HASIL PENGAMATAN PENDERITA

DBD / KERACUNAN / KLB LAIN

NOMOR
NAMA TERSANGKA
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:

PUSKESMAS

KELURAHAN
: BEJI

UMUR
:
AGAMA
:
RT.
RW.
KECAMATAN

RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal mulai sakit

: ...

Tanggal masuk rumah sakit :

Rumah Sakit

: ....................................................

Sembuh / Meninggal tanggal : .

Upaya berobat kemana saja :
Tanggal ke .
Tanggal ke .
Tanggal ke .
Dalam satu dua minggu sebelum sakit pergi kemana? ..
Apakah pernah mengunjungi penderita seperti ini sebelumnya?

Ya / Tidak

Bila Ya kapan? Dimana ...

Apakah ada tamu yang datang minggu ini?

GEJALA-GEJALA
Panas

Bercak merah dikulit

Batuk

Kejang-kejang

Pilek

Mual / muntah

Menggigil

Berak-berak

Pusing-pusing

Shock

Nyeri otot dan sendi

Lumpuh

Pingsan

Icterus

Perdarahan

.
Mengetahui

Depok,

Kepala UPT Puskesmas Beji,

Petugas Pelaksana,

dr. Tiur Febrina Pohan.

Penata Tk. I, III/d
NIP. 197002062005012009

Memet Ermawan, SKM

Penata Tk. I, III/d
NIP. 196705161988031007