ANGKET JUM'AT BEBAS ASAP ROK

1. Apakah Anda perokok ?

Ya

Tdk

2. Apakah Anda kategori perokok berat ?

Ya

Tdk

3. Dalam Sehari 1 bungkus ?

Ya

Tdk

Jika "Ya" sebutkan

.Bungkus

4. Apakah Anda pernah mengalami gangguan kesehatan akibat perokok pasif (karena asap oran
Jika "ya" sebutkan kapan..
5. Setujukah Anda dengan program Jum'at Bebas Asap Rokok dalam 1 bulan sekali ?

AS ASAP ROKOK

.Bungkus

k pasif (karena asap orang lain) ?

bulan sekali ?

Ya

Ya

Tdk

Tdk

)
Nama dan fungsi

Quisioner Perokok Depot LPG Tg. Sekong

Nama :
1.
2.
3.
4.

5.

Fungsi :

Apakah anda suka merokok ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, rata-rata dalam sehari anda menghabiskan berapa rokok ?
batang
Dimana biasanya anda merokok di Areal Depot LPG Tg. Sekong ?
a. Shelter 1
b. Shelter 2
c. Ruang Rokok
d.
Apakah anda merasa terganggu jika orang di sebelah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan alasannya .
.
Dalam waktu dekat ini akan diadakan program Friday Smoking - Free Day,
menurut anda sebaiknya berapa hari dalam sebulan diadakannya:
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x

Quisioner Perokok Depot LPG Tg. Sekong

Nama :
1.
2.
3.
4.

5.

Fungsi :

Apakah anda suka merokok ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, rata-rata dalam sehari anda menghabiskan berapa rokok ?
batang
Dimana biasanya anda merokok di Areal Depot LPG Tg. Sekong ?
a. Shelter 1
b. Shelter 2
c. Ruang Rokok
d.
Apakah anda merasa terganggu jika orang di sebelah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan alasannya .
.
Dalam waktu dekat ini akan diadakan program Friday Smoking - Free Day,
menurut anda sebaiknya berapa hari dalam sebulan diadakannya:
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x

Quisioner Perokok Depot LPG Tg. Sekong

Nama :
1.
2.
3.
4.

5.

Fungsi :

Apakah anda suka merokok ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, rata-rata dalam sehari anda menghabiskan berapa rokok ?
batang
Dimana biasanya anda merokok di Areal Depot LPG Tg. Sekong ?
a. Shelter 1
b. Shelter 2
c. Ruang Rokok
d.
Apakah anda merasa terganggu jika orang di sebelah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan alasannya .
.
Dalam waktu dekat ini akan diadakan program Friday Smoking - Free Day,
menurut anda sebaiknya berapa hari dalam sebulan diadakannya:
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x

Sekong

.
.
Free Day,

Sekong

.
.
Free Day,

Sekong

.
.
Free Day,