signifikan
pada fungsi ginjal ibu hamil dapat muncul pada 25% wanita pada kelompok ini. Risiko
memburuknya ESRD meningkat pada Scr > 1.9 mg/dl pada awal kehamilan.
Perbandingan outcome
Analisis terhadap seluruh seri studi outcome kehamilan pada wanita dengan PGK yang di
publikasikan antara tahun 2009 menunjukkan ada 2190 kehamilan pada wanita dengan CKD dan
fungsi normal atau mencapai normal pada fungsi ginjalnya (Scr <1.3 mg/dl or GFR>89
mL/min/1.73m2) dan 378 kehamilan pada wanita dengan penurunan fungsi ginjal (Scr 1.3
mg/dl or GFR89 mL/min/1.73m2). Perbandingan dari kumpulan data negenai outcome ibu dan
fetus antara kedua grup terlampir pada gambar 1. Namun mengingat ada banyak penyebab PGK,
masing-masing dengan patofisiologi berbeda, hal tersebut diluar cakupan dari studi ini untuk
mendiskusikan masing-masing entitas secara terpisah.

Gambar 1. Outcome ibu hamil dan fetus pada wanita dengan CKD. Sumber gambar dari pustaka no 1315, 18-27 dan 31-38. Risiko dari penurunan ireversibel pada fungsi ginjal maternal ( 19% vs 4%) dan
perkembangan atau perburukan hipertensi arteri (46% vs 18%) secara signifikan lebih tinggi pada wanita
dengan gangguan fungsi ginjal lebih berat. Proteinuria tidak signifikan atara kedua grup (panel A). jumlah
bayi lahir premature (56% vs 22%). Berat lahir rendah (36% vs 15%) dan kematian perinatal (23% vs
12%) lebih tinggi pada wanita dengan fungsi ginjal yang buruk. (panel B). Scr = serum creatinin. Serum
creatinin menjadi mikromolekul per liter dinilai dengan dikalikan 88.4. Tes Mann-Whitney U digunakan
untuk analisis data.

Kehamilan pada wanita dengan PGK

Konsepsi tidak umum pada wanita yang menjalani dialisis namun frekuensi
sesungguhnya masih belum diketahui, kemungkinan kehamilan berakhir akibat aborsi spontan.
Jumlah insiden konsepsi pada ESRD Nampak meningkat dari 0.9% pada studi dahulu, kini
menunjukkan 1-7% lebih banyak pada publikasi terbaru. Sejak tahun 1990, 52% kehamilan pada
wanita yang menjalani dialisis memiliki bayi yang lahir hidup, hasilnya jauh lebih baik
dibandingkan beberapa tahun lalu. Literature kini menunjukkan adanya peningkatan jumlah bayi
yang lahir hidup dari 27 & menjadi 65% keseluruhan jumlah bayi yang bertahan tersebut hampir
sama dengan jumlah wanita yang di tatalaksana dengan hemodialysis atau dengan dialisis
peritoneum (37 vs 39,5%) di sisi lain meskipun jumlah bayi yang hidup jeuh lebih baik, namun
jumlah kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan pada jumlah populasi pada umumnya.
Kematian maternal lebih rendah 1%. Prematuritas muncul 80% dari kehamilan. Usia rata-rata
kehamilan saat persalinan mencapai 32 minggu usia gestasi dengan berat kurang dari 2000 gram.
Hipertensi menjadi komplikasi paling umum dijumpai pada populasi ini pada 56% wanita.
Polihidroamnion (47,3%) umumnya berasal dari peningkatan urea darah plasenta berakibat
diuresis solute fetus dan menyebabkan peningkatan jumlah volume cairan amnion.
Konseling dan tatalaksana sebelum hamil
Apabila memungkinkan, kehamilan pada wanita dengan penyakit ginjal kronik harus
direncanakan pada waktu dengan potensial risiko yang paling minimal. Wanita hamil dengan
penyakit ginjal kronik harus dirawat bersama oleh dokter kebidanan dan nefrologist. Wanita
dengan penyakit ginjal kronik dan gangguan fungsi ginjal ini sebaiknya menghindari kehamilan.
Oleh karena itu, sebaiknya wanita dengan penyakit ini yang ingin tetap hamil diberikan
informasi bahwa penyakit ginjal ini mungkin saja bertambah berat selama kehamilan, terutama

pada mereka dengan derajat keparahan penyakit sedang hingga berat. Kehamilan dengan
gangguan ginjal sedang hingga berat seringkali mempunyai kelahiran yang prematur.
Wanita dengan serum kreatinin lebih besar dari 2,0 mg/dl atau GFR kurang dari 30
ml/min/1,73 m sebaiknya diberikan konseling bahwa mereka mungkin saja memiliki
kemungkinan 1 dari 3 menjadi ESRD dalam waktu 1 tahun post partum. Akan tetapi, keputusan
terakhir ini akan tetap dipegang oleh wanita tersebut yang telah diinformasikan mengenai segala
risiko dan meyakinkan mereka bahwa semua staff medis akan mendukung keputusan tersebut.
Pada penyakit sindrom nefrotik, kehamilan sebaiknya ditunda hingga pengobatan yang tepat
telah diberikan. Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) dan angiotensin reseptor
blocker (ARB) sebaiknya dihentikan bila memungkinkan sebelum terjadinya konsepsi.
Wanita dengan diabetik nefropati sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh mengenai
penyakit nefropati yang dideritanya dan mendapatkan kontrol gula darah yang optimal bila ingin
hamil. Kehamilan sebaiknya tidak disarankan untuk wanita dengan diabetik nefropati yang
memiliki serum kreatinin diatas 1,5 hingga 1,7 mg/dl atau dengan GFR <60 ml/min/1,73 m,
khususnya bagi mereka yang memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol. Pada wanita
dengan penyakit lupus nefritis, konsepsi sebaiknya dilakukan perencanaan pada kondisi-kondisi
yang stabil, yaitu pada kondisi remisi lebih dari 6 bulan.
Wanita yang menjalani dialysis sebaiknya diberikan informasi mengenai kemungkinan
tentang fertilitas yang dapat terjadi dan risiko-risiko dari kehamilan, yang terdiri dari komplikasi
maternal dan fetal outcome. Sebaiknya, para wanita ini diberikan konseling bahwa transplantasi
ginjal adalah pilihan terbaik dalam kehamilan. Guideline management pada wanita hamil dengan
penyakit ginjal kronik akan dibahas secara ringkas pada tabel 1 dan 2. Pemberian imunosupresan
secara maintenance sangat dibutuhkan oleh wanita dengan glomerulonephritis kronik.

Tabel 1. Management pada wanita hamil dengan penyakit ginjal kronik

Tabel 2. Tabel guideline management pada wanita hamil yang menjalani hemodialisa

Kortikosteroid dan azatiophrine dapat digunakan secara aman selama kehamilan, karena
obat-obatan ini tidak mempunyai hubungan dengan kelainan perkembangan yang major.
Siklosporin tidak memilki efek teratogen, hal ini sesuai dengan yang telah dijelaskan oleh

penelitian meta analisis dari 15 studi. Data dari penelitian ini menunjukkan bahwa pengaturan
dosis dari siklosporin ini sangat dibuuhkan pada kehamilan dengan wanita yang menggunakan
siklosporin untuk mempertahankan level terapeutik sebelum konsepsi karena kehamilan
mempunyai efek yang menganggu metabolisme dan distribusi dari siklosporin. Pasien yang
menggunakan takrolimus, juga membutuhkan monitoring dari level obat. Mycophenolate mofetil
(MF) merupakan kontraindikasi dalam kehamilan. Menurut, European Best Pracrice Guideline,
MF harus dihentikan paling tidak 6 minggu sebelum konsepsi dan sebaiknya pasien dipindahkan
kea gen yang lain, seperti azatiophrine. Wanita dengan gangguan diabetik nefropati dan
mendapatkan ACE-I dan ARB sebaiknya diganti dengan agen obat yang lain, seperti
dihydropyridine calcium channel blocker. Pengaturan tekanan darah yang ketat juga
direkomendasikan bagi wanita hamil dengan diabetic nefropati, target tekanan darah tersebut
adalah 110-128/65-79 mmhg. Pada wanita hamil dengan lupus nefritis, harus dibedakan dengan
preeclampsia dan lupus nefritis flare. Flare dari lupus nefritis biasa berhubungan dengan adanya
hipocomplementemia dan peningkatan dari titer anti DNA antibody. Semua wanita dengan lupus
nefritis harus dilakukan suatu tes untuk menununjukkan antibody anticardilipin dan lupus
antikoagulan. Wanita dengan antibody yang positf harus mendapatkan aspirin dosis rendah (75100 g/hari) atau heparin subkutan dosis rendah dari kehamilan yang masih muda. Blok laju nadi
fetal adalah komplikasi yang serius yang terjadi pada bayi yang baru lahir dari ibu yang memiliki
anti-RO/SSA atau anti-LA/SSB antibody, sehingga sangatlah memberi keuntungan apabila
dilakukan pemantauan echocardiography fetal yang rutin. Pasien dengan lupus nefritis berat
yang baru pertama kali terjadi atau relapsing dalam kehamilan harus segera diberikan terapi
kortikosteroid dosis tinggi dengan agresif. Azathioprine sangatlah aman digunakan dalam
kehamilan. Siklophosphamide dapat digunakan untuk terapi lupus nefritis akut yang tidak

responsive dengan terapi lain. MF dan metrothrexate tidak boleh digunakan selama kehamilan.
NSAID sangatlah ama dalam kehamilan trimester pertama begitu juga dengan trimester kedua,
akan tetapi penggunaan NSAID dalam trimester akhir sebaiknya dihindari karena meningkatnya
risiko keguguran dan lahirnya bayi prematur dengan fetal duktus arteriosus. Wanita dengan lupus
nefritis yang tidak mempunyai gejala-gejala aktif tidak perlu diberikan terapi selama dalam
kehamilan. Pasien dengan lupus nefritis dengan remisi yang stabil selama kehamilan tetapi
mempunyai riwayat proliferative lupus nefritis harus mendapatkan kortikosteroid pada
kehamilan akhir selama kurang lebih 2-3 bulan post partum untuk mencegah terjadinya
gangguan ginjal. Wanita dengan aktivitas serologi yang tinggi tetapi masih dalam kondisi
asimptomatik harus di monitor secara rutin.

Ditemukannya serologis tanpa terapi

memungkinkan terjadinya perkembangan dari antibody antiphospholipid. Terapi yang diberikan


pada wanita dengan lupus nefritis aktif post partum sama dengan terapi pada wanita yang tidak
hamil.
Kesimpulannya adalah bahwa kehamilan dengan komplikasi penyakit ginjal kronik
sangatlah meningkat. Faktor yang paling penting yang mempengaruhi prognosis fetal dan
maternal adalah derajat gangguan ginjal pada saat konsepsi. Pada pasien dengan penyakit ginjal
kronik yang mempunyai penyakit ginjal derajat yang masih ringan, tekanan darah yang
terkontrol, maka kehamilan biasanya masih memiliki angka keberhasilan yang tinggi dan tidak
memperparah atau mempengaruhi penyakit ginjal maternal. Akan tetapi, pada wanita dengan
fungsi ginjal yang sudah sangat terganggu, kehamilan dapat memeberikan fetal outcome dan
fungsi ginjal maternal jangka panjang yang kurang baik. Pada saat ini, dengan pengetahuan yang
sangat berkembang maka management dan fetal outcome pada wanita hamil dengan ESRD yang
dalam dialysis sudah lebih baik. Bagaimanapun juga wanita dengan gangguan ginjal dan pada

mereka yang sedang dalam dialysis maka harus diberikan konseling mengenai risiko kehamilan
dengan sangat hati-hati.

Anda mungkin juga menyukai