Anda di halaman 1dari 20

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi
perubahan pada kondisi klien tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh
karena itu kemampuan berpikir dan menginterpretasi secara kritis tentang
arti perilaku klien dan perubahan fisik yang ditampilkan merupakan hal
yang sangat penting bagi perawat. keterampilan pengkajian dan pemeriksaan
fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik halus
maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien. Pengkajian fisik
memungkinkan perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan masalah
kesehatan dan mengevaluasi perkembangan klien sejalan dengan terapi.
Perawat bekerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status
kesehatan

klien.

Pemeriksaan

fisik

keperawatan

pada

prinsipnya

dikembangkan berdasarkan model keperawatan yang berfokus pada respon


yang ditimbulkan pasien akibat adanya masalah kesehatan atau dengan kata
lain pemeriksaan fisik keperawatan harus mencerminkan diagnosa fisik yang
secara umum perawat dapat membuat tindakan untuk mengatasinya.
1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari pemeriksaan fisik head to toe.
2. Untuk megetahui apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toe.
3. Untuk mengetahui apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe.
4. Untuk mengetahui bagaimana teknik pemeriksaan fisik.
5. Untuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaan fisik.
6. Untuk mengetahui bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan
fisik head to toe.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Teori

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai


ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif
tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.
Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima
klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
yang

sistematif

dan

komprehensif,

memastikan/membuktikan

hasil

anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan


yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata
dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
status fisik. Mulailah melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu
dengan pasien. Amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan
tubuh pasien. Amati dari hal-hal yang umum kemudian ke hal-hal yang
khusus. Fokus pemeriksaan pada setiap bagian tubuh adalah ukuran
tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi dan penonjolan atau
pembengkakan. Perlu di bandingkan hasil normal dan abnormal bagian
tubuh satu degan bagian tubuh lainnya. Langkah- lagkah kerja inspeksi
adalah :
a. Atur pencahayaan yang cukup sebelum mealakukan inspeksi
b. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
c. Buka bagian yang di inspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut
tidak tertutup baju, selimut dsb
d. Bila perlu gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi
e. Selalu jelaskan dalam menetapkan apa yang Anda lihat
f. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi : prilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh dan gerakan dengan waktu
yang cukup.
g. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandinkan satu bagian
sisi tubuh dengan sisi yang lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra
peraba seperti tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri

jaringan atau organ seperti temperatur, keelastisan, bentuk

ukuran,

kelembaban dan penonjolan. Ada 2 jenis palpasi :


a) palpasi ringan, banyak di gunakan dalam pengkajian. Dengan cara
ujung-ujung jari pada satu atau dua tangan digunakan secara
simultan. Tangan di letakkan pada area yang akana di palpasi dan
jari-jari di letakkan ke bawah perlahan-lahan sampai di temukan
hasil.
b) palpasi dalam, di kerjakan untuk merasakan isi abdomen. Dapat
dilkaukan dengan dua tangan sehingga di sebut bimanual. Satu
tangan diguanakan untuk merasakan bagian yang di palpasi, tangan
lainya untuk menekan kebawah. Dengan posisi releks, jari-jari
tangan kedua diletakan melekat pada jari-jari pertama. Tekanan
dilakukan oleh pucuk tangan ke sendi interpalangeal distal.
Tekanan di lepaskan sebelum pindah area kecuali untuk
mengetahui adanya nyeri tekana.
Cara kerja palpasi dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Pastikan bahwa area yang akan di palpasi benar-benar nampak.
b. Cuci tangan sampai bersih dan keringkan.
c. Beritahu pasien tentang apa yang dikerjakan.
d. Secara prinsip palpasi dapat dilakukan dengan semua jari,
tetapi jari telunjuk dan ibu jari lebih sensitive.
e. Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari
2,3 dan 4 secara bersamaan untuk palpasi abdomen gunakan
telapak tangan dan beri tekanan dengan jari-jari secara ringan.
f. Bila di perlukan lakukan dengan dua tangan.
g. Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi untuk
mengetahui adanya nyeri tekan.
h. Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang
ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaannya.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh
lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk
dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya
sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

a. Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.


b. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di
daerah paru-paru pada pneumonia.
c. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi
daerah jantung, perkusi daerah hepar.
d. Hipersonor/timpani : suaran perkusi pada daerah yang lebih
berongga kosong, misalnya daerah cavern persiapan yang
diperlukan paru, pada klien asma kronik.
4. Auskultasi
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan

suara

yang

dihasilkan

oleh

tubuh.

Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang


didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara
tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
a. Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluransaluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales
halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
b. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat
inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan
hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
c. Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai
pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis
akut, asma.
d. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti
suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan
peradangan pleura.
2.2 Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
2.3 Indikasi

Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada :


1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
2.4 Manfaat
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri,
maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya :
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose
keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
2.5 Prosedur Tindakan Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan
kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan,
waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan
menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi
Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku :
a. Kulit
Tujuan :
Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak,
tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
b. Rambut

Tujuan :
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada

rambut.
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor

Tindakan :
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c. Kuku
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan
visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru,
beaus lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe.
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill
(pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan Kepala
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan,
contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan.
a. Mata
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata

(medan

pengelihatan, visus dan otot-otot mata).


Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada
mata.

Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak,
reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor
ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek
SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).
Inspeksi gerakan mata :
1. Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.
2. Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat).
3. Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang
deviasi.
4. Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan
jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk
mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan :
1. Berdirilah didepan pasien.
2. Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang
tidak di periksa.
3. Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan
pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang
hidung pemeriksa.
4. Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung
pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien,
suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai
tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil
akurat).
Pemeriksaan visus mata:
1. Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).
2. Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu,
misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7
meter).
3. Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4. Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri.
5. Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari
huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.

6. Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.


Misal: hasil visus:
a) OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf
yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m.
b) OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat
melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P =Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra
okuler)

jika

ada

peningkatan

akan

teraba

keras

(pasien

glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.


b. Hidung
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan :
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada
secret.
P = Apakah ada nyeri tekan, massa.

c. Telinga
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga,

gendang telinga.
Untuk mengetahui fungsi pendengaran.

Tindakan :
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,
kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note :
Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah

I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan


memberan timpani (warna, bentuk) adanya serumen,
peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
a. Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa
pada jarak 4-6 m.
b. Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu
telinga yang tidak diperiksa.
c. Membisikan suatu bilangan misal 6 atau 5.
d. Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.
e. Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.
f. Bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki.
2) Pemeriksaan dengan arloji
a. Mengatur susasana tenang.
b. Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c. Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara
detak arloji.
d. Memimndahkan

arloji

secara

berlahan-lahan

menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak


mendengar lagi.
e. Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala :
a. Tes Rinne
b. Tes Weber
c. Tes Swebeck
d. Mulut dan Faring
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut.
Untuk mengetahui kebersihan mulut.
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi. Amati jumlah dan
bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
1. Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi.
2. Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.

3. Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus


kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata
AH amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati
tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut
dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond,
kemudian suruh pasien mengatakan kata EL sambil menjulurkan
lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari
telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon
nyeri pada tindakan tersebut.
e. Leher
Tujuan :
Untuk menentukan struktur integritas leher.
Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan.
Untuk memeriksa sistem limfatik.
Tindakan :
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut. Amati
adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa. Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan
samping kanan dan kiri. Mintalah pasien untuk mengerakkan
leher (fleksi-ektensi kanan dan kiri), dan merotasi amati
apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien
menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran,
bentuk, permukaanya). Palpasi trachea apakah kedudukkan
trachea simetris atau tidak.
3. Dada atau Thorax
a. Paru atau Pulmonalis
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru.
Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan.
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa,

peradangan, edema, taktil fremitus.


Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya.
Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara.

Tindakkan :
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta,
amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.
P = Palpasi ekspansi paru:
1. Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa
di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.
2. Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri di dekatkan
jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih
kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas
dalam dan amati gerkkan ibu jari kanan dan kiri sama atau tidak.
Pe/Perkusi =
1. Atur pasien dengan posisi supinasi.
2. Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung:
redup).
3. Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
1. Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak.
2. Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels.
b. Jantung atau Cordis
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2
cm disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
1. Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area
aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
2. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
3. Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.

4. Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau


dibawah sternum.
Perkusi =
1. Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas
jantung bagian kiri,
2. Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui
batas jantung kanan.
3. Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung.
4. Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah
perkusi.
Aus =
1. Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat
ekspirasi selesai
2. Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara LUB yaitu bunyi dari menutupnya
katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara DUB yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung LUB-DUB-CEE S4: pada
pasien hipertensi DEE..-LUB-DUB.
4. Perut atau Abdomen
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan :
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri
tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan
tekan secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
a. Hepar

1. Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada


bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12.
2. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan
adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
b. Limpa
1. Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar.
2. Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam
kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
3. Pada orang dewasa normal tidak teraba.
c. Renalis
1. Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah
perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
2. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di
bawah kosta kiri.
3. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya
ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
5. Genetalia
Tujuan :
Untuk mengetahui adanya lesi
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan :
a. Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis
yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi. Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk
dan ukuran.
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya
nyeri.
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.
b. Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis.
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
6. Rektum dan Anal
Tujuan :
Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.
Untuk mengetahui adanya massa pada rectal.

Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.

Tindakkan :
1. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
2. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi
dan ulkus.
3. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan
rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tujuan :
Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan

persendian.
Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguangangguan pada daerah tertentu.

Tindakkan :
Muskuli atau Otot :
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota
gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki
sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang
terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
Tulang atau Ostium :
a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.
b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan.
Persendiaan atau Articulasi :
a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.
c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksiekstensi, dll).
8. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tujuan :

Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi


fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek.

Tindakkan:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1. Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain
yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali
benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya
dan akomodasinya.
4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah.
5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan)).
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji
nyeri menyilang pada kulit wajah.
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi
otot-otot rahang.
6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan
kanan.
7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta
klien
tersenyum,
mengencangkan

wajah,

menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata,


perhatikkan kesimetrisanya.
8. Auditorius/pendengaran:
Kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien
mengulangi kata/kalimat.
9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian
pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan reflek gag.
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya.
10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan ah kaji gerakkan palatum dan
faringeal.
Periksa kerasnya suara pasien.

11. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:


Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala
kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien
melawan tahanan yang ringan.
12. Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.
b. Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan :
1. Minta klien menutup mata
2. Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada
kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta
pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan
tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk
mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan
naik-turun

kemudian

berhenti

suruh

pasien

mengtakkan

diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok)
dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk
mengatakkan benda apa itu.
c. Pengkajian reflex:
Refleks Bisep
1. Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah).
2. Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep.
3. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex
Refleks Trisep
1.
2.
3.
4.
5.

Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa


Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
Meminta pasien untuk merilekkan lengan
Raba terisep untuk memastikan otot tidak tegang
Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

Refleks Patella

1. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi


2. Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan
di depan dada
3. Pukul tendo patella, kaji refleks
Refleks Brakhioradialis
1. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
2. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
3. Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex
Reflex Achilles
1. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
2. Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
3. Pukul tendo Achilles, kaji reflek.
Reflex Plantar (babinsky)
1. Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint)
atau ujung stick harmmer.
2. Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok
ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
Refleks Kutaneus
1. Gluteal
a. Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka
celana seperlunya
b. Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
c. Reflek positif spingter ani berkontraksi
2. Abdominal
a. Minta klien berdiri/berbaring
b. Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
c. Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri
dan kanan)
3. Kremasterik/pada pria
a. Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung
kapas
b. Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang

2.6 Dokumentasi
Merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. setelah pengumpulan data selesai dilakukan,
maka perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan
cara yang tepat dan benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan
dalam catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi
yang penting bagi perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk
mengidentifikasi masalah, penegakkan diagniosis, merencanakan tindakan
keperawatan dan memonitor respon pasien terhadap perlakuan yang
diberikan. catatan atau status kesehatan juga merupakan dokumentasi legal
yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. untuk ini data harus
ditulis secara sah, akurat dan dapat mewakili hasil pengkajian.
Untuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera di
catat setelah data terkumpul. Sebaiknya di hindari menunda mencatat data
sampai selesai mengkaji beberapa pasien karena hal ini Dapat menimbulkan
kebingungan.
Data riwayat kesehatan harus di tulis secara lengkap dan hindari
menggunakan istilah positif, negatif, normal, dan tidak normal karena hal ini
dapat di interprestasikan berbeda oleh orang lain.
Data hasil pengkajian fisik harus di catat dengan urutan yang jelas.
Untuk pengkajian fisik lengkap yang meliputi semua bagian tubuh, data di
tulis dari kepala samapai dengan kaki. Untuk setiap bagian tubuh (mis.
Kepala) di uraikan menjadi bagian-bagian lebih kecil misalnya kepala =
mata; konjugtiva tak anemis, sklera, tak ikterik).
Untuk memperjelas lokasi suatu gangguan pada tubuh maka setiap
gangguan pada tubuh harus di jelaskan sesuai dengan letak anatomisnya,
misalnya terasa benjolan padat tidak dapat di gerakan dengan diameter 3 cm
di dada depan padaa spasi interkostal ketiga, kiri 3 cm dari sternum.

BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara
keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk
memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan atau
membuktikan hasil anamnesa, mementukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu : palpasi,
inspeksi, auskultsi dan perkusi. Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien,
terutama pada : 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan
untuk di rawat. 2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat. 3. Sewaktuwaktu sesuai kebutuhan klien.

Prosedur Pelaksanaan : 1. Pengukuran tanda-tanda vital. 2.


Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku. 3. Pemeriksaan kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut dan leher. 4. Pemeriksaan dada( dada dan punggung).
5. Pemeriksaan Abdomen (Perut). 6. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu,
siku, tangan). 7. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan
kaki dan telapak kaki). 8. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
3.2 Saran Saran
Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan fisik
head toe secara benar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan prosedur yang
telah ditentukan.