Anda di halaman 1dari 21

ASKEP CEDERA KEPALA

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada
kepala di Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera
kepala dan cedera otak sebagai suatu diagnosis medis untuk suatu trauma pada
kepala, walaupun secara harfiah kedua istilah tersebut sama karena memakai
gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS) sebagai tingkat gangguan yang terjadi
akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat
trauma yang mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi,
neurofisiologi, neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang
dikeluhkan atau kelainan dari pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif
mungkin ditanggapi perawat yang melakukan asuhan pada klien dengan cedera
kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak
dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau
helem yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak
dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi
seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk
menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik,
bahkan kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologis yang
paling serius diantara penyakit neurologis, dan merupakan proporsi epidemic
sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3 korban dari kasus ini berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari
setengah dari semua klien cedera kepala berat mempunyai signifikan cedera
terhadap bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada klien cedera
kepala biasanya karena cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien
yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan
peningkatan tekanan intracranial.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Setelah membahas tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala
mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera
Kepala.
2. Tujuan Khusus
Setelah membahas tentang Asuhan Keperawatan Cedera Kepala mahasiswa
mampu :
a. Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.
b. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala.
c. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.

C. METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif, yang
diperoleh dari literature dari berbagai media baik buku maupun internet yang
disajikan dalam bentuk makalah.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah :
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode, dan
Sistematika Penulisan.
BAB II : Terdiri dari Konsep Penyakit Cedera Kepala, Asuhan Keperawatan
Cedera Kepala, Kasus Cedera Kepala.
BAB III : Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP PENYAKIT CEDERA KEPALA
1. Definisi
Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhasdap kepala yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak. (Pierce
Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit
neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca
Fransisca, 2008, hal 96)
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak
tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi
menjadi 3 gradasi :
a. Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
b. Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
c. Cedera kepala berat (CKB) = GCS 8
2. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma
oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau
energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasideselarasi) pada otak.

Macam-macam Pendarahan pada Otak

a. Intraserebral hematoma (ICH)


Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang
disertai lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens
yang diindikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer,
adanya pergerakan garis tengah, dan secara klinis hematoma tersebut dapat
menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi. Operasi yang dilakukan biaSanya
adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala.
b. Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan
otak, dapat terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah
vena/jematan vena yang biasanya terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat
dan sedikit. Pengertian lain dari subdural hematoma adalah hematoma yang
terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari
Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis. Berdasarkan
waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga
meliputi subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural
hematoma subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan subdural hematoma kronis
jika peardarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan
kesadaran, disertai adanya lateralisasi yanag paling sering berupa
hemiparere/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran hiperdens
yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada
perdarahan subdural adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat
pergesaran garis tengah labih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi
hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebi biasanya
tulang tidak dikemalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis dari klien
SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai
dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan
GCS kurang dari 8 prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek
prognosisnya. Semakin tua klien maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi
lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala,
bingung,mengantuk, menarik diri, perubahan proses pikir (berpikir lambat),
kejang, dan edema pupil.
c. Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang,
biasanya sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media(paling
sering), vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus
venosus duralis.
Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada
ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yanag
dapat berupa hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu
sisi, adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil
anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH
sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi EDH.

Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi
pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai
patokan dari prognosisnya. Semakin panjang lucid interval maka semakin baik
prognosisnya klien EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan
kompensasi). Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang pemberian
analgetik.
Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk
bikonveks di antara 2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya lebih dari
20 cc atau lebih dari 1 cm atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift)
lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma,
menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikemangkan.
Jika saat operasi tidak didapatkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak
dikembangkan jika saat operasi didapatkan dura mater yang tegang dan dapat
disimpan subgalea.
3. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi,
abnormalitas pupil, serangan (onset) tiba-tiba berupa deposit neorologis,
perubahan tanda vital, ganguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit
kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cidera multi
system.
4. Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses
sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan
dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk
sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada
permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus
frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah
dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama
kehilangan kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan
yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala
traumatik berat.
a. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya
fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus). Proses ini adalah
kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala,
derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang
bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer
menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan
serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
b. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan
primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai
gangguan sistemik, hipoksia(kekurangan o2 dlm jaringan) dan hipotensi
merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi
otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi(defisiensi darah suatu bagian) dan
infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai
faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak
metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter

dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan
gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis
akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobuslobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus
oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan.
Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi
lobus temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan
adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus
akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru
karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari
pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari
daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Setelah kurang
lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah
berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi dan
glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang
mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder
akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan
pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi
tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi
tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi
dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak
dengan korteks serebri terputus.

5.

Pathway

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi
a. CT scan ( dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radio aktif
c. Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak skundre
menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema) fragmen tulang
f. BAER
Mengeroksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolism otak
h. CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
i. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial
j. Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran
k. Rontgen thorahk 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
m. Analisa gas darah (AGD/astrup)
Analisa gas darah (AGD/astrup) adalah salah satu tes diaknostik untuk
menentukan status status respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui

pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa
7. Komplikasi
Komplikasi akibat cedera kepala yaitu tumor otak.
8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor
mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula
adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ni dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma
relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan
oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi
usaha untuk menurunkan tekanan intracranial, ini dapat dilakukan dengan cara
menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral
dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan
PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat
intermitten, iatrogenic paradisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klienklien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC
dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan kraanial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
a. Bedrest total
b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
c. Pemberian obat-obatan
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya traughma
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi
vasodilatasi.
3) Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau
glukosa 40%, atau gliserol 10%.
4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol.
d. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
e. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% 8 jam pertama,
ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya
bila kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (250003000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA
1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada cedera kepala
tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ
vital lainnya.

a. Anamnesis
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak trauma kepala yang di sertai dengan
penurunan tinngkat kesadaran.
1) Riwayat penyakit saat ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat KLL, jatuh dari dari
ketinggian dan trauma langsung kekepala. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadarn di hubungkan dengan perubahan didalam intrakranial.
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit,
dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
2) Riwayat penyakit terdahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cedera kepala sebelumnya, DM, penyakit jantung anemia, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol yang
berlebihan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM.
b. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari.
c. Pola fungsi kesehatan (11 pola Gordon)
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit
ringan seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu sendiri. Klien
tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien
mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa
bekerja lagi.
2) Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak
MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan
muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa
makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti
karena mual muntah. Minum dari tadi pagi 100 cc air putih.
3) Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 1200-1500
cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah 200 cc
setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum
BAB.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0
Makan/minum
x

Mandi
x
Toileting
x
Berpakaian
x
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
x
Ambulasi ROM
x

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah
MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta
situasi rumah sakit yang ramai.
6) Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama
karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh
berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari
telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama
di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak
meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
8) Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur
setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
9) Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan temanteman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
10) Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat
dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap
masalah yang dialaminya.
11) Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien
hanya berdoa dari tempat tidur.
d. Pemeriksaan fisik
Setelah melkukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
e. Keadaan umum
Pada pasien yang mengalami cedera kepala umumnya mengalami penurunan
kesadaran CKR atau COR dengan GCS 13-15, CKS dengan GCS 9-12, CKB
dengan GCS 8.

2. Diagnosa dan Intervensi


a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan intracranial ditandai
dengan
DS :
- Mengatakan kejang
DO :
-

Perubahan tingkat kesadaran


Gangguan atau kehilangan memori
Defisit sensori
Perubahan tanda vital
Perubahan pola istirahat
Retensi urine
Gangguan berkemih
Nyeri akut atau kronis
Demam
Mual , muntah

Intervensi
1) Ubah posisi klien secara bertahap
Rasional : Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus).
Perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka
tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi
dan oksigen dibawa oleh darah.
2) Jaga suasana tenang
Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan
mencegah ketegangan
3) Kurangi cahaya ruangan
Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap
peningkatan TIK
b. Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial b.d desak ruang sekunder dari
kompresi korteks cerebri ditandai dengan
DS :
DO :
- GCS 12 (blackout, post trepanasi)
- TD : 67/42 mmHg
- N : 76x / menit
- Pupil anisocor
Intervensi
1) Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab peningkatan TIK
Rasional : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status
neurologis untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
2)

Memonitor TTV tiap 4 jam

Rasional : suatu keadaan normal bila sirkulasi cerebral terpelihara dengan baik
atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi
darah cerebral.
3) Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan
sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.
Rasional : perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
vena jigularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada
vena cerebral) untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial.

c. Gangguan pola pernapasan b.d depresi pusat pernapasan ditandai dengan


DS:
- Kien mengatakan sulit bernapas dan sesak napas
DO :
- Gangguan visual
- Penurunan karbondioksida
- Takikardia
- Tidak dapat istirhat
- Somnolen
- Irritabilitas
- Hipoksia
- Bingung
- Dispnea
- Perubahan warna kulit (pucat , sianosis)
- Hipoksemia
Intervensi :
1) berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.
Balik ke posisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Rasional :Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit
2) Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau
perubahan tanda-tanda vital.
Rasional :Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia.
3) Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps
paru
Rasional :Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

d. Kekurangan volume cairan yang b.d penurunan kesadaran dan disfungsi


hormonal ditandai dengan
DS :
DO:
- Perubahan turgor kulit
- Perubahan tanda vital
- Akral dingin
- Penurunan BB mendadak
- Perubahan nilai metabolisme
Intervensi
1) Pantau keseimbangan cairan
Rasioanal : Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan
metabolic
2) Pemeriksaan serial elektrolit darah atau urine dan osmolaritas
Rasional : Hal ini dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium. Retensi
natrium dapat terjadi beberapa hari, diikuti dengan dieresis natrium. Peningkatan
letargi, konfusi, dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
3) Evaluasi elektrolit
Rasional : Fungsi elektrolit dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa
serum, serta intake dan output.

e. Gangguan atau kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular yang di


tandai dengan
DS :
DO :
-

Kelemahan
Parestesia
Paralisis
Ketidakmampuan
Kerusakan koordinasi
Keterbatasan rentang gerak
Penurunan kekuatan otot

Intervensi
1) Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstermitas
Rasional : Lobus frontal dan oxipital berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi
motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau peningkatan
tekanan.
2) Ubah posisi klien tiap 2 jam

Rasional : Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu
posisi sehingga jaringan yang tertekan akan kehilangan nutrisi yang dibawa darah
melalui oksigen.
3) Lakukan latihan secara teratur dan letakan telapak kaki klien dilantai saat
duduk dikursi atau papan penyangga saat di tempat tidur.
Rasional : Mencegah deformitas dan komplikasi seperti footdrop

C. KASUS CEDERA KEPALA


Ny.D.S berusia 31 tahun, beralamat di Jl.Sesetan gg.belibis 1 C Denpasar. Masuk
RS tanggal 27 september 2012 pk. 21.30 WiTa akibat kecelakaan lalu lintas
dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas, pingsan, serta muntah.
Keluhan saat pengkajian : pusing dan mual muntah serta tampak terdapat luka
pada kepala sebelah kanan. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C
RR :27 x/mnt TD :115/70 mmHg. GCS = E : 4 V: 5 M: 4 (GCS = 13)
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny. D.S
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk
: 27 September 2012 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian
: 29 September 2012 pk 14.30 Wita
Penanggung jawab
: Tn.M.N
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri
kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian
ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+),
riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan
pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk
observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah

b. Status Kesehatan Masa Lalu


Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa.
Riwayat
MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Pemeriksaan Fisik
1) TTV : Nadi :92 x/mnt
Temp:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
2) Tingkat Kesadaran
Kesadaran
: Composmentis
GCS : E ; 4, M ; 5, V ; 4 = 13 (CKR)
3) Head To Toe
Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+)
sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore
(-), tampak otore warna kuningbercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri,
jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-),
deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+),
krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm tanpa
perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat,
kekuatan motorik 555 555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan
motorik 555 555

555 555
Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan
yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
d.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

e. Diagnosa Medis dan therapy


Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy
: IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin
3x 1 amp IV
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit
ringan seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu sendiri. Klien
tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien
mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa
bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak
MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan
muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa
makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti
karena mual muntah. Minum dari tadi pagi 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari (
1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan
jumlah 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak
MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
x
Mandi
x
Toileting
x
Berpakaian
x
Mobilisasi di tempat tidur
x
Berpindah
x
Ambulasi ROM
x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)

e. Pola tidur dan istirahat


Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah
MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta
situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama
karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh
berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari
telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama
di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak
meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur
setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan temanteman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat
dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap
masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien
hanya berdoa dari tempat tidur.

4. Diagnosa
NO DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Klien mengatakan
- Pusing
- Mual & muntah
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt

TD :115/70 mmHg.
Peningkatan intracranial Gangguan perfusi jaringan cerebral
2. DS : Klien mengatakan
- Pusing
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
Desak ruang sekunder dari kompresi korteks cerebri Resiko tinggi
peningkatan tekanan intracranial
3. DS : Klien mengatakan
- Pusing
DO :
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
- Kesadaran : somnolen Depresi pusat pernapasan Gangguan pola
pernapasan

5. Intervensi
HARI/
TGL NO
DX RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN &KRITERIA HASIL
Rabu 29/09/
2012

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah diberikan tindakan kep. selama 224 jam diharapkan gangguan perfusi
jaringan klien akan berkurang dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
- Pusing berkurang
- Tidak mual & muntah
DO :
- Klien tampak tenang
- TTV :
N : 80 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :110/70 mmHg. - Ubah posisi klien secara bertahap

Jaga suasana tenang

Kurangi cahaya ruangan


- Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus).
Perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka
tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi
dan oksigen dibawa oleh darah
- Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan mencegah
ketegangan
-

Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan

TIK
Rabu 29/09/
2012

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 324 jam diharapkan dapat


meminimalkan tekanan intracranial dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
- Pusing nya berkurang
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
-

GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)

- TTV :
N : 92 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
-

Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab TIK

- Pantau TTV tiap 4 jam


- Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit
bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. - Deteksi ini untuk
memprioritaskan intervensi, maka mengkaji status neurologis untuk menentukan
perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
- Suatu keadaan, normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau
fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik penurunan dari autoregulator,
kebanyakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral.
- Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jigularis dan menghambat aliran darah otak di kawatirka meningkatkan tekanan
intracranial.
Rabu, 29/09/2012

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 324 jam diharapkan gangguan


pernapasan klien berkurang dengan KH:
DS : Klien mengatakan
- Pusing klien berkurang
DO :
- TTV :
N : 92 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
- Kesadaran : somnolen
- berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.
Balik ke posisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
- Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau
perubahan tanda-tanda vital.
- Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps

paru
- Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit
- Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia.
- Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak
tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma
oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau
energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasideselarasi) pada otak.
B. SARAN
Setelah pembuatan makalah ini sukses diharapkan agar mahasiswa giat membaca
makalah ini, dan mencari ilmu yang lebih banyak diluar dari makalah ini terkait
tentang meteri dalam pembahasan, dan tidak hanya berpatokan dengan satu
sumber ilmu (materi terkait), sehingga dalam tindakan keperawatan dapat
menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
Saran yang disampaikan kepada Mahasiswa Keperawatan adalah :
1. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
2. Dapat menilai batasan GCS.
3. Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien dengan
cedera kepala.
4. Dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun klien,
baik di rumah sakit maupun di rumah.