Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOGENIK

1. Definisi
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan
pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel
jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh
masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker
disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel
dan menghilangnya silia (Robbin & Kumar, 2007).
Kanker paru adalah pertumbuhan sel-sel kanker yang tidak dapat
terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah
karsinogen lingkungan terutama asap rokok (Ilmu Penyakit Dalam, 2001).
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel sel yang mengalami
proliferasidalam paru (Underwood, Patologi, 2000).
Karsinoma bronkogenik adalah Kanker ganas paru primer yang
berasal dari saluran pernafasan Di dalam kepustakaan selalu dilaporkan
adanya peningkatan insiden kanker paru secara progresif, yang bukan hanya
sebagai akibat peningkatan umur rata-rata manusia serta kemampuan
diagnosis yang lebih baik, namun Kanker paru memang lebih sering terjadi
(Alsagaff & Mukty, 2002).
2. Etiologi
Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari kanker paru
masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang
dari bahan bahan karsiogenik merupakan faktor utama, tanpa
mengesampingkan kemungkinan perana predisposisi hubungan keluarga
ataupun suku bangsa atau ras serta status imunologis.
Sedangan faktor risiko yang menjadi penyebab terjadinya kanker
paru, antara lain :

a. Merokok

Merokok merupakan salah satu yang mempunyai dampak buruk


terhadap kesehtaan. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia,
diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian
kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah
batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan
lamanya berhenti merokok (Stoppler,2010). Merokok merupakan
penyebab utama Ca paru. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah
ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari
kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai
kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan.
Selanjutnya

orang

perokok

berat

yang

sebelumnya

dan

telah

meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok


dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan
dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,
menimbulkan tumor.
b. Perokok pasif
Perokok pasif mempunyai efek yang lebih buruk dari pada
perokok aktif, karena perorok pasif menghirup asap dua kali lipat lebih
banyak dari perokok aktif. Semakin banyak orang yang berhubungan
dekat antara perokok aktif dan pasif, maka risiko terjadinya kanker paru
akan semakin meningkat. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
pada orang-orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang
lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).
Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di Amerika
Serikat terjadi pada perokok pasif (Stoppler,2010).
c. Paparan zat karsinogen .
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan
karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja
pemecah hematite (paru paru hematite) dan orang orang yang bekerja
dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden.
Contoh : radon, nikel, radiasi dan arsen.
d. Polusi Udara

Pulosi udara terutama di daerah kota-kota besar akan sangat


mempunyai dampak yang sangat tinggi terhadap kejadian kanker paru,
namun polusi udara mempunyai pengaruh kecil bila dibandingkan dengan
merokok. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Karena banyak
didaerah perkotaan sangat kurang lahan hijau untuk dapat menyaring polusipolusi udara akibat banyaknya kendaraan bermotor. Kurangnya lahan hijau di
daerah perkotaan dapat disebabkan karena pembangunan yang sangat besar
dan tidak diimbangi dengan lahan hijau sebagai keseimbangan lingkungan.
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi
dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya
karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota. Contoh:
Polusi udara, pemaparan gas RT, asap kendaraan/ pembakaran (Thomson,
Catatan Kuliah Patologi,1997).
e. Genetik
Pengaruh dari faktor genetik berisiko lebih besar terkena penyakit ini.
Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi
gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan
berkembangnya kanker paru.
f. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif
kronik dapat menjadi risiko terjadinya kanker paru. Seseorang dengan
penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih besar
terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan (Stoppler, 2010).
3. Patofisiologis
Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel, daerah asal, dan kecepatan
pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma
epidermoid (sel skuamosa), karsinoma sel kecil (sel oat), karsinoma sel besar
(tak terdeferensiasi) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan karsinoma sel
kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel
besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh di cabang bronkus

perifer dan alveoli. Karsinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh
sangat cepat sehingga mempunyai prognosis buruk. Sedangkan pada
sel skuamosa dan adenokarsinoma prognosis baik karena sel ini
pertumbuhan lambat.
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan

cilia

hilang

dan

deskuamasi

sehingga

terjadi

pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen


maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia
menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus
yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus
dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang
timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan
dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.
4. Maifestasi Klinis
1.

Gejala Awal
Stridor lokal dan dipnea ringan yang mungkin disebabkan oleh
obstruksi bronkus

2.

Gejala Umum
a. Batuk
Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh tumor.batuk
mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum.tetapi berkembang
sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan porulen dalam
berrespon terhadap infeksi skunder.

b. Hipotesis

Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang


mengalami
ulserasi.
c. Anoreksia
yaitu lelah dan kurangnya berat badan.
5. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin muncul pada pasien dengan penyakit
karsinoma paru antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.

Hematotorak (darah pada rongga pleura)


Empiema (nanah pada rongga pleura )
Pneumotorak (udara pada rongga pleura )
Abses paru.
Atelektasis (paru-paru mengerut )

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
1)
2)
3)
4)

Massa Radiopaque di paru


Obstruksi jalan nafas dengan akibat atelektasis
Pneumonia
Pembesaran Kelenjar Hilar
5) Tumor Pancoast.Ca. Bronchogenik yang

terdapat

disuperior

pulmonary sulcus, pada aspek lobus superior.


6) Kelainan pada pleura
7) Kelainan tulang
b. Bronkografi
Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik
adalah obstruksi stenosis irreguler, stenosis ekor tikus dan indentasi cap
jempol.

c. Sitologi
Dahak yang representatif dapat diperoleh melalui batuk spontan,
dengan bantuan aerosol ( 20% propylene glycol dalam larutan 10%
NaCl. Dihangatkan sampai kurang lebih 45-50 C.)atau melalui
bilasan/sikatan aspirasi bronkial.Tatalaksana pada Lung Cancer

Detection Program di New York adalah sbb. Saliva dan post nasal
discharge dikeluarkan dahulu, lalu penderita disuruh batuk dalam ,
dahak yang dihasilkan segera difiksasi, kesemuanya ini dilakukan pada
3 hari berturut-turut, sebaiknya pada pagi hari.
d. Endoskopi
Meliputi pemeriksaan laringoskopi dan bronkoskopi serta bilasan
bronkial, kerokan/sikatan serta biopsi. Tujuan pemeriksaan bronkoskopi
( serat optik ) adalah :
1) Mengetahui perubahan pada bronkus akibat kanker paru.
2) Mengambil bahan untuk pemeriksaan sitologis.
3) Memperhatikan perubahan pada permukaan tumor/mukosa untuk
4)
5)

memperkirakan jenis keganasan.


Menilai keberhasilan terapi.
Menentukan operbilitas kanker paru.

e. Biopsi
Bahan biopsi dapat diperoleh melalui cara biopsi perkutaneus
transbronkial ataupun open biopsi. Sedangkan bahannya dapat berupa
jaringan kelenjar regional jaringan pleura ataupun jaringan paru.
7

. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a) Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka
harapan hidup klien.
b) Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

c) Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.


Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien
maupun keluarga.
d) Supotif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian
nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.
(Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, rencana Asuhan Keperawatan,
2000)
e) Pembedahan.

Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain,
untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan
sebanyak mungkin fungsi paru paru yang tidak terkena kanker.
f) Toraktomi eksplorasi.
Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks
khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.
g) Pneumonektomi (pengangkatan paru).
Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa
diangkat.
h) Lobektomi (pengangkatan lobus paru).
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb
atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.
i) Resesi segmental.
Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.
j) Resesi baji.
Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit
peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru
paru berbentuk baji (potongan es).
k) Dekortikasi.
Merupakan pengangkatan bahan bahan fibrin dari pleura viscelaris)
l) Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif
dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi,
seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/
bronkus.
m) Kemoterafi.
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor,
untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasi
luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KANKER PARU


1. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk
diagnosis tepat. Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal
penyakit kanker paru. Batuk disertai dahak yang banyak dan kadang-kadang
bercampur darah, sesak nafas dengan suara pernafasan nyaring (wheezing),
nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan anoreksia merupakan keadaan
yang mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien

tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis kelamin, keniasaan merokok,
dan terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa
perubahan bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah
bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan cairan
pleura.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk :
a) Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru.
Kerusakan pada paru dapat dinilai dengan pemeriksaan faal paru atau
pemeriksaan analisis gas.
b) Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru
pada organ-organ lainnya.
c) Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru
pada jaringan tubuh baik oleh karena tumor primernya maupun oleh
karena metastasis.
4. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan yang paling utama
dipergunakan untuk kanker paru. Kanker paru memiliki gambaran radiologi
yang bervariasi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keganasan
tumor dengan melihat ukuran tumor, kelenjar getah bening, dan metastasis ke
organ lain.
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan metode tomografi
komputer. Pada pemeriksaan tomografi komputer dapat dilihat hubungan
kanker paru dengan dinding toraks, bronkus, dan pembuluh darah secara jelas.
Keuntungan tomografi komputer tidak hanya memperlihatkan bronkus, tetapi
juga struktur di sekitar lesi serta invasi tumor ke dinding toraks. Tomografi
komputer juga mempunyai resolusi yang lebih tinggi, dapat mendeteksi lesi
kecil dan tumor yang tersembunyi oleh struktur normal yang berdekatan.
5. Sitologi
Sitologi merupakan metode pemeriksaan kanker paru yang mempunyai
nilai diagnostik yang tinggi dengan komplikasi yang rendah. Pemeriksaan
dilakukan dengan mempelajari sel pada jaringan. Pemeriksaan sitologi dapat
menunjukkan gambaran perubahan sel, baik pada stadium prakanker maupun
kanker. Selain itu dapat juga menunjukkan proses dan sebab peradangan.
Pemeriksaan sputum adalah salah satu teknik pemeriksaan yang dipakai untuk
mendapatkan bahan sitologik. Pemeriksaan sputum adalah pemeriksaan yang
paling sederhana dan murah untuk mendeteksi kanker paru stadium preinvasif

maupun invasif. Pemeriksaan ini akan memberi hasil yang baik terutama
untuk kanker paru yang letaknya sentral. Pemeriksaan ini juga sering
digunakan untuk skrining terhadap kanker paru pada golongan risiko tinggi.
6. Bronkoskopi
Setiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus merupakan indikasi
untuk bronkoskopi. Dengan menggunakan bronkoskop fiber optik, perubahan
mikroskopik mukosa bronkus dapat dilihat berupa nodul atau gumpalan
daging. Bronkoskopi akan lebih mudah dilakukan pada tumor yang letaknya
di sentral. Tumor yang letaknya di perifer sulit dicapai oleh ujung bronkoskop.
7. Biopsi Transtorakal
Biopsi aspirasi jarum halus transtorakal banyak digunakan untuk
mendiagnosis tumor pada paru terutama yang terletak di perifer. Dalam hal ini
diperlukan peranan radiologi untuk menentukan ukuran dan letak, juga
menuntun jarum mencapai massa tumor. Penentuan letak tumor bertujuan
untuk memilih titik insersi jarum di dinding kulit toraks yang berdekatan
dengan tumor.
8. Torakoskopi
Torakoskopi adalah cara lain untuk mendapatkan bahan guna pemeriksaan
histopatologik untuk kanker paru. Torakoskopi adalah pemeriksaan dengan
alat torakoskop yang ditusukkan dari kulit dada ke dalam rongga dada untuk
melihat dan mengambil sebahagian jaringan paru yang tampak. Pengambilan
jaringan dapat juga dilakukan secara langsung ke dalam paru dengan
menusukkan jarum yang lebih panjang dari jarum suntik biasa kemudian
dilakukan pengisapan jaringan tumor yang ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN KANKER PARU


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya eksudat di alveolus
2. Pola nafas tidak efektif b/d sindrom hipoventilasi
3. Gangguan pertukaran gas b/d hipoventilasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan pemasukan/ mencerna/ mengabsorbsi zat-zat gizi
karena factor biologis dan psikologi

TUJUAN &
NO
KRITERIA HASIL
(NOC)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan
tidak efektif b/d tindakan keperawatan
adanya eksudat di 3x24 jam diharapkan
alveolus
mampu
mempertahankan
kebersihan jalan nafas
dengan kriteria :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(frekuensi pernafasan
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan nafas
DX.
KEPERAWATAN

2.

INTERVENSI (NIC)
Airwey suction
Auskultasi suara nafas sebulum dan sesudah
suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suktionnasotrakeal
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasatrakeal
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukan bradikardi, peningkatan
saturasi O2,dll.
Airway management
Posisikan pasien u/ memaksimalkan ventilsi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Keluarkan sekret
Dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

Terapi oksigen
Pola nafas tidak Setelah dilakukan
efektif b/d sindrom tindakan keperawatan Beesihkan mulut, hidung, dan seckret trakea
3x24 jam diharapkan Pertahankan jalan napas yang paten
hipoventilasi
mampu
Monitor aliran oksigen
mempertahankan
Pertahankan posisi klien
kebersihan jalan nafas Monitor TD, nadi, dan RR
dengan kriteria :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(frekuensi pernafasan
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
3.

v Respiratory status : gas Manajemen Asam Basa


Gangguan
Kegiatan :
pertukaran gas b/d exchange
v Keseimbangan
asam
Dapatkan / pertahankan jalur intravena
hipoventilasi
basa, elektrolit
Pertahankan kepatenan jalan nafas
v Respiratory
status:
Monitor AGD dan elektrolit
ventilation
Monitor status hemodinamik
v Vital sign
Beri posisi ventilasi adekuat
Setelah
dilakukan
Monitor tanda gagal nafas
tindakan keperawatan
Monitor kepatenan respirasi
selama 3X24 jam
gangguan pertukaran
gas pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
Memehara
kebersiha
paru-paru dan bebas
dari
tandatanda
distres pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis, dan
dispneu,
mampu
bernafas
dengan
mudah,.
Tanda tanda vital

4.

Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
pemasukan/

mencerna/
mengabsorbsi zat-zat
gizi karena factor

biologis
dan

psikologi

dalam batas normal


AGD dalam batas
normal
Status neurologis dalam
batas normal
Setelah
dilakukan a. Monitoring Gizi
tindakan keperawatan
Timbang berat badan pasien pada interval
selama x jam Status tertentu
nutrisi
meningkat,
Amati kecenderungan pengurangan dan
dengan kriteria :
penambahan berat badan
intake
makan
dan
Monitor jenis dan jumlah latihan yang
minuman
dilaksanakan
intake nutrisi
Monitor respon emosional pasien ketika
control BB
ditempatkan pada suatu keadaan yang ada
masa tubuh
makanan
biochemical measures Monitor lingkungan tempat makanan
energy
Amati rambut yang kering dan mudah rontok
Monitor mual dan muntah
Amati tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan hematokrit
Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan,
keletihan dan kelemahan
Amati jaringan penghubung yang pucat,
kemerahan, dan kering
Monitor masukan kalori dan bahan makanan
b. Manajemen Nutrisi
Kaji apakah pasien ada alergi makanan
Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan
jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan pasien
Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan
Ajari pasien tentang diet yang benar sesuai
kebutuhan tubuh
Monitor catatan makanan yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah kalori
Timbang berat badan secara teratur
Anjurkan penambahan intake protein, zat besi
dan vit C yang sesuai
Pastikan bahwa diet mengandung makanan
yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Beri makanan protein tinggi , kalori tinggi dan
makanan bergizi yang sesuai

Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi


kebutuhan gizinya.
c. Manajemen hiperglikemia
Monitor Gula darah sesuai indikasi
Monitor
tanda
dan
gejala
poliuri,polydipsi,poliphagia,keletihan,pandan
gan kabur atau sakit kepala.
Monitor tanda vital sesuai indikasi
Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin
Pertahankan terapi IV line
Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi
menetap atau memburuk
Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton pada urine