Vasodilatasi arteriovenous

Kombinasi hidralazine dan nitrat telah terbukti meningkatkan survival gagal jantung
dengan penurunan fraksi ejeksi. Hidralazine menurunkan resistensi vaskular sistemik dan
meningkatkan vasodilatasi arteri dengan mempengaruhi intraselular kalsium kinetik; nitrat
diubah menjadi nitrit oksida di sel-sel otot polos yang menstimulasi produksi siklik GMP dan
meningkatkan arteri-vena vasodilatasi. Kombinasi ini meningkatkan survival tetapi tidak sebaik
ACEIs atau ARBs. Walauoun begitu, pada orang yang tidak dapat mentoleransi terapi ACEIs
atau ARBs karena insufisiensi renal atau hiperkalemia, kombinasi ini menjadi preferensi. Sebuah
penelitian oleh African-American Heart Failure Trial (A-Heft) mempelajari bahwa penggunaan
dosis tetap ISDN dan hidralazine pada pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
menunjukkan peningkatan survival dan penurunan hospitalisasi. Terapi ini terbatas dengan dosis
3 kali sehari.

Modifikasi denyut jantung

Ivabradine, suatu inhibitor If current di SA node, menurunkan denyut jantung tanpa efek
negatif inotropik. The Systolic Heart Failure Treatment with Ivabradine Compared with Placebo
Trial(SHIFT) dilakukan pada pasien dengan gagal jantung penurunan fraksi ejeksi kelas 2 atau 3,
denyut jantung >70 kali/menit , dan riwayat hospitalisasi. Ivabradine menurunkan hospitalisasi
dan angka kematian karena kardiovaskular. Penelitian tersebut tidak representatif pada pasien di
Amerika Utara dengan gagal jantung, dengan beberapa pengecualian, kebanyakan tidak
menerima terapi defibrilasi dan 40% tidak menerima mineralocortocoid antagonis. Walaupun
90% menerima beta blockers, hanya seperempat yang menerima dosis penuh. European Society
of Cardiology guidelines for the treatment of heart failure tahun 2012 mengatakan bahwa
Ivabradine adalah lini kedua terapi setelah digoxin pada pasien yang simtomatik walau dengan
terapi ACEIs, beta bloker, dan antagonis mineralokortikoid reseptor dan dengan denyut jantung
>70 kali/menit.

Digoxin
Obat digitalis menyebabkan efek inotropik ringan, meningkatkan aktivitas baroreseptor
sinus karotis, dan simpatoinhibitori. Efek-efek ini menurunkan serum norepinefrin, level plasma
renin, dan kemungkinan level aldosterone. Penelitian dengan obat digitalis menunjukkan
penurunan hospitalisasi gagal jantung tetapi tidak menurunkan angka kematian atu peningkatan
kualitas hidup. Terapi dengan digoxin menunjukkan angka kematian yang lebih tinggi pada
perempuan dibandingkan laki-laki. Efek digoxin yang menurunkan hospitalisasi juga lebih
rendah pada perempuan daripada laki-laki. Harus diperhatikan bahwa dosis rendah digoxin sudah
cukup untuk mencapai efek yang diinginkan, dan dosis tinggi merusak index safety. Walaupun
level digoxin harus dicek untul meminimalkan toksisitas , adjustment pada dosis rendah tidak
diperlukan. Pada umumnya, terapi digoxin pada pasien yang simtomatik menunjukkan hasil yang
optimal.

Oral diuretik

Aktivasi neurohormonal menyebabkan terjadinya retensi dari garam dan air. Agen diuretik loop
seringkali digunakan karena potensi mereka yang meningkat dan penyesuaian dosis yang sering
dilakukan karena adanya penyerapan oral yang bervariasi dan fungsi ginjal yang berfluktuasi.
Akan tetapi, penelitian data klinis yang mengkonfirmasi efektivitas dari penggunaan oral diuretic
ini sangat terbatas, dan tidak ada data yang menyatakan bahwa agen-agen ini meningkatkan
angka keselamatan dari penyakit ini. Dengan demikian, penggunaan agen diuretik ini harus
disesuaikan dengan jadwal yang ada agar tidak terjadi eksposur berlebihan. Oleh karena itu,
pemberian diuretik sangat penting untuk mencapai volume yang terkontrol sebelum penggunaan
terapi neurohormonal karena kemungkinan akan ditoleransi dan dititrasi dengan baik.

Penghambat kanal kalsium

Amlodipin dan felodipin merupakan generasi kedua dari agen penghambat kanal kalsium yang
aman dan efektif dalam menurunkan tekanan darah pada HFrEF, akan tetapi tidak memberikan
efek pada morbiditas, mortalitas, atau kualitas hidup. Generasi pertama dari penghambat kanal
kalsium ini adalah verapamil dan diltiazem, dapat memberikan efek inotropik negative dan dapat
tidak menstabilkan pasien yang sebelumnya asimptomatik. Oleh karena itu, maka penggunaan
agen ini seharusnya dihindari.

Antagonisme neurohormonal
Meskipun penelitian dengan hewan dan data klinis menunjukkan efek yang merusak dari
aktivasinya jalur neurohormonal yang melalui RAAS dan sistem saraf simpatik, memberikan
target dengan memblokade jalur ini mempunyai hasil yang sangat tidak berhasil. Sebagai contoh,
Antagonis endothelin (bosentan) berhubungan dengan memburuknya gejala dari gagal jantung in
HFrEF meskipun memberikan keuntungan pada gagal jantung kanan yang disebabkan oleh
hipertensi arteri pulmonal. Hal yang tidak berbeda, yaitu agent simpatolitik yang bekerja secara
sentral (monoxidine) mempunyai hasil yang buruk pada gagal jantung kiri. Kombinasi
pengobatan Antara omapatrilat hybridizes sebagai ACEI dengan
penghambat neutral
endopeptidase yang diteliti pada omaptrilat versus enalapril Randomized controlled trial of
utilty in Reducing Event (OVERTURE) trial. Obat ini tidak memberikan pengaruh pada hasil
utama kombinasi risiko dari kematian atau dirawat dalam rumah sakit untuk gagal jantung yang
membutuhkan terapi intravena. Risiko dari angioedema terutama terdapat pada penggunaan
omapatrilat daripada penggunaan ACEI saja. LCZ696 dan ARB dengan penghambat
endopeptidase mempunyai keuntungan yang besar dibandingkan dengan penggunaan ARB saja.