POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata

Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: An. S

2. Tempat tgl lahir/usia

: surabaya, 1 mei 2014 / 6 bulan 8 hari

3. Jenis kelamin

: laki-laki

4. A g a m a

: islam

5. Pendidikan

:-

6. Alamat

: jl. Mangga jeruk no.4 Surabaya

7. Tgl masuk

: 20 oktober 2014 (jam 09.00)

8. Tgl pengkajian

: 20 oktober 2014

9. Diagnosa medik

: HIV-AIDS

10. Rencana terapi

Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: Tn. Z

b. U s i a

: 30 tahun

c. Pendidikan

: SMA

d.Pekerjaan/sumberPenghasilan :pengusaha/ Rp.5000.000.00,

e. A g a m a

: islam

f. Alamat

: jl. Mangga jeruk no.4 surabaya

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. G

b. U s i a

: 26 tahun

c. Pendidikan

: SMP

d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: akuntan/ Rp.3000.000.00,

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: jl. Mangga jeruk no.4 surabaya

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A
-

USIA
-

HUBUNGAN
-

STATUS KESEHATAN
-

II. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama

: Orangtua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare disertai

dengan demam.
Riwayat Keluhan Utama : Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula intensitas
BAB kurang, dan sejak 2 hari yang lalu diare semakin parah diserta dengan demam,
terdapat bercak-bercak terasa gatal pada kulit, diare diikuti dengan batuk, sesak dan klien
tidak mau menyusu. Dengan alasan tersebut orang tua klien membawa klien ke RS untuk
di periksa.

Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care

Pemeriksaan kehamilan 3 kali

Keluhan selama hamil Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas

Riwayat terkena sinar tidak ada

Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg

Imunisasi 2 kali

Golongan darah Ibu : lupa /golongan darah ayah : A

2. Natal

Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan

Lama dan jenis persalinan : Spontan/normal

Penolong persalinan Dokter Kebidanan

Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit

perdarahan daerah vagina).

3. Post Natal

Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm

Pada saat lahir kondisi anak baik

(untuk semua usia)

Penyakit yang pernah dialami demam setelah imunisasi

Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada

Imunisasi belum lengkap

Alergi belum nampak

Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : Anak pertama

Ibu positif menderita HIV

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
Ket :

Riwayat Imunisasi
Waktu Pemberian Reaksi

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Imunisasi
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis

1 bulan
Lupa
lupa

pemberian
Demam
Demam
lupa

setelah

Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit
popok

Tempat pembuangan

kain sarung

Frekuensi (waktu)

BAK : Pagi 2X, siang 3X, BAK : Pagi 1X,

malam 1X, BAB rutin tiap siang
pagi

1X,

malam

1X, BAB : 2 hari

sekali

BAB sering encer warna BAB encer warna

kecoklatan

Konsistensi

BAK

(warna

kecoklatan
kuning BAK(kuning

jernih, bau khas urine)

bau khas urine)

Jarang

Tidak ada

dan

BAK(3X

sehari), BAB (2 hari

sekali)

Kesulitan

Obat pencahar

Tidak sama sekali

Tidak sama sekali

Istirahat tidur

Kondisi

Jam tidur

Siang

Malam

Pola tidur

Kebiasaan
tidur

sebelum

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1 jam

2 jam

8 jam

8 jam

Teratur

Tidak teratur

Menyusu

Menyusu

Tidak ada

Tidak ada

Kesulitan tidur

Olah Raga

Tidak dikaji

Personal Hygiene

Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Dimandikan orang tua

Di

- Frekuensi

3X sehari

waslap

- Alat mandi

Sabun

Mandi
- Cara

seka

dengan

Cuci rambut
- Frekuensi

1X sehari

Belum pernah cuci

rambut,

- Cara

Di mandikan orang tua

Di mandikan ortu

Seminggu 1X

Belum pernah

Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara

Gosok gigi
- Frekuensi

2X sehari

Sehari 1X

- Cara

Dibantu orang tua

tidak dikerjakan

Aktifitas/Mobilitas Fisik

Tidak dikaji

Rekreasi

Tidak dikaji
XI. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, gelisah dan batuk sesak, ekspresi wajah biasa kadang
menangis bila diajak bermain, berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya.

Kesadaran

Tanda tanda vital :

: GCS 3/4/5

Tekanan darah

: 95/60 mmHg

Denyut nadi

: 120 x / menit

Suhu

: 38,5 o C

Pernapasan

: 28 x/ menit

Berat Badan : 5kg ,Tinggi Badan: 50cm

Head To Toe
1. Kulit :
Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal
2. Kepal dan leher :
Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada peradangan
3. Kuku :
Jari tabuh
4. Mata / penglihatan :

Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung

5. Hidung

Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada polip, dan fungsi
penciuman normal
6. Telinga

Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan

7. Mulut dan gigi :
Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan
perdarahan pada gigi ,gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien
nampak kering dan bibir pecah-pecah.
8. Leher :
Terjadi peradangan pada eksofagus.
9. Dada :
Dada masih terlihat normal
10. Abdomen :
Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat dan perut mules dan
mual.
11.Perineum dan genitalia :
Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
12. Extremitas atas/ bawah
Extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi
karena diare dan proses penyakit.

a. Hidung

Sistem Pernafasan
: Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
b. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub

mandibula.
c. D a d a

- Bentuk dada : Normal

- Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
- Suara nafas

: ronki

- Suara nafas tambahan : ronki

- Tida ada clubbling finger

Sistem Cardiovaskuler

Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi

reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi

Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran

Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal

Capillary refilling time > 2 detik

Sistem Pencernaan
-

Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut

Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya

virus yang menyerang usus

Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal,

Anus : terdapat bintik dan meradang gatal

Sistem Indra
1.

Mata : agak cekung

2.

Hidung : Penciuman kurang baik,

3.

Telinga

Keadaan daun telinga : kanal auditorius kurang bersih akibat benyebaran

penyakit

Fungsi pendengaran kesan baik

Sistem Syaraf
1.

Fungsi serebral:

Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua

Bicara : -

Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti

perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5

2.

Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I Nervus
XII.

3.

Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh orang
tua

4.

Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu)

5.

Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal

6.

Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.

Sistem Muskuloskeletal
1.

Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri

2.

Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien malas
bergerak, aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.

3.

Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik

4.

Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif

Sistem Integumen

warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2
dt.

suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

l.

Sistem endokrin

Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran

Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,

Tidak ada riwayat diabetes

Sistem Genetalia
Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna merah dan gatal

Sistem Imun

Klien tidak ada riwayat alergi

Imunisasi lengkap

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada

Riwayat transfusi darah tidak ada

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )

Perkembangan kognitif : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal ini
dibuktikan dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya waktu sebelum
sakit.

Perkembangan motorik : klien mampu menggunakan sepeda dengan sendirinya

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Infus RL 20 tts/m

Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV, sebagai pengganti vaksin
poliovirus (OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV)

Keperawatan :
- Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah
kemungkinan terjadi infeksi
- Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada
-Menghambat

replikasi

HIV

dengan

obat

antivirus

seperti

golongan

dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT

dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV
- Mengatasi dampak psikososial
- Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan
prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis

ANALISA DATA
No

Data

DS

Etilogi

Masalah

Penumpukan sekret

Bersihan jalan
tidak efektif

Diare

Kekurangan
cairan

Keluarga
klien
mengatakan anaknya batukbatuk dan sesak
DO

nafas

Klien selama di RS
nampak batuk terus dan
gelisah nampak sesak sesak

DS :

Keluarga
klien Intake inadekuat
mengatakan anaknya sering
buang air besar dan encer

volume

DO :
Klien nampak selalu BAB
dan diRS terhitung 4-5/hari
3

DS :
Keluarga
klien
mengatakan, klien tidak mau
makan/malas makan
Ibu klien mengatakan
anaknya
susah
menelan
akibat
luka-luka
pada
mulutnya
DO :
Klien nampak cengeng
bila inbin diberi makan dan
porsi makannya tidak habis
serta BB turun menjadi 20 kg
dari 25kg.

Ketidakmampuan
menyusu

Perubahan
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TTD
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan secret.

Kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan Diare Intake inadekuat.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan
meyusu.

dengan

ketidakmampuan

INTERVENSI
DIAGNOSA

TUJUAN

KRITERIA

1.Bersihan jalan

Anak

HASIL
Klien merasa 1. Auskultasi area

Penurunan aliran

nafas tidak

menunjukkan

nyaman

paru, catat area

udara terjadi pada

efektif

jalan nafas

ketika

penurunan/tidak ada

area konsolidasi

berhubungan

yang efektif

bernapas

aliran udara dan

dengan cairan.

dengan

Klien

bunyi napas

penumpukan

menunjukka

adventisius

secret.

n pola napas
yang efektif

INTERVENSI

RASIONAL

pernapasan dangkal
2. kaji ulang tanda-

dan gerakan dada

tanda vital

tidak simetris terjadi

(irama dan

karena

frekuensi, serta

ketidaknyaman

gerakan dinding

gerakan dinding

dada)

dada.

Napas dalam
memudahkan
ekspansi maksimum
3.Bantu pasien

paru/jalan napas

latihan napas sering.

lebih kecil

Merangsang batuk
atau
pembersihan jalan
4. Penghisapan

napas

sesuai indikasi

secara mekanik
Cairan (khususnya
yang hangat)
memobilisasi dan

5. Berikan cairan

mengeluarkan sekret

sedikitnya 2500
ml/hari

untuk menurunkan

(kecuali

spasme bronkhus

kontraindikasi)

dengan

6. kolaborasi dengan

memobilisasi sekret.

tim medis dalam

pemerian terapi
(bronchodilator)
2.Kekurangan
volume

cairan cairan tubuh

berhubungan
dengan

keseimbangan

Diare

adekuat

Tidak ada

1. Ukur dan catat

dokumentasi yang

ada tanda-

pemasukan dan

akurat

tanda

pengeluaran.

akan membantu

dehidrasi

dalam

Intake

(tanda-tanda

mengidentifikasi

inadekuat.

vital stabil,

pengeluaran cairan.

kualitas

2. Pantau tanda-

denyut nadi

tanda vital.

hipotensi,

baik, turgor

takikardia,

kulit normal,

peningkatan

membran

pernapasan

mukosa

mengindikasikan

lembab dan

kekurangan

pengeluaran

3. Letakkan pasien

cairan.

urine yang

pada posisi yang

sesuai)

sesuai, tergantung

Elevasi kepala

pada

dan posisi miring

akan mencegah
terjadinya aspirasi

4.kekuatan

dari muntah.

pernapasan.
Pantau suhu kulit,

Kulit yang

palpasi denyut

dingin/lembab,

perifer.

denyut yang
lemah
mengindikasikan
penurunan sirkulasi

5.. Kolaborasi,

perifer.

berikan cairan
parenteral, produksi
darah dan atau

Gantikan kehilangan

plasma ekspander.

cairan yang telah

didokumentasikan.

Px
mendapatkan

1.Berikan makanan

nutrisi yang

tinggi kalori

Optimal

Nafsu

dengan

menyusu

kriteria hasil :

meningkat

2. Beri

3. Perubahan

Anak

BB

makanan yang

Untuk memenuhi

nutrisi kurang

mengkonsums

meningkat

disukai anak

kebutuhan tubuh

dari kebutuhan

i jumlah

atau normal

tubuh

nutrien yang

sesuai umur

berhubungan

cukup

dengan

dan protein

3.Perkaya makanan
dengan suplemen

Untuk mendorong

nutrisi.

agar anak mau

ketidakmampua

makan

n meyusu.
4.Berikan makanan

Untuk

ketika anak

memaksimalkan

sedang mau makan

kualitas

dengan baik

asupan makanan
Ketika anak
mau makan
adalah kesempatan

5.Gunakan

yang berharga

kreativitas untuk

bagi perawat

mendorong anak

maupun orang
tua.
Dapat menarik

6.Pantau berat

minat anak

badan dan

untuk makan

pertumbuhan

dan menghabiskan
porsi makanan

7.Kolaboratif :

Pemantauan berat

obat antijamur

badan dilakukan

sesuai instruksi

sehingga intervensi
dapat di optimalkan
Untuk mengobati
kandidiasis oral

IMPLEMENTASI
N

NO

TANGGAL/

O
1

DX
I

JAM

TINDAKAN

EVALUASI

1. Mengauskultasi area paru,

S:

catat area penurunan/tidak ada

Ibu pasien mengatakan anak

aliran udara dan bunyi napas

masih sesak

adventisius

O:
w Klien Masih nampak gelisah

2. Mengkaji ulang tanda-tanda w Nampak sesak

vital (irama dan frekuensi,
serta gerakan dinding dada

A: Masalah belum teratasi

3.Membantu pasien latihan

P: Intervensi 3,4,5 dan 6

napas sering.

dilanjutkan

4.Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan batuk,
misalnya menekan dada dan
batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi
5.menghisap sesuai indikasi
Memberikan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
(kecuali kontraindikasi).
Tawarkan air hangat dari pada
dingin
6.Memberikan obat yang
dapat meningkatkan
efektifnya jalan nafas
II

1. Mengukur

dan

pemasukan

catat S:
danw Ibu pasien mengatakan anaknya

pengeluaran.
sering BAB
2. Memantau tanda-tanda vital.
O:
3. Meletakkan pasien pada
w Pasien Nampak kulitnya kering,
posisi
yang
sesuai,
cekung pada mata
tergantung pada kekuatan
pernapasan.
4. Memantau

suhu

kulit, A: Masalah belum teratasi.

palpasi denyut perifer.

5. Kolaborasi, berikan cairan
parenteral, produksi darah
dan atau plasma ekspander
sesuai petunjuk. Tingkatkan
kecepatan
diperluakan.

IV

jika

P: Intervensi 1,4 dan 5 di

lanjutkan

1. Memberikan makanan dan

kudapan tinggi kalori dan
III

tinggi protein.
2. Memberi makanan

S:
yang
w Ibu pasien mengatakan klien

disukai anak.
3. Perkaya makanan dengan

tidak mau makan/malas makan

O:
misalnya
w Pasien Nampak cengeng bila
susu bubuk atau suplemen
mau makan
yang dijual bebas.
suplemen

nutrisi,

4. Memberikan

makanan

ketika anak sedang mau

A: Masalah belum teratasi.

makan dengan baik.

5. Mengunakan
kreativitas P: Intervensi ditingkatkan.
untuk mendorong anak.
6. Memantau berat badan dan
pertumbuhan
7. Kolaboratif : Berikan obat
antijamur sesuai instruksi