Case Report

Sesak yang semakin memberat

Sabrina Silvi A N, S.Ked
Yusfa Indah N, S.Ked

Identitas Pasien

No Resume Medik : 05-35-63

Nama lengkap : Tn.J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 76 thn
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Kalianda

Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

Tanggal : 12 November 2015
Jam
: 13.00 WIB
Keluhan utama
: Sesak yang semakin
memberat sejak 2 minggu SMRS
Keluhan tambahan
: Nyeri dada saat
bernafas dan batuk, badan terasa lemas, letih,
lesu, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, demam yang hilang timbul, penciuman
yang tidak sesuai.

Os mengatakan 2 tahun yang lalu pernah mengalami gejala batuk

berdahak, demam, sesak dan selalu berkeringat pada malam hari,
kemudian os berobat ke puskesmas dan diperiksa dahak, kemudian dokter
di puskesmas mendiagnosa os menderita Tb paru. Os diberi pengobatan Tb
namun gejala tetap tidak ada perubahan bahkan gejala sesak semakin
hebat sehingga dokter puskesmas merujuk os ke RS D, dokter di RS D
mengatakan selain penyakit Tb, os juga mengalami kelainan di jantungnya
juga terdapat cairan di paru-paru os namun masih minimal dan perlu
dilakukan tindakan namun os menolak dan memaksa ingin pengobatan
rawat jalan saja dikarenakan os merasa gejala-gejala os sudah mulai
berkurang. Selama 2 minggu kemudian os merasa sesaknya kambuh
kembali dan gejala batuk-batuknya semakin bertambah. Kemudian os
kembali ke RS.D dan dirawat inap selama 5 hari, namun tindakan
pengambilan caoran di paru-paru tetap tidak dilakukan dikarena os
menolak. Os menjalani pengobatan Tb secara teratur dari puskesmas dan
merasa gejala-gejala batuk dan sesaknya sudah menghilang sehingga os
merasa pengobatan Tbnya tidak perlu diteruskan. Os juga mengaku dulu
seorang perokok berat os bisa menghabiskan 2-3 bungkus rokok namun
setelah dirawat os tidak pernah merokok lagi, setalah os merasa gelaja
batuknya hilang os kembali merokok.

 Sejak 1 bulan yang lalu os mengeluh sering mengalami nyeri dada

yang sering muncul ketika selesai mandi, nyeri dada yang dirasakan
menjalar ke bahu, ke punggung dan leher, namun kadang hanya
terasa nyeri di dada saja. batuk dan sesaknya pun kembali muncul
namun tidak separah 1 tahun yang lalu, batuk yang dialami os ialah
batuk berdahak dan gejalnya pun hilang timbul. Os juga merasa
terdapat gelaja lemas, sesak yang dialami pun muncul jika os mandi
dan saat beraktifitas berat, kadang os juga sering terbangun malam
hari dikarenakan sesaknya, Os tidak berobat ke puskesmas atau ke
RS, os hanya mengkonsumsi obat warung saja.
5 hari SMRS os merasa keluhannya nyeri dada sesaknya semakin
bertambah bahkan untuk berjalan ke kamar mandipun os sudah
sesak, badan os lemas dan os sudah tidak bekerja lagi.
Pagi hari bangun tidur os mengaku berjalan ke halaman belakang dan
merasa dadanya sakit disertai sesak, kemudia istri os membawa os ke
UGD RSPBA.

Riwayat Habituasi

Merokok (-),
penggunaan jarum suntik (-)
minum minuman beralkohol (-)
Pemakaian tatto (-).
Os pernah bekerja di daerah industri selama 10
tahun, diantaranya Os pernah bekerja di daerah
Tangerang sebagai pegawai pabrik percetakkan, di
daerah Bekasi sebagai SPB (Sales Promotion Boy) dan
di daerah Cikarang sebagai pegawai marketing suatu
perusahaan. Os mengaku saat remaja merupakan
sosok yang pendiam. Os mengaku tidak pernah
melakukan hubungan seksual.

Riwayat penyakit sekarang

Cacar

Malaria

Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air

Disentri

hernia

Difteri

Hepatitis

Penyakit prostat

Batuk rejan

Tifus abdomen

Wasir

Campak

Dispepsia

Diabetes

Influenza

Sifilis

Alergi

Tonsilitis

Gonore

Tumor

Hipertensi

Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus

Dispensia

Pneumonia

Ulkus duodeni

Gastroenteritis

Gastritis

anemia

Kholera

Pleuritis

Tuberkulosis

Batu empedu

Riwayat penyakit dahulu

Cacar

Malaria

Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air

Disentri

hernia

Difteri

Hepatitis

Penyakit prostat

Batuk rejan

Tifus abdomen

Wasir

Campak

Dispepsia

Diabetes

Influenza

Sifilis

Alergi

Tonsilitis

Gonore

Tumor

Hipertensi

Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus

Dispensia

Pneumonia

Ulkus duodeni

Gastroenteritis

Gastritis

anemia

Kholera

Pleuritis

Tuberkulosis

Batu empedu

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan

Diagnosa

Penyebab
Meninggal

Keadaan Kesehatan

Kakek

Nenek

Ayah

Ibu

Saudara

Anak-anak

Anamnesa organ
kulit, kepala, mata
-

Bisul
Kuku

Rambut
Kuning/ikterus

Keringat malam
Sianosis
lainya

Trauma

Sakit kepala

Sinkop

Nyeri sinus

Nyeri

Perdarahan

Sekret

Gangguan penglihatan

Ikterus

Ketajaman penglihatan

10

-Telinga,hidung dalam batas normal

-Bibir
-

Nyeri

Tinitus

Sekret

Gangguan pendengaran

Kehilangan pendengaran

Bibir (kering)

Lidah(kotor)

Gusi

Gangguan pengecapan

Selaput

Stomatitis

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

11

Dada

Nyeri dada

Sesak nafas

Berdebar

Batuk darah

Ortopnoe

Batuk

12

Abdomen

Rasa kembung

Perut membesar

Mual

Wasir

Muntah

Mencret

Muntah darah

Tinja berdarah

Sukar menelan

Tinja berwarna dempul

Nyeri perut

Tinja berwarna ter

Konstipasi

Benjolan

13

Saluran kemih
-

Disuria

- Kencing nanah

Stranguri

- Kolik

Poliuri

- Oliguria

Polaksuria

- Anuria

Hematuria

- Retensi urin

Kencing batu

- Kencing menetes

Ngompol

- Penyakit prostat

14

ekstremitas
-

Oedem

Deformitas

Nyeri sendi

Nyeri Sendi

Sianosis

Ptekie

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 37kg
: 158cm
Tinggi badan (cm)
IMT
: 14,8% (Kurang)
Keadaan gizi
: kurang
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (
)
Turun ( )
Naik (
)
RIWAYAT MAKANAN
: 2x/ hari
Frekuensi/ hari
: satu porsi
Jumlah/ hari
Variasi/ hari
: tidak bervariasi
: menurun
Nafsu makan

16

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum ( 14/09/2015)

Keadaan umum
: Sakit Ringan
Kesadaran
: composmentis
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 100x/menit regular isi cukup, lemah.
Suhu
: 38,3C
Pernapasan
: 30x/menit
Sianosis
: tidak sianosis
Cara berjalan
: membungkuk
Mobilitas (aktif/pasif)
: aktif

17

STATUS GENERALIS
KULIT

Warna
: sawo matang tampak pucat

Efloresensi
: terdapat plak hiperpigmentasi yang menyebar di ekstremitas bawah

Jaringan parut
: tidak ada

pigmentasi
: ada

Pertumbuhan rambut
: normal

pembuluh darah
: normal

Suhu raba
: 37C

lembab/kering
: kering

Keringat
: berkeringat

turgor
: normal
KEPALA

Ekspresi wajah : normal

simetris muka : simetris

Rambut : normal
MATA

Eksolftalmus : tidak ada

enoftalmus

Kelopak : normal
gerakan mata
: normal

Konjungtiva
: normal

Sklera
: normal

Lap.penglihatan
: normal

: tidak ada

18

MULUT
Bibir : tidak sianonis
tonsil
: normal
Langit-langit : normal bau nasfas
: tidak bau
trismus : normal
Faring
: tidak hiperemis
Lidah
: normal
LEHER
Tekanan vena jugularis : 5-2 cm
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
DADA
Bentuk : normal
Buah dada
: normal
Sela iga : normal

PARU

Inspeks : Bentuk dada normal

Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler dan terdapat rongki basah halus yang hilang timbul di
apek hingga paru bagian tengah di kedua lapang paru
19

JANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas di ICS III linea Parastrenal kiri
Batas jantung Kiri bawah di ICS VI midclavikula sinistra
Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra
Auskultasi
: 75 x/menit regular isi cukup, kuat. S1 S2 normal dan tidak
ada gallop dan murmur
ABDOMEN
Inspeksi : simetris, rata.
Palpasi : Tidak ditemukan kelainan
Auskultasi
: Bisisng usus dan peristaltic usus normal
Perkusi : Timpani

20

Lab 17/10/2015
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

10,1

Leukosit

5100

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

0
0
1
71
20
8

Eritrosit

4.0

Hematokrit

30%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Ureum

186.000
72
25
35
33

Creatinin

1,3

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl
10-40 mg/dl
Lk 0,9-1,5 mg/dl
21

Pr 0,7-1,3 mg/dl

RONTGEN THORAX

Jantung tidak membesar

(CTR<50%)
Sinus costoprhenicus bilateral
tumpul
Sinus cardiophrenicus
bilateral normal
Pulmo: hilus kiri dan kanan
normal
Corakan bronkovaskular
bertambah
Tampak perbercakan lunak di
lapang bawah paru kanan
Kranialisasi negatif
Skeletal dalam batas normal
Kesan: radiologis menyokong
gambaran KP aktif atipikal
Tidak tampak kardiomegali
22

Penatalaksanaan
Non Farmakologis
Konseling
Perbaikan kebutuhan gizi
Menjaga kebersihan (higiens)
Istirahat cukup

Farmakologis
Infuse RL gtt XX tpm
ARV (setelah dilakukan px.CD4)
2HRZES/1HRZE - lanjutan : 5HRE/5H3ER3E3
Paracetamol 3x1
Ambroxol syr 3 x CI
Neurodex 3 x 1

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia et malam
Quo ad functionam : dubia et malam
Quo ad sanationam : dubia et malam

PEMBAHASAN KASUS
Pada kasus Tn. S ini dari hasil anamnesa ditemukan riwayat
penurunan kondisi kesehatan yang telah berlangsung selama
satu tahun, dimana Os merasa tubuhnya sering lemah, terjadi
penurunan berat badan, Os pun mengaku pernah mengalami
keluhan sesak nafas dan batuk lama sebelumnya, os berobat
ke dokter satu tahun yang lalu dan diberi 4 macam obat yang
salah satunya adalah etambutol.
Os pun mengalami
Candidiasis yang dirasakannya sebagai bercak-bercak putih di
langit-langitnya kurang lebih dua bulan sebelum masuk rumah
sakit. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, os pun
mengeluhkan sesak nafas dan batuk terutama saat
beraktivitas, berat badannya pun turun drastis dimana dalam
jangka waktu satu bulan os mengalami penurunan berat badan
sebanyak 10 kg.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan melemahnya vokal
fremitus pada palpasi, dan terdapat ronki basah pada
auskultasi thoraks dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang
ditemukan anti-HIV positif.
27
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis
TB paru putus obat + HIV/AIDS stadium III
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Pneumonia
Tumor paru
Penyakit imunodefisiensi primer

28

kesimpulan
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan Os didiagnosa TB Paru
gagal terapi ec HIV-Aids.