Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium


Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan
tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi.
Mycobacterium Tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia pada
tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB, karena pada
sebagian besar negara di dunia penyakit TB tidak terkendali, terutama penderita
TB menular. Pada tahun 1995, diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta
penderita baru TB dengan kematian 3 juta orang (WHO, treatment of
tuberculosis, guidelines for national programmes, 1997). Dinegara-negara
berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh kematian. Diperkirakan
95% penderita TB berada dinegara berkembang, 75% penderita TB adalah
kelompok usia produktif (15-50 tahun). Di Indonesia pada tahun 1995, hasil
Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukan bahwa penyakit TB
merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan
penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari
golongan penyakit infeksi. Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi
sekitar 583.000 kasus TB baru dengan kematian karena TB sekitar 140.000.
Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130
penderita baru TB paru BTA positif (Masjoer, et al, 2004).
Tuberkulosis tulang (TB tulang) adalah suatu proses peradangan kronik
dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosa yang menyebar secara
hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran
basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. (Masjoer, et al,
2004). Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini
belum tuntas diberantas. Kondisi ini masih lebih sering terjadi dibandingkan
tumor tulang primer, lesi kemerahan dan kelainan bentuk yang mengakibatkan
kelumpuhan, yang dahulu sering ditemukan dan kini jarang terlihat. Penyebaran

secara hematogen dari infeksi tulang dianggap berasal dari paru-paru dan
mungkin

terjadi

ketika

infeksi

primer. Pemeriksaan

radiografi

thorak,

menunjukkan penyakit aktif TB sedikitnya 50% dari kasus. Organisme ini


rupanya memiliki masa dormant dan kemudian dapat menjadi aktif lagi. Bacillus
ini berada di dalam spongiosa dari metafisis tulang panjang. Pengaruh pada
Colum vertebral ada dalam 50% kasus. Lesi biasanya tunggal, walaupun ada juga
gambaran multifokal kistik pada tulang (David, 2001).
Tuberkulosis tulang belakang (spondilitis tuberkulosa) merupakan
kejadian yang paling umum dari tuberkulosis tulang dan itu terjadi sekitar 50%
dari semua kasus tuberkulosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau
peradangan tulang belakang yang kronis adalah tuberkulosis asal. Area predileksi
yang utama adalah tulang belakang, pinggul, lutut, kaki, siku, tangan, dan bahu,
serta rahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang
paling sedikit kejadiannya. Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling tinggi
adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah vertebra torakal atau vertebra
lumbal, dan jarang terdapat di darah vertebra servikalis (Rasad, et al, 2003).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Spondilitis tuberkulosa adalah infeksi tuberkulosis ekstra pulmonal
yang bersifat kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman
spesifik yaitu Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra
sehingga dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas dan paraplegia
(Tandiyo, 2010).
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula
dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral
osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh
dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya
dikarenakan penyakit ini. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh
Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara
kelemahan anggota gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi
hal

tersebut

tidak

dihubungkan

dengan

basil

tuberkulosa

hingga

ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi


untuk kejadian tersebut menjadi jelas. Dahulu, spondilitis tuberkulosa
merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anakanak, yang terutama berusia 3-5 tahun (Vitriani, 2002).

2.2 Epidemiologi
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan
biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan

masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di Negara tersebut. Saat ini
spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas
utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia,
dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan
masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju
insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30
tahun terakhir (Craig, 2009).
Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini
mengalami peningkatan pada populasi imigran, tuna wisma lanjut usia dan
pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV . Di Amerika Utara, Eropa dan
Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia ratarata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai
anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini mengalami
perubahan dan terlihat dengan adanya penurunan insidensi infeksi
tuberkulosa pada bayi dan anak-anak di Hong Kong (Lieberman, 2009).
Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang
dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang
atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi
untuk menahan beban (w eight bearing) dan mempunyai pergerakan yang
cukup besar lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain.
Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang
paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti
kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki,
sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal
terutama torakal bagian bawah (umumnya T X) dan lumbal bagian atas
merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini
pergerakan dan tekanan dari w eight bearing mencapai maksimum, lalu
dikuti dengan area servikal dan sacral (Zychowicz, 2010).

2.3 Etiologi

Penyakit

spondilitis

tuberculosa

disebabkan

oleh

Mycobacterium

tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang


yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui
cara

yang

konvensional.

Teknik

Ziehl-Nielson

digunakan

untuk

memvisualisasikannya. Bakteri ini tumbuh secara lambat dalam media egg-en


riched dengan periode 6-8 minggu. Spesies Mycobacterium yang lain dapat juga
bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum,
Mycobacterium bovine, ataupun non-tuberculous mycobacteria yang banyak
ditemukan

pada

penderita

karakteristikMycobacterium

HIV.

tuberculosis

Produksi
dan

dapat

niasin

merupakan

membantu

untuk

membedakannnya dengan spesies lain (Vitriani, 2002).

2.4 Patofisiologi
Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus
respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk
maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB
dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga delapan
minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami
reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna.
Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit
ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya
mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian
depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan
eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya
terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra
sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya
kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung
menetap

pada

vertebra

yang

bersangkutan,

tuberkulosis

akan

terus

menghancurkan vertebra di dekatnya (Vitriani, 2002)

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang
fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum
longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini
dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis
ligament yang lemah (Vitriani, 2002).
Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis
dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat
dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal
sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat
trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya
tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral,
berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat
menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal
dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah
ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke
daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada
trigonum skarpei atau regio glutea (Qittun, 2008)
Abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas
dan tengah, tetapi yang paling sering pada vertebra torakalis XII. Bila dipisahkan
antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya
pada vertebra torakalis X sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis.
Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi
medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal VIII
sampai lumbal I sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan
paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara
medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai
melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis X, sedang kanalis vertebralis di
daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis I, kanalis vertebralisnya jelas
lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari
bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih
sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal. Kerusakan medulla spinalis
akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu (Mclain et al., 2004):

1.
2.
3.
4.

Penekanan oleh abses dingin


Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak.

Perjalanan penyakit ini terbagi dalam 5 stadium yaitu (Hidalgo, 2006):


a. Stadium implantasi.
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung
selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus
dan pada anak- anak umumnya pada daerah sentral vertebra.
b. Stadium destruksi awal
Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra
serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama
3-6 minggu.
c. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses
dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya
dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada
saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior)
akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis
atau gibbus.
d. Stadium gangguan neurologist
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi,
tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis.
Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis
tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih
kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.
Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan
paraplegia, yaitu:
Derajat I: kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah
melakukan

aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini

belum terjadi gangguan

saraf sensoris.

Derajat II: terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi

penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.


Derajat III: terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang
membatasi

gerak/aktivitas

penderita

serta

hipoestesia/anesthesia.
Derajat IV: terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai
gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott
paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari
keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia
terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya
granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak
aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang
kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang
progresif

dari

jaringan

granulasi

tuberkulosa.

Tuberkulosis

paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang


disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.
e. Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium
implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan
vertebra yang massif di sebelah depan.

2.5 Gejala Klinis


Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan
gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan
berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama
pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai
dengan menangis pada malam hari. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang
mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat

laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks babinski


bilateral (Hidalgo, 2006).
Pada stadium awal belum ditemukan deformitas tulang vertebra dan belum
terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,
terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda
terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar
50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan
paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di
antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan
tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas (Craig, 2009).
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri dan kekakuan di
daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat
adanya abses retrofaring. Harus diingat pada mulanya penekanan mulai dari
bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.
Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian
posterior tulang juga terlibat (Wheeles, 2011).

2.6 Diagnosis
1. Pemeriksaan Radiologis
a. Foto Thorakolumbal
Pemeriksaan radiologis merupakan suatu pencitraan yang ideal harus dapat
memberikan keterangan mengenai:
Jumlah vertebra yang terlibat, sudut kifosis yang terjadi
Seberapa jauh destruksi tulang telah terjadi, apakah hanya terbatas pada kolumna
anterior atau sudah mencapai kolumna posterior
Ada tidaknya keterlibatan jaringan lunak, termasuk pembentukan abses dan
sekuesterisasi diskus interverbralis
Ada tidaknya kompresi medula spinalis dan tingkat keseriusannya
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat
diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain
Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus
vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara

korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses


paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk
sarang burung (birds net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah
lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi
vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis (Newanda, 2009).

Gambar 2.1 Destruksi vertebra disertai kiphosis (Craig, 2009)

Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus tersebut mungkin
terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu maka mudah
sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Dengan demikian terjadi
suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah
menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk
baji) dan tampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu (Craig, 2009).

Gambar 2.2 Gambaran Gibbus pada tulang belakang (Craig, 2009)

10

Dekplate korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur.
Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit.
Abses dingin.
Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang
berbentuk kumparan (Spindle). Spondilitis ini paling sering ditemukan pada
vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2 (Newanda, 2009)

Gambar 2.3 Seorang laki-laki dengan spondylitis tuberkulosa mengalami low back pain
(LBP) selama 5 bulan. Gambaran radiografi nteroposterior (A) dan lateral (B)
menunjukkan adanya destrukdi corpus vertebra lumbal ! dan II dengan hilangnya discus
intervertebralis. Destruksi corpus vertebra terletak pada bagian anterior corpus, yang
menyebabkan deformitas khas berupa gibbus. Terdapat sklerosis reaktif yang merupakan
ciri khas dari infeksi tuberkulosa (Shanley, 1995)

Gambar 2.4 Anak laki-laki berusia 5 tahun dengan infeksi tuberculosis pada vertebra
thoracalis. Gambaran radiografi lateral pada corpus vertebra thoracalis menunjukkan
destruksi total dari corpus vertebra thoracalis VI yang menyebabkan deformitas plana
pada vertebra. Diskus intervertebralis yang berdekatan tidak tervisualisasi dengan baik.
Terdapat pula destruksi dari corpus vertebra thoracalis VII bagian anterior dan posterior
sehingga menyebabkan deformitas gibbus (Shanley, 1995)

11

Gambar 2.5 Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. A. gambaran
radiografi lateral dari vertebra lumbal menunjukkan erosi fokal (tanda panah) pada aspek
antero-superior dari corpus vertebra lumbal IV. Subtle erosion juga terdapat pada endplate
vertebra lumbal III antero-inferior. B. gambaran radiografi didapat 3 bulan sebelumnya
menunjukkan perubahan erosi pada corpus vertebra, sklerosis pada end plate vertebra,
hilangnya discus intervertebralis yang berdekatan, tampak suatu massa jaringan lunak
pada bagian anterior (tanda panah), dan ada pembentukan gibbus awal (Shanley, 1995).

Gambar 2.6 Pria berusia 18 tahun dengan abses paraspinal tuberkulosa. Gambaran
radiografi thorax menunjukkan fusiform soft-tissue swelling (tanda panah) pada regio
thorax bawah yang menunjukkan adanya abses tuberkulosa paraspinal (Shanley, 1995).

b. Pemeriksaaan CT-scan
CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan
mendeteksi lesi lebih dini dibandingkan foto polos. Pada suatu penelitian,
didapatkan 25% penderita memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT scan
dan MRI. CT scan secara efektif dapat melihat kalsifikasi pada abses jaringan

12

lunak. Selain itu CT scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi
(Newanda, 2009).
Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus dan kemudian
menyebar sehingga vertebra kolaps dan terjadi herniasi diskus ke dalam vertebra
yang hancur. CT scan dapat menggambarkan keterlibatan elemen posterior
bilateral akan berakibat instabilitas tulang belakang sehingga tindakan operatif
merupakan indikasi dan prosedur anterior strut grafting mungkin tidak adekuat
sehingga dibutuhkan instrumentasi posterior (Newanda, 2009).
o CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler,
skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.
o Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan
kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra
(panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih) (Newanda, 2009).

Gambar 2.7 Pria berusia 42 tahun dengan infeksi tuberkulosa pada sacrum. Unenhanced
CT scan dari pelvis menunjukkan destruksi dari bagian anterior sacrum dan abses
tuberkulosa luas pada presacral (tanda panah putih). Terdapat pula sequestrum (tanda
panah hitam (Shanley, 1995)

13

Gambar 2.8 Pria berusia 45 tahun dengan tuberculosis yang melibatkan vertebra
thoracalis. A. Gambaran posterior dari whole-body CT scan menunjukkan peningkatan
uptake radionuclide pada vertebra thoracalis bagian tengah dan bawah. B. Axial singlephoton emission CT scan menunjukkan keterlibatan corpus vertebra dan meluas sampai
bagian posterior (tanda panah) yang tidak tampak pada foto polos (Shanley, 1995).

Gambar 2.9 Laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. Pada CT scan dengan
kontras abdomen menunjuuka destruksi litik pada bagian anterior dari corpus vertebra
lumal I (tanda panah hitam) dan pembentukan abses pada paraspinal terdekat dan psoas
kanan (tanda panah putih) (Shanley, 1995).

14

Gambar 2.10 Laki-laki berusia 42 tahun dengan spondylitis tuberculosis. Unenhanced


CT scan dari spine menunjukkan destruksi dan fragmentasi dari corpus vertebra lumbal I.
Abses interosseosa meluas sampai ke bagian posterior (tanda panah), menyebabkan
perluasan minimal pada saccus thecal (Shanley, 1995).

Gambar 2.11 Laki-laki 33 tahun dengan spinal tuberculosis. Gambar A, Terdapat


penyengatan kontras pada CT-scan abdomen dengan teknik bone window menunjukkan
cloaca (panah) di bagian anterolateral dari corpus vertebrae thorax XII. Gambar B,
Gambaran CT-scan beberapa sentimeter di bagian caudal dari gambar A menunjukkan
abses besar pada muskulus psoas kiri yang disebabkan oleh dekompresi spontan abses
T12 intraosseous. Gambar C, CT-scan yang melalui bagian bawah dada menunjukkan
efusi pleura kiri yang besar dan atelektasis lobus bawah kiri. Efusi ini disebabkan oleh
perluasan cephalic dari rupture dan abses paraspinal ke dalam rongga pleura kiri
(Shanley, 1995)

15

Gambar 2.12 Gambar 6, laki-laki usia 43 tahun dengan spinal tuberculosis. Penyengatan
kontras CT-scan abdomen menunjukkan destruksi litik dari bagian anterior corpus
vertebrae lumbal I (panah hitam) dan pembentukan abses di psoas kanan dan paraspinal.
Gambar 7, laki-laki 42 tahun dengan spondilitis tuberkulosa. CT-scan tanpa penyengatan
spina menunjukkan destruksi dan fragmentasi dari corpus vertebrae lumbal I. Terdapat
perluasan posterior dari abses intraosseus (panah) yang menghasilkan gangguan ringan
pada saccus thecal (Shanley, 1995)

c. Pemeriksaan MRI
Kelebihan MRI adalah kemampuannya dalam proyeksi multiplanar dan
dalam spesifitas terutama jaringan lunak yang dapat ditampilkan lebih baik
sehingga dapat mendeteksi lesi lebih awal dan lebih menyeluruh (Newanda,
2009).
Pada MRI akan ditemui penurunan intensitas sinyal fokus infeksi pada
gambaran T1-weighted dan peningkatan sinyal yang heterogen pada gambaran
T2-weighted. Pada pemberian kontras infeksi tuberkulosis memperlihatkan
penyangatan inhomogen pada infiltrasi sumsum tulang dengan tepi lesi
menyangat. Abses tuberkulosis pada pemberian kontras akan memperlihatkan
penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan diskus invertebralis
sebagian besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa peningkatan
singal pada gambaran T2-weighted, penurunan sinyal pada gambaran T1weighted dan menyangat setelah pemberian kontras (Newanda, 2009).
MRI menggambarkan perluasan infeksi paling baik dan

dapat

memperlihatkan penyebaran granuloma tuberkulosis di bawah ligamentum


longitudinal anterior dan posterior. MRI dapat membedakan jaringan patologis
yang mengakibatkan penekanan pada struktur neurologis. Hal ini penting karena
intervensi bedah dibutuhkan pada defisit neurologis yang disebabkan penekanan

16

oleh deformitas tulang berupa kifosis atau oleh konstriksi akibat fibrosis di
sekeliling kanalis neuralis ((Newanda, 2009)).
Mehta mengajukan klasifikasi tuberkulosis vertebra torakal berdasarkan
ekstensi lesi yang terlihat pada MRI untuk perencanaan strategi pembedahan.
Mengevaluasi infeksi diskus intervertebrata dan osteomielitis tulang belakang.
Menunjukkan adanya penekanan saraf.
Dilaporkan 25 % dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi
pada CT-Scan dan MRI yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan
foto polos.CT-Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak .
Selain itu CT-Scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsy (Newanda,
2009).

Gambar 2.13 Terdapat keterlibatan endplate anterior dan pelebaran diskus intervertebrae
dan corpus vertebrae posterior. Pemeriksaan MRI ini dapat menunjukkan pembentukan
abses dan metode terbaik untuk menunjukkan kompresi saraf tulang belakang dan akar
saraf (Craig, 2009)

17

Gambar
2.14 Seorang
laki-laki 41
tahun dengan
spinal
tuberculosis.
Gambar A,
MRI
potongan
sagital T1-weighted enhanced menunjukkan peningkatan secara luas dalam corpus
vertebrae thorax VIII yang disebabkan infeksi tuberkulosa. Abses intraosseus dalam
corpus vertebrae thorax IX menunjukkan penebalan lingkar dari penyangatan. Terdapat
penyangatan dari abses epidural dan perluasan bagian cephalic dan caudal secara jelas
tergambar dengan penggunaan kontras. Gambar B, MRI potongan coronal T1 weighted
(600/11) enhanced dari spina thorak menunjukkan ketebalan lingkar dari penyangatan
disekitar abses intraosseous. Abses paraspinal kecil terlihat secara bilateral (panah)
(Shanley, 1995).

Gambar 2.15 Anak laki-laki usia 5 tahun dengan spinal tuberculosis. MRI potongan
sagital T2 weighted yang berdekatan menunjukkan 2 level dari infeksi tuberkulosa.
Adanya gibbus pada region thorax atas karena destruksi lengkap dan kolaps dari corpus
vertebrae thorax VI. Corpus vertebrae VII sebagian hancur dan bersudut serta ruang
diskus intervertebralis sulit tervisualisasi. Adanya kolaps dan penyudutan dari corpus
vertebrae lumbal IV pada setengah bagian anterior dengan penyempitan diskus
intervertebralis yang berdekatan. Corpus vertebrae lumbal V menunjukkan peningkatan
sinyal yang disebabkan oleh infeksi tuberkulosa. Kanalis medulla spinalis terganggu
secara minimal pada kedua level (Shanley, 1995).

18

Gambar 2.16 Laki-laki


45 tahun dengan spinal
tuberculosis. Gambar A
MRI potongan sagital
T1
weight
menunjukkan
penurunan sinyal pada
corpus vertebrae thorax
bagian bawah (T8T11).
Destruksi
endplate vertebrae dan
keterlibatan
diskus
intervertebralis
juga
terdapat pada level ini. Abses paraspinal terlihat meluas secara anterior dan posterior ke
ruang epidural dan mengganggu saccus thecal. Gambar B dan C, MRI potongan sagital
proton densitas weighted (A) dan T2 weighted dari spina thoraks menunjukkan
peningkatan intensitas sinyal dalam corpus vertebrae dan ruang diskus intervertebralis.
Perluasan abses paraspinal secara anterior tervisualisasi lebih baik pada proton densitas
weighted dan T2 weighted dibandingkan T1 weighted. Abses epidural tidak tergambar
baik pada T2 weighted image karena intensitas sinyal tinggi dari CSF (Shanley, 1995).

Gambar 2.17 Laki-laki 45 tahun dengan spinal tuberculosis. MRI axial enhanced T1
weighted pada corpus vertebrae thorax IX menunjukkan ketebalan lingkar dari
penyangatan disekitar abses intraosseus. Lingkar penyangatan juga terdapat disekitar
abses paraspinal (panah). Penyangatan abses epidural (panah) terlihat penekanan sacus
thecal (Shanley, 1995).

19

Gambar 2.18, Gambar A, Anak perempuan usia 3 tahun dengan tuberculosis spinal dan
paru. MRI potongan coronal enhanced T1- weighted dari spina menunjukkan perluasan
abses paraspinal. Penyebaran infeksi subligamental dan abses intraosseus tervisualisasi
baik pada pencitraan coronal ini. Adanya infiltrate tuberkulosa pada lobus atas kiri.
Gambar B, Laki-laki 42 tahun dengan tuberkulosa spinal. Pada MRI potongan sagital T2
weighted fast spin-echo menunjukkan peningkatan sinyal dalam corpus vertebrae lumbal
I yang disebabkan oleh infeksi tuberkulosa. Adanya gangguan margo anterosuperior dari
corpus vertebrae menghasilkan abses paraspinal dan penyebaran subligamen secara
anterior. Penurunan intensitas sinyal dan penyempitan diskus intervertebralis Thorax XIILumbal I yang disebabkan penetrasi dari infeksi melalui diskus. Adanya abses intraosseus
pada corpus vertebrae lumbal IV. Gambar 3, Laki-laki 45 tahun dengan riwayat
tuberkulosa spinal. MRI potongan sagital contiguous T1 weighted yang didapat
postoperative menunjukkan cangkokan fibular autolog. Abses intraosseus tuberkulosa
multiple didrainase dan dibersihkan selama operasi sebelum penempatan cangkok dan
stabilisasi spinal. Canalis spinalis tervisualisasi baik dan tidak ada compromised
(Shanley, 1995).

Gambar 2.19 Tuberkulosis spondilitis dari thorax VIII-IX (a, b, c). MRI pada spina
thorax pada wanita usia 58 tahun dengan adanya nyeri pinggang. (a) potongan sagital pregadolinum T1-weighted. (b) Potongan sagital T2-weighted. (c) Potongan sagital postgadolinum T1-weighted menunjukkan pola tipical dari kerusakan corpus vertebrae
dengan keterlibatan diskus, intensitas sinyal tinggi linear dari diskus pada T2-weighted
image tervisualisasi baik (panah putih). Setelah pemberian gadolinium, terdapat

20

penyangatan dari vertebrae bagian posterior, linkar diskus intervertebralis yang irregular
(panah putih), dan kolaps dari vertebrae thorax VIII (Danchaivijitr, 2007)

2. Pemeriksaan Laboratorium
Peningkatan laju endap darah (LED) dan mungkin disertai
leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis.
Newanda (2009) melaporkan 144 anak dengan spondilitis tuberkulosis

didapatkan 33% anak dengan laju endap darah yang normal.


Uji Mantoux positif
Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin

ditemukan mikobakterium
Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati, karena jarum dapat
menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal.
Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt
menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin
yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor

dapat secara spontan membeku.


Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein) pada 66 % dari 35 pasien

spondilitis tuberkulosis yang berhubungan dengan pembentukan abses.


Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam

sirkulasi.
Pemeriksaan dengan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent
Assay) dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 % , tetapi pemeriksaan
ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada
populasi dengan endemis tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi

sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosis aktif.


Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) masih terus
dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman
tuberkulosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA,
amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai
DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. Pada pemeriksaan
mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10 basil

21

permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil


permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan
bakteriologik adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan
diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4
minggu sesudahnya.Saat ini mulai dipergunakan system BATEC
(Becton Dickinson Diagnostic Instrument System). Dengan system ini
identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.Kendala yang sering
timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat
dan juga karena system ini memakai zat radioaktif maka harus
dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya (Newanda,
2009).
3. Bakteriologis
Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis.
Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis
klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah terletak pada bagaimana
mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat. Pemeriksaan
mikroskopis dengan pulasan Ziehl-Nielsen membutuhkan 104 basil per mililiter
spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 103 basil per mililiter spesimen.
Kesulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah lamanya
waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil
resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya. Saat ini mulai dipergunakan
sistem BACTEC (Becton Dickinson Diagnostic Intrument System). Dengan
sistem ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari. Kendala yang sering
timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga
karena sistem ini memakai zat radioaktif. Untuk itu dipikirkan bagaimana
membuang sisa-sisa radioaktifnya (Newanda, 2009).
Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi atau
tidak terdapat sarana medis yang mencukupi, penderita dengan gambaran klinis
dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis tidak perlu dilakukan biopsi
untuk memastikan diagnosis dan memulai pengobatan (Newanda, 2009).
4. Histopatologis

22

Infeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang


granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat membantu
penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh sel epiteloid,
giant cell dan limfosit disertai nekrosis pengkejuan di sentral memberikan nilai
diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan histopatologis lainnnya. Gambaran
histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan dengan penemuan klinis
dan radiologis (Newanda, 2009).
2.7 Penatalaksanaan
Terapi Konservatif

Drugs
Kebanyakan individu mengalami resolus penuh dengan obat-obatan antituberkulosis yang memadai dan benar selama kurang lebih 6-9 bulan
(Wheeless, 2001). Isoniazid dan Rifampin diberikan pada seluruh jangka
waktu terapi. Obat tambahan biasanya diberikan pada 2 bulan pertama yang
biasanya dari golongan lini pertama anti-tuberculosis seperti pyrazinamide,
ethambutol, and streptomycin. Penggunaan lini kedua di terapkan jika ada
ditemukannya resistensi obat (Hidalgo, 2006)
Durasi terapi pada tuberkulosa ekstrapulmoner masih merupakan hal yang
kontroversial. Terapi yang lama, 12-18 bulan, dapat menimbulkan
ketidakpatuhan dan biaya yang cukup tinggi, sementara bila terlalu singkat
akan menyebabkan timbulnya relaps. Pasien yang tidak patuh akan dapat

mengalami resistensi sekunder (Vitriani, 2002)


Bed rest
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada turning
frame/plaster bed atau continous bed rest disertai dengan pemberian
kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut
dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan
operasi radikal spinal anterior, atau bila terdapat masalah teknik yang terlalu
membahayakan. Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk
melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan
yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah

23

pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di


tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang
tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium
(Vitriani, 2002)
Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada
daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi dengan
body cast jacket; sedangkan pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan
sakral dilakukan immobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang
disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung
kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan.
Terapi untuk Potts paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di
plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama
tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami
paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit
fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebih dari
60% kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini
disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang
menyebabkan dekompresi (Martin, 2010).
Seperti telah disebutkan diatas bahwa selama pengobatan penderita harus
menjalani kontrol secara berkala, dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan
laboratoris. Bila tidak didapatkan kemajuan, maka perlu dipertimbangkan halhal seperti adanya resistensi obat tuberkulostatika, jaringan kaseonekrotik dan
sekuester yang banyak, keadaan umum penderita yang jelek, gizi kurang serta
kontrol yang tidak teratur serta disiplin yang kurang (Hefti, 2007)
Terapi Operatif
Sebenarnya sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang
mengalami perbaikan dengan pemberian kemoterapi saja (Medical Research
Council 1993). Intervensi operasi banyak bermanfaat untuk pasien yang
mempunyai lesi kompresif secara radiologis dan menyebabkan timbulnya
kelainan neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya beristirahat di
tempat tidur selama 3-6 minggu.Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4

24

minggu pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif)
dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling
efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan tumpul untuk mengevakuasi
pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan
memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat (Hefti, 2007).

25

BAB III
KESIMPULAN

Spondilitis tuberkulosa adalah infeksi tuberkulosis ekstra pulmonal


yang bersifat kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman
spesifik yaitu Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra
sehingga dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas dan paraplegia. Pada
kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi
terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Dari seluruh kasus tersebut, tulang
belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang
(kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan
tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang
terkena.
Infeksi tuberkulosis pada paru (primer) dapat berkembang menuju infeksi
pada organ lainnya (infeksi ekstra pulmonal). Salah satu jenis infeksi ekstra
pulmonal yang paling banyak ditemukan adalah spondylitis tuberkulosa.
Gambaran radiologis sangat penting dalam menentukan diagnosis dan
pemantauan terapi. Modalitas radiologis yang dapat digunakan adalah foto polos,
CT-scan, dan MRI.

26

DAFTAR PUSTAKA

Craig, Michael. 2009. Potts Disease: Tuberculous Spondylitis. (Online),


(www.med.unc.edu/.../3.30.09%20Craig.%20Pott's%20Dz.pdf

Diakses

tanggal 21 Juni 2011).


Danchaivijitr, N et all. 2007. Diagnostic Accuracy of MR Imaging in Tuberculous
Spondylitis.(Online),
(www.si.mahidol.ac.th/th/publication/2007/Vol90_No.8_1581_3140.pdf
Diakses tanggal 23 Juni 2011)
David S., 2001, Tuberculosis of Bones and Joints, A Text Book of Radiology and
Heftiet

Imaging, Ed. 4 Vol.1, London, Hal : 253-257


all. 2007.
Pediatric Orthopedic

in

Practice.

(Online),

(http://books.google.co.id/books?id. Diakses tanggal 22 Juni 2011)


Hidalgo. 2006. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). (Online),
(http://www.emedicine.com/med/infecMEDICAL_TOPICS.htm.

diakses

tanggal 22 Juni 2011)


Lieberman, Gillian. 2009. Potts Disease: A Radiological Review of
Tuberculous

Spondylitis.

(Online),

(eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/musculo/Safo.pdf. Diakses
tanggal 23 Juni 2011)
Lee, MC. 2004. Instrumentation in Patients With Spinal Infection: Discussion.
(Online),

(http://www.medscape.com/viewarticle/496404_4.

Diakses

tanggal 23 Juni 2011)


Mansjoer, Arief., 2004. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal :472476
Martin,
Elis.

2010.

Spondylitis

TB

Treatment.

(Online),

(http://www.ehow.com/way_5463147_spondylitis-tb-treatment.html.
Diakses tanggal 22 Juni 2011)

27

Mclain et al. 2004.Spinal tuberculosis deserves a place on the radar screen.


(Online), (http://www.ccjm.org/PDFFILES/McClain704.pdf. Diakses
tanggal 22 Juni 2011)
Newanda,
JM.
2009.

Spondilitis

tuberkulosa.

(Online),

(http://newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosa/.
Diakses tanggal 22 Juni 2011)
Patel, Pradip L. 2007. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Bab 7:191-209.
Jakarta
Rasad S. et al, 2003, Infeksi Tulang dan Sendi, Radiologi Diagnostik, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal : 62-73
Shanley, DJ. 1995. Tuberculosis of The Spine: Imaging Feature. (Online),
(www.ajronline.org/cgi/reprint/164/3/659.pdf. Diakses tanggal 23 Juni
2011)
Tandiyo,
Desy.

2010.

Potts

Disease.

(desy.tandiyo.staff.uns.ac.id/files/2010/07/potts-disease.pdf
Diakses tanggal 21 Juni 2011)
Vitriani.
2002.
Spondilitis

(Online),
-

Tuberkulosa.

Mirip.
(Online),

(www.scribd.com/doc/26855875/Spondilitis-Tuberkulosa. Diakses tanggal


21Juni 2011)
Wheeless CR. 2011.Tuberculous Spondylitis. Wheeless textbook of othopaedics
2011.(Online),
(http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis.

Diakses

tanggal 22 Juni 2011)


Zychowicz, ME. 2010. Osteoarticular Manifestations of Mycobacterium
Tuberculosis Infection. (Online), (journals.lww.com ...

November/December 2010 - Volume 29 - Issue 6. Diakses tanggal 23


Juni 2011)

28