Anda di halaman 1dari 4

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA


Langsa, 25 agustus 2014
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup


VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 10 Agustus 2014

No.Pol

: KL / X/VIII /2014

Perihal

: Permintaan visum et repertum

Penyidik

: Suhadi Handoko SH

Pangkat

: AIPTU

NRP

: 01010121341245

Instansi

: Polres Langsa

Penjelasan

: Korban melapor kepada polisi pada hari minngu, 10 Agustus 2014


pukul 15.00 WIB

Pemeriksa
Nama

: dr. salman

NIM

: 13174091

Instalasi

: Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal

: 10 Agustus 2014

Jam

: 16.30 18.05 WIB

Pemeriksaan

: Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban
Nama

: Vivi Amatia

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 15 tahun

Alamat

: Sungai Pauh

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

ANAMNESA
Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 10 Agustus

2014 meminta di

lakukannya visum. Korban mengatakan dirinya di tabrak sekitar pukul 13.00 WIB.
Pada saat kejadian korban mengendarai sepeda motor saat korban pulang dari sekolah,tiba-tiba
korban di tabrak dari arah berlawanan oleh mobil kijang innova berwarna hitam.korban terjatuh
dan posisi terduduk tanpa mengenai bagian kepala,dalam kedaan sadar.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umumx
1. Tingkat kesadaran
2. Denyut nadi
3. Pernafasan
4. Tekanan darah
5. Suhu badan

: Sadar penuh.............................................................................
: Delapan puluh empat kali permenit (84 x/i)...........................
: Dua puluh kali permenit (20 x/i )............................................
: Seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmhg)...
: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 0c).............

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala
:Tidak dijumpai tanda - tanda luka.......................................
2. Dahi
:Tidak dijumpai tanda - tanda luka........................................
3. Mata
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................
4. Hidung
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................
5. Pipi
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................
6. Telinga
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........
7. Mulut / Bibir
:
Di jumpai luka memar pada bibir kiri bagian atas panjang dua centimeter
(2 cm) lebar luka nol koma delapan ( 0,8 cm), dengan jarak satu centimeter
(1 cm) dari garis tengah tubuh dan nol koma lima (0,5 cm) dari sudut mulut
kiri .........................................................................................................

8. Dagu
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........................................
9. Leher
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................
10. Dada
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................
11. Perut
: Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................
12. Punggung
: Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................
13. Anggota gerak atas :
- Di jumpai luka lecet sikut kanan dengan panjang luka empat centimeter ( 4
cm), lebar dua centimeter ( 2 cm) . Dengan jarak satu sentimeter ( 1 cm) dari

Sikut kanan

dan tujuh belas sentimeter (17 cm) dari pergelangan tangan

kanan..............................................................................................

14. Anggota gerak bawah:


- Di jumpai luka I, Luka lecet setentang dengkul kanan panjang lima centimeter ( 5
-

cm), lebar luka 2 cm ( dua centimeter)


Di jumpai luka II, luka lecet pada betis kanan bagian depan panjang tujuh
centimeter ( 7 cm), lebar luka

tiga centimeter (3 cm). Dengan jarak

sentimeter ( 2 cm) dari luka I

dan dua puluh

sentimeter

pergelangan

dua

(20 cm) dari


kaki

kanan....................................................................................................

15. Kemaluan
16. Anus

: Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................


: Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai luka memar pada bibir kiri bagian atas...........................................


Dijumpai luka lecet pada sikut kanan bagian luar, dengkul dan luka lecet betis
kanan bagian depan....

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan bernama Vivi Amatia berusia lima belas tahun (15
tahun) dengan perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan luka
memar pada bibir, luka lecet pada sikut, dengkul, betis , diduga akibat ruda paksa benda tumpul.
Luka tersebut tidak menghalangi dalam menjalani pekerjaan sebagai Pelajar. Kualifikasi luka
termasuk luka derajat ringan (derajat I).
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundangundangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 10 Agustus 2014


Dokter Pemeriksa
(dr. Salman )
(NIP.13174091 )