TES ALERGI

Nama

Inhalant / Hirup
1. Histamin
.......
: .....................
.
...
2. Buffer
.......
Umur : .....................
.
3. Bulu Ayam
.......
.
4. Debu
.......
.
5. Bulu Kucing
.......
.
6. Bulu Anjing
.......
.
7. Kecoa
.......
.
8. Jamur
.......
.
9. Serbuk
.......
Bunga
.
1
Serbuk Padi
.......
0.
.
1
Serbuk
.......
1. Rumput
.
1
Bulu
.......
2. Manusia
.
1
Tungau
.......
3. Rumah
.
NB : Hasil Tes Alergi +3
untuk sementara dihindari

1.

Makanan I
Nanas

2.

Wortel

3.

Tomat

4.

Teh

5.

Kopi

6.

Kedele

7.

Kacang
Tanah
Kacang
Mente
Gandum

8.
9.
1
0.

Mite Cultur

.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.

3.

Makanan
Putih
Telur
Kuning
Telur
Ayam

4.

Tongkol

5.

Cumi

6.

Bandeng

7.

Udang

8.

Kakap

9.

Kepiting

1
0.
1
1.
1
2.

Kerang

1.
2.

Coklat
Susu

II
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..

dr. Zalfina Cora, Sp.THT-KL

TES ALERGI
Nama
1.
: .....................
...

2.
Umur : .....................
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.

Inhalant / Hirup
Histamin
.......
.
Buffer
.......
.
Bulu Ayam
.......
.
Debu
.......
.
Bulu Kucing
.......
.
Bulu Anjing
.......
.
Kecoa
.......
.
Jamur
.......
.
Serbuk
.......
Bunga
.
Serbuk Padi
.......
.
Serbuk
.......
Rumput
.
Bulu
.......
Manusia
.
Tungau
.......
Rumah
.

1.

Makanan I
Nanas

2.

Wortel

3.

Tomat

4.

Teh

5.

Kopi

6.

Kedele

7.

Kacang
Tanah
Kacang
Mente
Gandum

8.
9.
1
0.

Mite Cultur

.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.

3.

Makanan
Putih
Telur
Kuning
Telur
Ayam

4.

Tongkol

5.

Cumi

6.

Bandeng

7.

Udang

8.

Kakap

9.

Kepiting

1
0.
1
1.
1
2.

Kerang

1.
2.

Coklat
Susu

II
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..

NB : Hasil Tes Alergi +3

untuk sementara dihindari

dr. Zalfina Cora, Sp.THT-KL

TES ALERGI
Nama

Inhalant / Hirup
Histamin
.......
.
...
2. Buffer
.......
Umur : .....................
.
3. Bulu Ayam
.......
.
4. Debu
.......
.
5. Bulu Kucing
.......
.
6. Bulu Anjing
.......
.
7. Kecoa
.......
.
8. Jamur
.......
.
9. Serbuk
.......
Bunga
.
1
Serbuk Padi
.......
0.
.
1
Serbuk
.......
1. Rumput
.
1
Bulu
.......
2. Manusia
.
1
Tungau
.......
3. Rumah
.
NB : Hasil Tes Alergi +3
untuk sementara dihindari
1.
: .....................

1.

Makanan I
Nanas

2.

Wortel

3.

Tomat

4.

Teh

5.

Kopi

6.

Kedele

7.

Kacang
Tanah
Kacang
Mente
Gandum

8.
9.
1
0.

Mite Cultur

.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.
.......
.

3.

Makanan
Putih
Telur
Kuning
Telur
Ayam

4.

Tongkol

5.

Cumi

6.

Bandeng

7.

Udang

8.

Kakap

9.

Kepiting

1
0.
1
1.
1
2.

Kerang

1.
2.

Coklat
Susu

II
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..
......
..

dr. Zalfina Cora, Sp.THT-KL