BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO : 001/BAP/ I /2015
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Mesin Cuci di Loundry RS . Medika Stannia sbb:
No

1
2
3

Nama Barang

Mesin Cuci
Mesin Cuci
Mesin Cuci

Merk

Keteranagan

Shap 14 kg
LG 12 kg
LG 14 kg

tidak bisa bilas dan mengering

tidak bisa bilas
tidak bisa mengering

Dari hasil pemeriksaan tersebut kami berkesimpulan sebagai berikut :

Ketiga Mesin cuci tersebut sudah 2 kali dilakukan perbaikan dan hasilnya hanya bertahan
kurang lebih satu bulan dan kerusakan tersebut rata rata terjadi pada dinamo mesin
tersebut.
Mengingat cucian dalam satu hari sukup banyak mohon untuk pengadaan mesin baru yang
kapsitasnya lebih basar.

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Sungailiat, 07 Januari 2015

Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Dedi Alfandi
Ka. RT
Mengetahui :

Nurlena
Ka. ADM
1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO : 02/BAP/ I /2015
Pada hari ini Sabtu tanggal Tujuh Belas bulan Januari
tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan Reverse Osmosis di Ruang Steril Instalasi Bedah Sentral RS . Medika
Stannia sbb:
No

Nama Barang

Reverse Osmosis/ RO

Merk

Keteranagan

TW 12100

Air tidak memenuhi standar

sesuai mesin Sterilizer HS 33

Dari hasil pemeriksaan tersebut kami berkesimpulan sebagai berikut :

Pompa adaptor tidak berfungsi berhubung dinamo pompa rusak.

Produksi air Reverse Osmosis tidak memenuhi standar sesuai dengan kebutuhan Sterilizer
HS 33 sehingga perlu diadakan servis alat tersebut .

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Sungailiat, 17 Januari
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Wendra
Ka. Perawat IBS
Mengetahui :

Nurlena
Ka. ADM
2

2014

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 003/BAK/II/2015
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga belas bulan Pebruari tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan mesin Incenerator Rumah Sakit Medika Stannia dengan kerusakan sbb:
o Matik pengapian dan blower dalam keadaan baik
o Pompa solar tidak berfungsi
Mengingat untuk efektifitas dan kelancaran kegiatan pembakaran sampah medis di Rumah Sakit
Medika Stannia mohon kerusakan tersebut diatas agar dapat segera diperbaiki.
Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 13 Pebruari 2015
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Irfansyah
Pelaksana Kesling
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 004/BAK/II/2015
Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Pebruari tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan mesin air Merk Pedrollo JSWM1BA di bawah tower ruang Instalasi Bedah
Sentral Rumah Sakit Medika Stannia dengan kerusakan sbb:
o Dinamo rusak
Mengingat untuk kelancaran kegiatan operasi
pengadaan mesin baru .

di Rumah Sakit Medika Stannia mohon untuk

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 27 Pebruari 2015
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Wendra
Koord .IBS
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 005/BAK/IV/2015
Pada hari ini Kamis , tanggal delapan
bulan April tahun dua ribu lima belas telah
diadakan pemeriksaan EKG Merk ZONCARE Mlodel ZQ 1203 G di UGD di Rumah
Sakit Medika Stannia dengan kerusakan sbb:

Pemeriksaan dilakukan pada konektor daya Ac,kabel,fuse,konektor dan elektrodaelektroda dalam keadaan baik .Sehingga kerusakan terjadi pada funngsi tombol
kontrol / switch .

Mengingat untuk kelancaran kegiatan operasi di Rumah Sakit Medika Stannia mohon
untuk pengadaan alat tersebut.
Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 09 April
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Anisa Istikhomah
Koord .IGD

Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

2015

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 006/BAK/IV/2015
Pada hari ini Saptu tanggal Delapan Belas bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan AC split pk Merk Panasonig Tahun 2006 di Rumah Sakit Medika
Stannia dengan kerusakan sbb:

Berhubung usia ac sudah hampir 10 tahun sehingga daya dorong kompresor tidak
maksimal lagi mengasilkan temperatur yang diharapkan ( obat - obatan
membutuhkan temperatur maksiaml 25 C ).
Dengan adanya penambahan luas ruangan dan ruangan tersebut tempat
penempatan obat obatan yang menbutuhkan temperatur tertentu sehingga
ruangan tersebut diharapkan untuk di ganti dengan kapasitas ac 1 pk .

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 18 April
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Mulia Anggraini
Ka Farmasi

Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm
6

2015

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 007/BAK/VI/2015
Pada hari ini Kamis tanggal empat bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan alat medis di ruang IGD di Rumah Sakit Medika
Nama alat
Model
No Inv

: Steril
: 21P80 - 27
: 021A/ INV.013/VI/ 2012

Dari hasil pengecekan alat tersebut terjadi kerusakan pada lampu pemanas dan untuk
menganti spare part tersebut sudah di pesan lewat ditributor alat tersebut tidak ada .
Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 4 Juni
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
Funsional PSP

Anisa Istikhomah
Koor. IGD

Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

2015

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 008/BAK/VI/2015
Pada hari ini Kamis tanggal empat bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan alat medis di ruang ICU di Rumah Sakit Medika
Nama alat
Model / seri
No Inv/TH

: ACCU CHEK ACTIVE

: GU 02729060
: 2015

Pemasangan strip tes tidak bisa dalam kondisi tegak luras ( miring ) dan berhubung ruang
ICU dalam tiap hari sering mengunakan Accu chek kami anjurkan untuk pembelian accu
chek performa
Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 4 Juni
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
Funsional PSP

Erwan
Ka. Perawat ICU

Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

2015

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 009/BAK/VI/2015
Pada hari ini Kamis tanggal empat bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan alat medis di ruang ICU di Rumah Sakit Medika
Nama alat
Model / seri
No Inv/TH

: Saturasi
:
: 2015

Dari hasil pengecekan alat tersebut pada layar muncul hasil grafik Spo2 dan HR tetapi
angka digital hasil pemeriksaan tidak muncul dalam layar.
Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 4 Juni
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
Funsional PSP

Erwan
Ka. Perawat ICU

Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. Adm

2015

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 10/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Pompa Air sedot limbah Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Pompa Air

Merk

Keterangan

Multi Pro
Tipe: SP-125-DWMP

Rusak pada dinamo

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 15 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Dedi Alfandi
Ka. Rt
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

10

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 11/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Ac ruang Depo Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

AC

Merk

Keterangan

Panasonic
Model CU PC12PKP
Seri .6872519963
Tahun 2013

Rusak pada dinamo

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 15 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :
Mulia Anggraini
Ka. Farmasi

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

11

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 12/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Ac ruang Apotik Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

AC

Merk

Keterangan

Panasonic
Model CU PC12PKP
Seri .6872520014
Tahun 2013

Rusak pada dinamo

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 15 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :
Mulia Anggraini
Ka. Farmasi

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

12

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 13/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Ac ruang IGD Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

AC

Merk

Keterangan

Panasonic
Model CU PC12PKP
Seri .
Tahun 2013

Rusak pada dinamo

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 15 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :
Anisa Istikhomah
Koor .IGD

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

13

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 14/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin
tanggal dua puluh dua
bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan Fax di ruang Flamboyan Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Fax

Merk

Keterangan

Panasonic
KXFT983
INV.140/1NV/090/VII/2011

Konsleting tegangan listrik

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 22 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Giantini
Ka. Flamoyan
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

14

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 15/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin
tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan Fax di Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Fax

Merk

Panasonic
KXFT983
INV.04B/1NV- 040/XII/2009

Keterangan

Konsleting tegangan listrik

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 22 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Ria
Operator
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

15

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 16/ BAK/ VI/2015
Pada hari ini Senin
tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan telpon operator di Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Fax

Merk

Panasonic
KX-T7433X

Keterangan

Konsleting tegangan listrik

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 22 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Ria
Operrator

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM
16

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 17/ BAK/ VII/2015
Pada hari ini Senin
tanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan tennsi berdiri di ruang Tulip Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Tensi berdiri

Merk

Reister
140458074
28 Oktober 2015

Keterangan

Tabung air raksa pecah

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 27 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Agustinus

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

17

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 18/ BAK/ VII/2015
Pada hari ini Senin
tanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas telah
diadakan pemeriksaan timbangan digital ruang HD Rumah Sakit Medika Stannia sbb:

No

Nama Barang

Timbangan digital

Merk

GEA
BRA 4807

Keterangan

Tidak akurat( sering berubahubah) harus dilakukan kalibrasil

oleh teknisi / distributor alat
tersebut

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Sungailiat, 27 Juni 20115
Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Susnita
Karu HD

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM
18

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 19/ BAP / VIII /2015
Pada hari ini Selasa tanggal empat
bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan Burner ( mesin pembakaran sampah medis ) di Ruang Incenerator RS . Medika
Stannia sbb:

No

Nama Barang

Burner

Merk

Keterangan

Siemen

Pompa solar tidak berfungsi

Dari hasil pemeriksaan tersebut kami berkesimpulan sebagai berikut :

Setelah diadakan pemeriksaan burner dinamo berfungsi dengan baik, kondisi pompa solar
baik filter dan wayer sudah dibersihkan tetapi ada kerusakan pada selenoid yang gunanya
untuk membuka kran solar secara automatis tidak berfungsi.

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Sungailiat, 04 Agustus 2015

Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :

Sukirman
PSP

Irfansyah
Kesling
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM
19

BERITA ACARA KERUSAKAN

NO : 20 / BAP / VIII /2015
Pada hari ini Selasa tanggal empat
bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas telah diadakan
pemeriksaan dispenser di Ruang Dokter Jaga dan IGD . Medika Stannia sbb:

No

1
2

Nama Barang

Dispenser Dokter Jaga

Dispenser IGD

Merk

National
Sanken

Keterangan

Elemen pemanas rusak

Bodi penampung air keropos

Demikian Berita Acara Kerusakan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Sungailiat, 04 Agustus 2015

Unsur Pemeriksa :

Unsur Pemakai :
Anisa Istikhomah
Koor IGD

Sukirman
PSP
Mengetahui :

Nurlena Indrawahyuni
Ka. ADM

20