Anda di halaman 1dari 8

SARKOMA JARINGAN LUNAK

PENDAHULUAN
Tumor ganas jaringan lunak atau sarkoma adalah tumor ganas mesenkim yang
bukan berasal dari tulang, jaringan parenchym atau viseral. Keganasan ini dapat
ditemukan pada semua kelompok umur dari bayi samapai orang dewasa/tua .Insidensi
sarkoma jaringan lunak hanya sekitar 1-2 % dari seluruh keganasan, namun sarkoma
mempunyai perangai biologik yang spesifik dan bervariasi. Tumor mempunyai
kemampuan inlfiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan
rekurensi setelah tindakan pembedahan.
Sarkoma jaringan lunak dapat muncul pada semua jaringan mesodermal
extremitas (50%), batang tubuh dan retroperitoneum (40%), atau kepala dan leher (10%).
Kadang, tumor ini tumbuh pada traktus gastrointestinal atau stroma gastrointestinal, dan
sebagian kecilnya disebut gastrointestinal stromal tumor (GIST). GIST maligna dapat
muncul mulai dari esofagus hingga rektum, namun muncul paling sering pada lambung
dan usus halus. Sarkoma jaringan lunak muncul dengan frekuensi lebih sering pada
pasien dengan penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis), sindrom Gardner,
sindrom Werner, tuberous sklerosis, sindrom nevus sel basal dan di antara Li-Fraumeni
dan sejenisnya (mutasi p53). Tumor ini dapat bersifat heterogen, hingga jaringan yang
cukup banyak harus diambil melalui core needle biopsy atau biopsi insisional untuk
pemeriksaan mikroskopik guna menentukan tipe histologis dan grade tumor. Perencanaan
yang baik terhadap biopsi inisial penting untuk menghindari reseksi kuratif. Pemilihan
terapi ditentukan oleh grade tumor, maka penting untuk mengulas jaringan biopsi oleh
patolog yang berpengalaman dalam mendiagnosis sarkoma. Staging dan perencanaan
terapi oleh tim yang multidisiplin terdiri atas spesialis kanker dibutuhkan untuk
menentukan penanganan yang optimal pada pasien.
Prognosis pasien dengan sarkoma jaringan lunak pada orang dewasa bergantung
pada beberapa faktor, termasuk usia pasien, ukuran, grade histologi, dan stadium tumor.
Lebih dari 60 tahun, tumor lebih besar dari 5 centimeter, atau histologi grade tinggi
dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Tumor grade rendah biasanya dapat
disembuhkan dengan terapi bedah saja. Sedangkan high grade sarkoma (ditentukan
dengan indeks mitosis, selularitas, adanya perdarahan dan nekrosis) dihubungkan dengan
tingkat kegagalan yang lebih tinggi terhadap terapi lokal dan peningkatan potensiasi
metastasis.
Biasanya pasien datang dengan benjolan diekstremitas atau tempat lain dengan
keadaan umum yang lemah, gizi kurang atau perdarahan. Pada tahap awal ditangani
ABCD sesuai dengan kelainan yang ditemukan.

DIAGNOSIS
Diagnosis sarkoma jaringan lunak ditegakkan atas dasar pemeriksaan klinis dan
patologi anatomis.
Anamnesis

Adanya benjolan di jaringan lunak, padat, batas kadang tidak tegas.


Kecepatan tumbuh benjolan : progresivitas
Adanya gangguan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya
Sakit dan nyeri tekan : kecurigaan infitrasi saraf
Adanya ulkus atau perdarahan
Adanya venektasi karena pertumbuhan yang cepat

Pemeriksaan Fisik
Status generalis : skala Karnosfsky atau WHO
Status lokalis : sesuai dengan lokasi tumor
Tumor kecil (dini) : klinis sulit dibedakan dengan tumor jinak.
Petunjuk kecurigaan sarkoma jaringan lunak bila lokasi tumor pada
ekstremitas, lebih mudah untuk terdeteksi
Lokasi tumor juga dibedakan : superficial atau dalam (deep)
Tumor besar :
Infiltrasi sekitar
Hipervaskularisasi
Perabaan hangat
Ada metastasis regional/jauh
Pemeriksaan Histopatologi
Teknik biopsi yang dianjurkan ialah biopsi terbuka
Biopsi eksisional : bila ukuran tumor < 3 cm
Biopsi insisional : bila ukuran tumor > 3 cm
Harus ditentukan : jenis tumor, tipe dan subtipe, grading
Penentuan stadium menjadi penting untuk penatalaksanaan
Penentuan stadium berdasarkan sistem GTNM (Grading, Tumor, Node dan
Metastasis)
Grading (diferensiasi) dapat dibagi menjadi 3 derajat atau 4 derajat:
Untuk 3 derajat :
Grade I
Grade II
Grade III, IV
Untuk 4 derajat :
Grade I
Grade II
Grade III

: derajat keganasan rendah


: derajat keganasan menengah
: derajat keganasan tinggi
: derajat keganasan rendah
: derajat keganasan menengah
: derajat keganasan tinggi

Grade IV

: tidak berdeferensiasi (undeferentiated)

Pemeriksaan Radiologis :
Foto polos jaringan lunak : melihat kalsifikasi, ekstensi dan penekanan
jaringan sekitar secara kasar.
Foto tulang yang berdekatan untuk mengetahui ada tidaknya infiltrasi pada
tulang
Foto toraks : untuk mengetahui metastasis pada paru
CT scan : melihat ekstensi tumor pada tulang, pembuluh darah, saraf dan
batas-batasnya.
MRI : paling jelas untuk menilai soft tissue bila ada indikasi.
Arteriografi : bila ada kecurigaan keterlibatan pembuluh darah atau rencana
embolisasi.
Sistem TNM untuk sarkoma jaringan lunak (AJCC) 2002
Grade tumor (G)
GX
diferensiasi tidak dapat dinilai
G1
diferensiasi baik
G2
diferensiasi sedang
G3
diferensiasi buruk
G4
tidak berdiferensiasi (undeferentiated)
Tumor primer (T)
TX
Tumor primer tak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti tumor primer
T1
Tumor 5cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1a tumor superfisial
T1b tumor dalam
T2
Tumor lebih dari 5 cm pada ukuran terbesar
T2a tumor superfisial
T2b tumor dalam
Catatan : Tumor superfisial terdapat di atas fascia superfisialis tanpa invasi fascia.
Tumor dalam berlokasi di bawah fascia superfisialis atau superfisial dari fascia
dengan invasi melalui fascia. Sarkoma retroperitoneal, mediastinal dan pelvis
diklasifikasikan sebagai tumor dalam.
Kelenjar Getah bening regional (N)
N0
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1
Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional
Metastasis Jauh (M)
Mx
Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0
Tidak ada metastasis jauh
M1
Metastasis jauh

Pengelompokan Stadium
Stadium IA G1
G1
G2
G2
Stadium IB G1
G2
Stadium IIA G1
G2
Stadium IIB G3
G3
G4
G4
Stadium IIC G3
G4
Stadium III G3
G4
Stadium IV TiapG
TiapG

T1a
T1b
T1a
T1b
T2a
T2a
T2b
T2b
T1a
T1b
T1a
T1b
T2a
T2a
T2b
T2b
TiapT
TiapT

N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

KASUS BEDAH / BUKAN


Semua kasus sarcoma jaringan lunak adalah kasus bedah, tetapi pendekatan
multidisiplin perlu dilakukan dengan kerjasama Patologi Anatomi, Radiologi,
Hematologi dan onkologi medik.
KONTRAINDIKASI / KOMPLIKASI
Tidak ada kontraindikasi mutlak, kecuali kondisi umum pasien yang lemah dan
tidak dapat menjalani terapi bedah atau adjuvant.
Pada kondisi lanjut dengan metastasis jauh, dilakukan terapi suportif untuk
meningkatkan kualitas hidup.
JENIS TINDAKAN
Jenis tindakan pada sarkoma jaringan lunak dapat berupa :
Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Pembedahan
Pembedahan merupakan pilihan utama pada pengobatan sarkoma jaringan
lunak
Tujuan pembedahan adalah eradikasi sel ganas dengan mengangkat jaringan
se minimal mungkin dan mempertahankan fungsi se maksimal mungkin
Strategi pembedahan : Eksisi luas lokal dan eksisi luas radikal

1. Eksisi luas lokal


Tumor seluruhnya diangkat dengan menyertakan jaringan sehat disekitar
tumor dengan jarak dimensi ruang 2-5 cm.
Indikasi :
o Low grade / well differentiated tumor yang berasal dari jaringan fibrous
dan lemak seperti dermatofibrosarkoma protuberans, liposarkoma
o Rhabdomiosarkoma jenis embrional
o Low grade synoviosarkoma atau solitary malignancy schwanoma
o Beberapa sarkoma high grade yang telah diberikan pengobatan adjuvant
kemoterapi
Kontraindikasi :
o Sarkoma yang hight grade atau anaplastik
o Dianjurkan pembedahan radikal
o Sarkoma yang disebabkan oleh keganasan lain seperti limfangiosarkoma
pada pasca bedah mastektomi
2. Eksisi luas radikal
Prosedur pembedahan yang lebih luas dibandingkan eksisi luas lokal karena
dianggap sel ganas telah invasi lokal ke organ-organ sekiranya.
Pemilihan strategi pembedahan tergantung pada :
Ukuran tumor (T)
Grade
Lokasi tumor : superficial atau deep, dekat sendi atau struktur
penting
Umur penderita
Tumor invasi pembuluh darah/syaraf besar maka pilihannya ialah eksisi luas
radikal
Prosedur eksisi luas radikal :
Amputasi (harus diatas sendi proksimal)
Fore quarter amputation
Hemipelvektomi
Limb salving surgery
Radioterapi/kemoterapi diberikan pada kasus antara lain :
o Sebagian terapi adjuvant post operatif bila hasil pemeriksaan PA
menunjukkan grade III-IV
o Penderita yang menolak pembedahan
Bila residu tumor dan residif
Residu tumor (+) pada pemeriksaan patologi anatomis
o Tindakan : Re-eksisi
Bila menolak re-eksisi : radioterapi/kemoterapi
Tumor residif : Tentukan apakah operabel/inoperabel
Lakukan biopsi insisional untuk diagnosis pasti

o Bila operabel : eksisi luas


o Bila inoperabel atau menolak pembedahan : radioterapi/kemoterapi
Radioterapi
Radioterapi bertujuan untuk membunuh sel kanker dan mengecilkan tumor.
Dapat diberikan dari luar (external beam radiotherapy) atau dengan
brakiterapi (internal radiation therapy).
Radioterapi sangat membantu dalam menyelamatkan ekstremitas dari
tindakan amputasi.
Radiasi preoperatif dipergunakan untuk mengecilkan tumor untuk reseksi
yang cukup dan mengurangi penyebaran sel tumor saat operasi, tetapi
mempunyai komplikasi postoperatif yang besar seperti nekrosis flap dan
penyembuhan luka yang kurang baik.
Radiasi postoperatif mempunyai komplikasi luka yang lebih sedikit dan
beban penyinaran tumor lebih kecil.
Brakiterapi merupakan bentuk radiasi postoperatif yang bermanfaat dalam
memperpendek masa pengobatan. Keuntungan lain adalah tumor bed
mendapat dosis tinggi dengan radiasi yang terlokalisir.
Pilihan kombinasi terapi diberikan dengan mempertimbangkan tipe
histologis, diferensiasi, lokasi dan ukuran tumor.
Kemoterapi
Pertimbangan pemberian kemoterapi didasarkan pada kasus metastasis,
prognosis, kemampuan dan kondisi umum penderita.
Regimen kemoterapi yang dapat diberikan antara lain :
doxorubicin
doxorubicin + dacarbazine
doxorubicin + ifosfamid
doxorubicin + dacarbazine + ifosfamid + mesna
TIMING OPERASI
Timing operasi pada sarkoma jaringan lunak yang ditujukan untuk kuratif
dilakukan as soon as possible setelah sebelumnya dilakukan staging TNM dan
toleransi operasi kardiologi dan pulmonologi.
Timing operasi juga dipengaruhi oleh keadaan umum penderita
PROBLEMA PRA BEDAH
Beberapa keadaan yang perlu diperhatikan pada tindakan pembedahan yaitu :
Keadaan umum penderita dan usia penderita. Adanya penyakit sistemik yang
merupakan resiko tinggi untuk operasi
Metastasis jauh : terapi paliatif
Penderita tidak mampu menerima beban emosional akibat operasi
Rehabilitasi fisik dan emosional : menunjang penderita dalam mencapai
derajat kehidupan yang maksimal.

Lokasi, ukuran tumor dan batas reseksi tumor terutama tumor yang besar
Ekstensi reseksi : terlibat struktur penting
Informed consent : Pasien yang tidak mau menjalani amputasi

PROBLEMA INTRA BEDAH


Beberapa hal yang dapat menjadi problema intrabedah adalah : kemampuan
ahli bedah
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada tindakan eksisi
o Eksisi seluas mungkin jaringan normal dekat tumor termasuk yang
terinvasi sel ganas
o Eksisi seluruh kulit dan subkutan di dekat tumor
o Eksisi jaringan parut pasca biopsi
o Eksisi dilakukan tanpa manipulasi tumor primernya
Pencemaran sel ganas merupakan salah satu sebab terjadinya rekuren lokal
Kemampuan ahli bedah didalam menangani sarkoma jaringan lunak harus
menguasai dasar-dasar onkologi disamping konsistensi dokter ahli bedah di
dalam menekuni kasus-kasus onkologi
Masalah rekonstruksi defek yg diakibatkan operasi, dokter ahli bedah
sebaiknya juga menguasai tehnik rekonstruksi dengan baik. Sifat rekonstruksi
dapat dilakukan segera dan dapat beberapa waktu kemudian setelah seri
terapi atau setelah kemungkinan adanya residif menjadi kecil
PROBLEMA PASCA BEDAH
Gangguan emosional akibat defek luas yang terjadi pasca bedah
Perdarahan pasca operasi
Rekurensi tumor
Rehabilitasi
Rekonstruksi defek
Terapi adjuvant yang akan diberikan
FOLLOW UP
Follow up yang baik : dapat mengetahui angka rekurensi setelah
pembedahan.
Penilaian tindakan pembedahan cukup adekuat atau tidak.
Hasil histopatologi terutama untuk batas sayatan
Prognosis ditentukan oleh :
o Ukuran tumor : Tumor ukuran kurang dari 5 cm mempunyai prognosis
lebih baik.
o Lokasi tumor : letaknya lebih ke distal dari tubuh akan mempunyai
prognosis yang lebih baik dibandingkan jika letak tumor lebih proksimal
o Derajat keganasan : high grade tumor prognosisnya akan lebih buruk
dibandingkan dengan low grade tumor

Perlu atau tidak terapi adjuvant berdasarkan hasil PA dan tindakan


pembedahan.
Kontrol setiap 3 bulan selama tahun pertama, 4 bulan tahun kedua dan 6
bulan tahun ketiga.
Pemeriksaan penunjang dilakukan setiap tahun atau bila ada indikasi.

Daftar Pustaka
1. dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. Sarkoma Jaringan
Lunak. In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu
SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014.
2. Darwis I. Sarkoma jaringan lunak. Dalam: Kumpulan ilmu bedah. Reksoprodjo
S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung ED (eds). Edisi pertama. Jakarta:
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM. 1995.
Hal: 401-405.
3. Adams GA, Garland AM, Shatney CH, Sherck JP. Sarcoma. In: Surgery clerkship
guide. 1st edition. Missouri: Mosby. 2003. p:465-468.
4. Judson I, Harmer C. Sarcomas. In: Cancer in primary care. Gore M, Russel D. 1st
edition. London: Martin Dunitz. 2003. p:231-237.