ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN An. I DENGAN LUKA BAKAR

DI RUANG LUKA BAKAR RUMAH SAKIT SARDJITO

Di susun oleh:
NAMA
NIM
KELAS

: I GEDE YUDIANA PUTRA

: 04.08.1880
: A/KP/VII

KOSENTRASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011
TEORI LUKA BAKAR

A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh.

B. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik,
bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau
cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang
parah.
C. TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah :
1)

Kedalaman luka
Dalamnya

luka bakar secara bermakna menentukan penyembuhannya,

berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut :

a.

Luka bakar derajat satu.

Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar
matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan
jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan gejala
yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan
mungkin terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa
nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi
dalam waktu sekitar 5 10 hari.

b.

Luka bakar derajat dua.

Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini
ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar derajat dua
superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal
dalam 10 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang
meluas ke dalam bagian korium dan lapisan mati yang meliputinya,
menyerupai luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna
merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan
regenerasi epitel kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 35
hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka bakar derajat dua yang
dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan,
kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka
bakar derajat tiga.

c.

Luka bakar derajat tiga

Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya
berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini
dapat berwarna putih. Luka-luka ini anestetik karena reseptor rasa sakit
telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi
putih atau pecah dan melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh
darah terkena trombose.
2)

Luas permukaan
Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh
permukaan tubuh dan diperhitungkan dari tabel yang menurut umur :
Area
A= Separuh kepala
B=Separuh dari sebelahpaha
C=Separuh dari sebelah kaki

0
9
2
2

1
8
3 1/4
2

Usia
5
10
6
5
4
4
2 3/4
3

15
4
4
3 1/4

Dewasa
3
4
3

Pedoman lain tentang pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule of
nine yaitu :
a. Kepala 9 %
b. Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %
c. Genital 1 %
d. Ekstremitas atas masing-masing 9 %
e. Ekstremitas bawah masing-masing 18 %
3)

Usia
Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya menyebabkan kematian yang
lebih tinggi pada anak anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun.
Kematian pada anak anak disebabkan oleh sistem imun yang belum sempurna,
pada orang dewasa sering kali terdapat penyakit sampingan yang dapat
memperparahnya.

4)

Penyakit sampingan
DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan
obat-obatan yang menekan kekebalan adalah beberapa penyakit sampingan yang
dapat berpengaruh negatif terhadap kondisi luka bakar.

5)

Lokasi luka bakar

Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar, misalnya
luka bakar pada tangan yang dapat meninggalkan bekas dan menyebabkan
kontraktur yang dapt menyebabkan tidak bisa digunakan seperti semula kecuali
dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar yang
tidak parah pada kedua tangan dapat menyebabkan penderita tidak dapat
merawat sendiri lukanya sehingga harus dirawat di rumah sakit.

6)

Luka sampingan
Luka pada sistem pernapasan, muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya
dapat memperparah kondisi luka bakar.

7)

Jenis luka bakar

Penderita luka bakar karena bahan tertentu seringkali harus ditangani secara
khusus, misalnya karen bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak ringan
tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang lebih dalam sehingga semakin
sulit ditangani.

8)

Luka bakar pada anak

Anak-anak yang menderita luka bakar sebaiknya dirawat di rumah sakit, hal ini
dengan pertimbangan perawatan di rumah tidak bisa dilakukan sebagaimana
mestinya karena kemampuan dan ketrampilan perawatan yang terbatas.

D. RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR

1)

SISTEM KARDIOVASKULAR
(a) Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah
menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf
simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi
penurunan cardiak output.
(b) Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 36 jam pertama sesudah luka
bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 8 jam. Pada luka bakar < 30
% efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal,
oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa
terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom.

Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan
mengalami oedema masif.
2.

EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

(a) Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi,
hal ini dapat mencapai 3 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit
ditutup.
(b) Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air
berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
(c) Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif,
kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan.
(d) Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena
kehilangan plasma.
(e) Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3.

RESPON PULMONAL
(a) Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi
hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat
dua kali lipat.
(b) Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan
keracunan CO2 serta defek restriktif.

4. RESPON GASTROINTESTINAL
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising
usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu
dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang
masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah
seperti

kopi

atau

fomitus

lambung/duodenum.
5. RESPON SISTEMIK LAINNYA

berdarah,

hal

ini

menunjukan

lesi

(a) Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan

mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis
akut tubuler dan gagal ginjal akut.
(b) Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,
perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil,
lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
(c) Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya
kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak
terjadi infeksi.
E. PATOFISIOLOGI (Terlampir)
F.

PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN

1.

Fase resusitasi
a. Perawatan awal di tempat kejadian

Mematikan api

Mendinginkan luka bakar

Melepaskan benda penghalang

Menutup luka bakar

Mengirigasi luka kimia

Tindakan kegawatdaruratan : ABC

Pencegahan shok

b. Pemindahan ke unit RS

Penatalaksanaan shok

Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 4 ml/BB/% luka

bakar, nya diberikan dalam 8 jam pertama, lagi dalam 16
jam berikutnya

2.

Fase akut/intermediate
a.

Perawatan luka umum

Pembersihan luka

Terapi antibiotik lokal

b.

Ganti balutan

Perawatan luka tertutup/tidak tertutup

Hidroterapi

Debridemen
Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan

diri secara spontan dari jaringan di bawahnya.

Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan

forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.

Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh

tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara

bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel.
c.

Graft pada luka bakar

Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :

Autograft : dari kulit penderita sendiri.

Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau baru

saja meninggal (balutan biologis).
Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan

biologis).
d.

3.

Balutan luka biosintetik dan sintetik

Bio-brane/sufratulle

Kulit artifisial

e.

Penatalaksanaan nyeri

f.

Dukungan nutrisi

g.

Fisioterapi/mobilisasi

Fase rehabilitasi
Perawatan lanjut di rumah.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1)

Kerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap &
destruksi saluran nafas atas.

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)

Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap.
Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
Hipotermia b.d gangguan miosirkulasi kulit dan luka terbuka.
Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
ingesti/digesti/absorbsi makanan.
Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune
Nyeri akut b.d cedera jaringan.
Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
Defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
PK: Anemia.
PK: Sepsis
PK: Gagal nafas akut.
PK: Syok sirkulasi.
PK: Gagal ginjal akut.
PK: Sindrom kompartemen.
PK: Ilius paralitik.
PK: Ulkus Curlings.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN LUKA BAKAR

NAMA

: I Gede Yudiana Putra

NIM

: 04.08.1880

RUANG : PICU RSS

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien :
- No. rekam medik

: 01.16.05.88

- Initial Klien

: An. I.M.H.

- Nama Panggilan

: Ilham

- Tempat, tgl lahir

:Yogyakarta, 16 April 2007

- Umur

: 4 tahun, 8 bulan

- Jenis Kelamin

: Laki-laki

- Suka

: Jawa

- Bahasa dimengerti : Bahasa jawa

- Nama Ayah

: Tn.W

- Pekerjaan

: Sopir

- Pendidikan

: SLTA

- Alamat

: Ngaglik, Sleman, Yogyakarta.

II. Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan anaknya terbakar 20 hari yang lalu, saat ini anaknya BAB
warna hitam dan mengeluh kesakitan, kondisi lemah.
III.Riwayat Keluhan saat ini
Klien kiriman dari Rumah Sakit Panti Rapih dengan luka bakar derajat II 20 % dan
milena. Sebelum masuk ke Rumah Sakit Panti Rapih Klien mengalami luka bakar dengan
sumber penyebab kebakaran adalah klien dan kakaknya main minyak cat (tiner) dengan
korek api akhirnya terbakar. Kemudian dibawa dan dirawat di Panti Rapih selama 14 hari.
Hari ke-5 sebelum masuk Rumah Sakit Sardjito (RSS) klien masih milena, Hb: 7,29
gr/dl, AT: 286.000/mmk. Kemudian ditransfusi dengan FWB. Hari ke-4 sebelum masuk
RSS, Hb: 4,2gr/dl, tranfusi FWB. Hari ke-2 sebelum Masuk RSS anak masih BAB
hitam/milena diberi terapi Impepsa kemudian pada tanggal 17 November dirujuk ke RSS
dengan HB: 6,3 gr/dl dan milena masih terjadi.

IV.Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat Prenatal :
Menurut ibunya, selama masa kehamilan klien, ibu selalu memeriksakan dirinya secara
rutin ke Puskesmas dan secara rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk yang
diberikan oleh bidan puskesmas bila ibu memeriksakan kehamilannya, Ibu juga tidak
mengalami gangguan yang berarti saat awal kehamilan klien sampai kehamilan
berakhir.
b. Perinatal dan Postnatal
Klien dilahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung
menangis dengan berat lahir 3300 gr dan panjang lahir; 52cm, lama persalinan menurut
ibu klien 8 jam, lancar.
c. Penyakit yang pernah diderita
Klien sejak dilahirkan belum pernah menderita penyakit yang berat seperti panas tinggi
atau kejang atau penyakit yang lain yang mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit,
sakit yang selama ini diderita klien adalah batuk pilek dan panas yang sembuh bila
dibawa berobat ke Puskesmas.
d. Hospitalisasi dan tindakan operesi:
Klien

belum

pernah

dirawat

di

Rumah

sakit

dan

dilakukan

tindakan

pembedahan.Menurut pengakuan orangtua klien, baru kali ini klien dirawat di rumah
sakit.
e. Injuri dan kecelakaan:
Riwayat pernah jatuh dan kecelakaan disangkal oleh orang tua.
f. Alergi

: Klien tak parnah mengalami alergi

g. Imunisasi
Menurut ibu klien imunisasi dasar anaknya sudah lengkap, klien mendapatkan
pelayanan imunisasi di Posyandu, jenis imunisasi yang telah diberikan kepada anaknya;
BCG 1X, DPT 3X, Polio 4X, Hep.B 3X,Campak 1X.Imunisasi boster belum
didapatkan.

V. Riwayat Pertumbuhan
Berat Badan
Panjang Badan

Lahir
3300 gr
52Cm

Saat ini
18 Kg
107 Cm

Status Gizi :Baik

Berdasarkan NHCS : Baik
Berdasarkan klasifikasi WHO : Baik
BB/TB: Normal
BB/U : Normal
TB/U : Normal
VI.Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh :
Menurut keluarga yang mengasuh langsung klien sehari-harinya adalah ibu dan ayah
klien sendiri, sedangkan keluarga terdekat yang sering membantu dalam mengasuh
klien adalah orang tua dari pihak ayah atau nenek.
b. Hubungan dengan anggota keluarga:
Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain menurut orang tua
klien berjalan dengan baik, klien dengan orang tua dan orang tua dengan klien serta
klien dengan ke-2 kakaknya. Dengan kedua kakaknya klien sering terlibat bermain
bersama, kadang ada pertengkaran kecil namun tidak mengganggu hubungan diantara
mereka.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Menurut ibunya, klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya dilingkungan,
dimana keluarga tinggal, klien mempunyai banyak teman-teman bermain, klien sering
diajak dan dipanggil temannya untuk bermain bersama, menurut ibunya klien termasuk
anak yang suka bergaul dan tidak nakal ( menyakiti temannya)
d. Pembawaan secara umum :
Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut, bila minta sesuatu harus
segera dituruti dan banyak berbicara.

VII.Riwayat Keluarga
a. Sosial Ekonomi
Kepala keluarga bekerja sebagai sopir pribadi, ia mengaku pendapatannya sangat kecil
sekali hanya cukup untuk biaya hidup sehari-hari, untuk biaya pengobatan klien telah

mendapatkan bantuan dari para donatur yang merasa kasihan didesanya dan saat ini ia
telah mengurus surat keterangan tidak mampu dari kelurahan.
b.Lingkungan Rumah
Klien tinggal bersama orang tuanya dengan kedua saudara lelakinya, rumah yang
ditinggali kotruksi permanen, lantai plester, memiliki sarana MCK dan air minum dari
sumur sendiri. kepemilikan rumah milik sendiri.
c.Penyakit Keluarga
Menurut orang tua klien, dalam keluarganya tidak pernah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular menahun atau penyakit keturunan seperti; TBC, kencing
manis, asma atau penyakit jantung serta penyakit tekanan darah tinggi.
d. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Klien

: Perempuan meninggal

----- : Tinggal dalam satu rumah

VIII. Pengkajian tingkat perkembangan ( Sesuai dengan format DDST)

a. Personal Sosial
Menurut ibunya kemampuan yang dapat dilakukan oleh klien sampai saat ini adalah;
klien sudah dapat mengambil makan sendiri serta makan sendiri, klien bisa menggosok

gigi sendiri, memakai pakaian sendiri serta dapat menyebutkan nama-nama temannya
bermain dirumah.
b. Adaftif motorik halus:
Klien bisa menggerakkan ibu jarinya, anak tidak bisa disuruh membuat lingkaran,
namun menurut ibunya klien sudah bisa membuatnya, klien bisa membedakan garis
yang panjang dan garis yang pendek, karena kondisi fisiknya klien tak bisa dikaji untuk
motorik halusnya secara baik
c. Bahasa :
Menurut ibunya klien suka sekali berbicara, klien suka bercerita dengan ibunya. Masih
menuruit ibunya, klien sudah menguasai banyak istilah, klien sudah bisa membedakan
hal-hal yang berlawanan seperti naik turun, besar kecil, klien bisa mengatakan
sakit,senang, takut sedih dll.
d. Motorik kasar:
Menurut laporan ibunya klien sudah dapat berdiri dengan satu kaki dalam waktu yang
lama, klien juga sudah terbiasa berjalan satu kaki dan berjalan dengan tumit, klien juga
sudah mulai belajar naik sepeda namun belum bisa menguasainya dengan baik.
Interpretasi : Klien mampu melakukan tugas perkembangan sesuai umurnya dan
cenderung bisa melampaui batas kecakapan yang normal
IX. Pengkajian kesehatan klien saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua klien mengatakan saat ini yang menjadi keinginannya adalah anaknya cepat
membaik atau sembuh, Keluarga

mengupayakan agar semuanya dapat berjalan

dengan lancar, keluarga berusaha memenuhi kebutuhan kesehatan anaknya termasuk

mencarikan donor darah yang diperlukan bagi anaknya. Orang tua menanyakan kirakira kapan anak saya sembuh ya.., anak saya kondisinya tampak lemah, apa saja
yang akan dilakukan kepada anak saya ya.. saat ditanya apakah orang tua pernah
mendapatkan penjelasan tentang kondisi anaknya dan proses pengobatan dan
perawatan yang akan dilakukan di rumah sakit sardjito orang tua mengatakan , belum
dijelaskan secara rinci..!. Orang tua mengatakan kami pasrah yang penting kondisi
anak saya cepat membaik, apapun yang disarankan demi kebaikan anak kami kami
akan melakukannya. Orang tua tidak mengupayakan tindakan pengobatan alternatif.
b. Nutrisi

Sebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan dalam satu hari 3-4 kali
, minum susu

1-2 gelas sehari, Saat ini klien makan melalui NGT dengan diet susu

prolene 40 cc/ 3 jam, Keluarga tidak memberikan makanan melalui mulut karena takut
muntah dan tidak dianjurkan oleh dokter yang merawat, pada saat bayi klien
mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 2,5 tahun, saat ini anak saya tampak kurus
padahal dulu kelihatan gemuk
c. Cairan
Saat ini klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan cairan infus
yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan KAEN 3A 45ml/jam, namun
karena muntah darah dan berak darah sementara dihentikan dulu asupan peroral.
d. Aktivitas, tidur dan istirahat
Selama sakit klien hanya tiduran ditempat tidur tidak melakukan aktivitas apa-apa,
perubahan posisi sering dilakukan oleh klien dengan bantuan orangtuanya, Klien tidak
mau latihan atau melatih menggerakkan tangan kirinya yang ada luka bakarnya, klien
tampak meringis bila tangan kiringa dipaksa digerakkan klien tidak pernah melakukan
fungsi tangannya secara fisiologis, ROM tak dilakukan. Orangtua mengatakan anaknya
kalau malam tidak tidur, anaknya biasa tidur nanti sekitar jam 03.00/04.00 WIB. Klien
biasa bangun jam pada saat dilakukan pengobatan lukanya yaitu sekitar jam 08.30
WIB.
e. Eliminasi
Buang air kecil ; lancar, warna kuning jernih, frekwensi sering lebih dari 4X dalam 24
jam jumlah urine 1200ml/24 jam.
Buang air besar ; Warna hitam, frekwensi 3 X sejak jam 07.00 tanggal 21 November
2004, jumlahnya 150ml setiap BAB
Klien mengalami muntah darah segar sebanyak 20ml pada jam 17.00 dan muntah
seperti kopi sebanyak 15ml pada jam 20.00.
Balance cairan per 22 November 2004 adalah :
-

Cairan masuk

: IVFD:1080ml, peroral:240ml

Jumlah input

: 1320ML

Cairan keluar

: BAB: 600 ml, BAK: 1200 ml,muntah: 35ml

IWL

: 350 ml

Jumlah Output

: 2185

Balance cairan

: -865 ml

f. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan

Menurut orangtua , klien dan anak-anaknya diajari disiplin yang cukup, ayah klien
akan berlaku keras bila anak-anaknya membuat kesalahan, menurut keluarga
pendidikan anak dan disiplin sesuai dengan keperluan kadang keras dan banyak
kelembutan.
X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
- Tingkat kesadaran

: Compos mentis

- Nadi : 100X/mnt, Suhu : 36,80C , Resp. 30X/mnt, SPO2 100%

TD

: 130/70 mmHg, MAP : 100 mmHg.

b. Kepala :
Rambut tipis, berwarna kehitaman, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit kepala
bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, bola mata dapat
digerakkan keseluruh, visus normal telinga bagian kiri tampak bekas luka bakar yang
sudah sembuh luas 6%, fungsi pendengaran baik, pada hidung terpasang NGT dan
alat bantu pernafasan Rebriting Mask (RM), terpasang paten dan aliran 5 liter/mnt.
Pada bagian dagu sebelah kiri kearah pipi dan leher tampak bekas luka bakar yang
telah sembuh. Fungsi pengunyahan pada mulut tak ada gangguan namun fungsi
tersebut belum dipergunakan karena masih dalam observasi distensi usus dan ulkus
starling.
c. Leher
Tampak bekas luka bakar yang sudah membaik luas 1%, JVP tidak meninggi, gerakan
leher tak ada gangguan
d. Dada
Pada bagian atas tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh, pada bagian batas
bawah kedua punting susu ke bawah sampai ke abdomen terdapat luka yang belum
sembuh luas luka 5% gr.2-3, pergerakkan dada simetris, pernafasan dangkal, cepat,
klien mengeluh nyeri pada lukanya bila bernafas dalam. Jantung tidak membesar, S1
& S2 reguler terdengar kuat.
e. Abdomen

Tampak luka diseluruh permukaan abdomen luas 7%-8% gr.2-3 , pada sekitar
umbilikus luka tampak lebih dalam dan lebih merah, kondisi luka tampak basah,
granulasi (+), eschar (+), Pus (+)
f. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, tak ada kelainan penis atau skrotum, tak tampak adanya iritasi
atau proses imflamasi pada areal sekitar genetalia, fungsi BAK normal.
g. Anus dan rektum
Anus dan rektum tak ada kelainan fungsi BAB normal
h. Muskulo skeletal
-

ekstrimitas atas; Pada lengan kiri tampak ada bekas luka bakar yang telah sembuh
yaitu pada telapak tangan dan jari-jari klien luas 2%, pergerakkan tidak ada
masalah terdapat insersi infus pada lengan bawah cairan KAEN 3A, 45 ml/jam
diatur dengan mesin brown tempat insersi tak ada tanda radang, aliran paten, pada
tangan kiri tampak luka bakar didaerah sekitar siku dan lengan bawah dengan luas
3,5% derajat 2 , klien mengatakan nyeri bila digerakkan, saat dicoba digerakkan
klien menahan tangannya tak mau digerakkan.

Ekstrimitas bawah: Pada kedua kaki tidak terdapat gangguan, pergerakkan sesuai
fungsi sendi normal, kekuatan otot penuh.

i. Fungsi Neurologi.
Reflek lutut, reflek tendon achiles (+), fungsi neurologi dalam batas normal
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Tanggal
17-12-2011

Jenis Pemeriksaan
WBC

Hasil
7,32

Nilai normal
5.0 13,5 x 103l

Neutr

6,11

2,0 6,0

Lympho

0,80

5,5 8,5

Mono

0,27

0,2 0,6

Eos

0,38

0,0 0,4

Bas

0,0 0,1

RBC

4,85

4,10 5,50 x 106l

HGB

6,4

12,0 14,0 gr/dl

HCT

19,5

36,0 44,0 %

MCV

77,8

73,0 89,0 fl

MCH

24,6

MCHC

31,6

24,0 30,0 pg

RDW-SD

38,8

30,0 35,0 gr/dl

RDW-SV

13,7

PLT

946

11,6 14,8fl

PDW

7,7

150 450 x 103

MPV

7,9

11,5 17,5%

MPVP-LCR

7,7

4,6 7,8fl
%

18-12-2011

Na. Serum

126

K Serum

2,9

135 146 mmol/l

Cl Serum

104

3,4 5,4 mmol/l

210,2

95 108 mmol/l
148 380 mg%

PT

18,7

12,0 18 detik

APTT

27,7

23,7 32,5 detik

D.Dimer

300

< 300mg/dl

Fibrinogen

Urine:

29 12 2011

Warna

Kuning

Berat Jenis

1,018

Reaksi

Netral

Leco pucat

0-1

Leco gelap

1-2

- Epitel Res
Ca Serum

1-2
1,77

2,10 2,55 mmol/l

Na Serum

129

135 146 mmol/l

Potassium

3,0

3,6 5 mmol/l

Clorida

95

98 107 mmol/l

WBC

6,5

RBC

2,12

HCT

18,1

MCV

85,4

MCHC

30,9

PLT

37

CRP

114

< 6 mg/l

WBC

7,82

Neut

4,60

Lymph

2,46

Mono

0,60

Eos

0,06

Baso

0,07

RBC

2,95

HGB

6,4

HCT

21,0

MCV
AGD

71,2
-

pH

7,427

PCO2

28,4

PO2

98,0

- SO2
Na Serum
HGB

97,6%
125
7,1

Kultur
- Ampiccilin

S.35

- Ciproploxaxin

S.35

- Sulfamexaxol

S.34

XII. Terapi yang diberikan

Tanggal
19-11-2011

Nama Obat/tindakan
Cetriaxon

Dosis
1 x 250 mg

Rute
IV line

Cemetidin

3 x amp

IV line

Pronalges

3 x amp

IV line

Kalnek

3 x amp

IV line

Sukralfat

4 x 1 ct

Koreksi lambat Hipo Na

500KAEN

PO
IV line

3A+ 5 KCl
Koreksi cepat Hipo K

2,5 cc/jam

IV line

Inf. KAEN 3A
Ditambah Omeprazol

800cc/24jam
2 x 10mg

IV line
IV line

20-11-2011

Cemetidin di Stop
Tranfusi darah PRC 510 cc -100 cc/4jam
untuk koreksi Hb 5gr/dl

-200 cc/4jam

Koreksi lambat N 129 meq

-110 cc/4jam
- 65 meq/24j

IV line

Koreksi cepat K 9,5 meq

- 2,3 cc/jam

IV line

Terfacef (Cetriaxon stop)

- 1x500mg
Tranfusi PRC 350cc koreksi - 200/4jam

21-11-2011

IV line

IV line
IV line

Hb 6,4 gr/dl

150 cc/4jam

Pamol Syr
Terapi tetap

K/P 250 mg

PO

KAEN 3A

850cc/24jam

IV line

Susu
8x50-100cc
Koreksi hipo N lambat 129 75cc/ jam

Sonde
IV line

MeQ
Susu
Ampiccilin

Sonde
IV line

8x75cc
3 x 500mg

Tranfusi PRC 320cc Koreksi 150cc/4jam

IV line

Hb, 7,1 gr%

IV line

200cc/4jam

B. ANALISA DATA
No
1.

Data
DS; Keluarga mengatakan tadi PK:

Masalah
Perdarahan

pagi anak saya beraknya berwarna Gastro Intestinal

hitam, dan muntah darah seperti
kopi

Etiologi

DO: - BAB milena 200cc, muntah

seperti kopi 200cc, luka bakar
pada bagian dada dan perut gr IIIII di areal abdomen, Hb; rendah,
NGT

terpasang,

muntah

bila

diberikan susu. Hb 7,1%, VS: TD:

136/75

mmHg,

Suhu;360C,

HR:114x/mnt, AGD: PH 7,427,

PCO2:28,4
2.

mmhg,

PO2:

98,0mmHg,Sat O2: 97%,

Ds: Saya takut kalau

mau Kekurangan volume Kehilangan

memberikan minum pada anak cairan

cairan

secara aktif

saya
DO: -Luka bakar 26% gr II-III,
Asupan cairan hanya via Infus ,
Milena200cc,

muntah

darah

200cc. Hasil kimia darah kadar

3.

natrium dan kalium rendah

Ds: Keluarga mengatakan anak

Kebutuhan nutrisi Ketidak

saya dula makanannya lahap dan kurang

mampuan

dari menerima makanan

tampak gemuk tapai sekarang kebutuhan

menurun
Do:

Klien

konjungtiva

tampak

pucat,

anemis,

asupan

dibatasi, klien muntah darah, Hb

7,1%, Hipoalbumin
PRIORITAS MASALAH
1.PK: Perdarahan GI
2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara aktif
3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan menerima makanan
C.PERENCANAAN
No
1

Dx.Kep/PK
PK:

Tujuan
Perawat

Perdarahan

akan

gejala

GI

menanga

mual,hematomesis,

1.

Intervensi
Rasional
Pantau tanda dan 1. Indikator adanya
perdarahan

GI;

perdarahan dilambung
2. Indikator adanya

ni

milena,

penurunan

mengura

HMT,HB,

Hipotensi, 3. Memudahkan NGT

ngi

Takikardi,Diare,konstipa

masuk kurvatura mayor

komplika

si,Anoreksia

gaster

si

atau

perdarahan

dari 2. Pantau adanya darah 4. Indikator sitemik

perdarah

samar

dari

lambung 2.

an di GI

dengan cara melakukan

kadar

aspirasi

asamlambung

NGT,

pantau

gerakan usus

menurunkan

6. Mengembalikan volume

3. Posisikan klien miring darah yang hilang

kekiri
4. Pantau tanda vital secara
teratur
5. Kelola pemberian terapi
6.

Kelola

pemberian

tranfusi bila diperlukan

2.

Kekurangan

Setelah

1Manajemen elektrolit

volume

dilakuka

a. Monitor

cairan

b.d n

serum

elektrolit komprehensif

tindakan

abnormal

cairan

keperaw

b. Monitor

secara aktif

atan

manifestasi

selama

ketidakseimbangan

klien

elektrolit

kondisi

akses intravena
d. Berikan cairan sesuai

cairan
elektrolit
tubuh
klien
seimban

adanya

c. Pertahankan kepatenan

klien

kebutuhan
e.

Pertahankan

intake

dan output akurat

f. Pertahankan
kandungan elektrolit IV

g dengan g. Berikan

dan

terhadap teratasi

Kehilangan

dirawat,

1.Cairan

saplemen

elektrolit
secara

kriteria;
-kadar

elektrolit bila diperlukan

h. Kelola spesimen untuk

elektrolit

pemeriksaan

dbn

maupun urine, monitor

-Intake

terhadap

dan

elektrolit

output

darah
kehilangan

i. Berikan lingkungan yg

seimban

nyaman pada klien yang

mengalami

gangguan

-Vital

neurologik

dan

sign dbn

neuromuskuler
ketidak

dengan

seimbangan

elektrolit

3.Manjemen

j. Kolaborasi

cairan

adanya memberikan tingkat akurat

tanda dan gejala ketidak dan kewaspadaan yang

seimbangan elektrolit
k. Monitor resopon klien
terhadap

pemberian

terapi elektrolit
l. Monitor efek samping
dari pemberian saplemen
elektrolit
3.

Manjemen cairan

a. Timbang popok bila

diperlukan
b. Pertahankan

catatan

intake dan moutput yang

akurat
c. Monitor status hidrasi
d. Pasang urine kateter
bila diperlukan
e. Monitor hasil laborat 4.Tindakan
yang

sesuai

mmonitor

dengan preventif sangat penting

retensi

cairan

(BUN, dari melakukan tindakan

HMT,osmolalitas urine)
f. Monitor

atau terapi bila terjadi

status gangguan

hemodinamik

termasuk

CVP,MAP,PAP

dan

PCWP
g. Monitor vital sign
h. Monitor

adanya

kelebihan cairan
i. Monitor

asupan

makanan/cairan
hitung

dan

intake

kalori

harian
j. Lakukan terpi IV
k. Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
4.

Monitor Cairan

a. Tentukan jmlah dan

tipe intake cairan dan
eliminasi
b. Tentukan
kemungkinan
resiko

dari

faktor
ketidak 5.IVFD merupakan areal

seimbangan cairan

yang

utama

dalam

c. Monitor berat badan mengembalikan

dan

setiap hari

mempertahankan

d. Monitor

serum keseimbangan cairan.

elektrolit
e. Monitor serum protein
total dan albumin
f. Monitor

serum

dan

osmolalitas urine
g. Monitor TD,N, Resp.
h. Monitor tekanan darah

ortho

statik

dan

perubahan irama jantung

i. Monitor

parameter

hemodinamik invasif
j. Catat

secara

akurat

intake dan output

k. Monitor

membran

mukosa dan turgor kulit

serta rasa haus
l. Monitor

adanya

distensi,oedem
penambahan berat badan
m. Beri

cairan

sesuai

keperluan
5.

Terapi Intravena

a. Laksanakan
pemasangan infus
b. Berikan
via

IV

obet-obatan
dan

monitor

hasilnya
c. Monitor

kecepatan

infus,area

dan

kepatenannya
d. Ganti kanul setiap 8
jam
e. Lakukan

dressing

infus
3.

Kebutuhan

Setelah

f. Monitor tanda plebitis

1.Manajemen nutrisi:

nutrisi

dilakuka

a. Catat jika klien ada terperinci dan benar akan

kurang dari n
kebutuhan

tindakan

b.d Ketidak keperaw

mampuan

atan

alergi
b. Catat

1.Menejemen yang yang

mengatasi masalah

makanan

kesukaan klien
c. Tentukan jmlah kalori

menerima

nutrisi

dan tipe nutrien yang

makanan

terpenuhi

dibutuhkan

dengan

d. Dorong asupan kalori

kriteria;

sesuai tipe tubuh dan

Berat

gaya hidup

badan
stabil,Nil
ai

e. Berikan

informasi 2.

tentang kebutuhan nutrisi menurunkan

f. Kaji kemampuian klien kekurangan

laborator

untuk

im

nutrisi yang dibutuhkan

mendapatkan akibatnya.

normal

2. Monitor nutrisi

(AP,

a. Berat

Alb,Hb),
Tingkat
energi
adekwat,

badan

dalam

interval spesifik
b. Monitor

adanya

penurunan berat badan

c. Monitor

tipe

dan

asupan

jumlah untuk aktivitas

nutrisi

biasa

adekwat

Tindakan

d. Monitor interaksi anak

dan orang tua selam
makan
e. Jadwalkan pengobatan
tidak padfa jam makan
f. Monitor kulit kering
dan hiperpigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor mual muntah
i. Monitor

kadar

albumin, total protein,

Hb, jadar ht
j. Monitor kadar limfosit
k. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
l. Monitor

kadear

preventif
kejadian

nutrisi

dan

energi,kelelahan,
kelemahan
m.Monitor

pucat,

kemerahan dan kekeringan

jaringan konjungtiva
n.

Ajarkan

untuk

memberikan diet
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DiagnosaKep.

Implementasi

Dx

Tanggal/jam

Evaluasi

PK:

22-11-2011, Jam 12.00

Perdarahan GI

1.Menganjurkan

22-11-2011, Jam 14.00

pada

klg S: Sampai saat ini belum BAB lagi

untuk tidak memberikan diet anak saya

via oral/sonde

O: Tanda ; TD 145/95 mmhg,

2.Melakukan monitor gejala- HR:113x/mnt, res. 20x/mnt, kondisi

gejala

perdarahan

menanyakan

GI; masih lemah, kesadaran apatis, PCS :

apakah

masih 4-3-3, klien belum BAB lagi

terjadi BAB hitam atau muntah

A: Perdarahan berlum teratasi

1. Mengukur tanda vital

P; Monitor perdarahan secra intensif

2. Memberikan

injeksi -

cemetidin amp

untuk

darah

klien

untuk - Monitor ketat hemodinamik, VS,

posisi miring ke kiri

2. Melakukan

keluarga

melaporkan adanya muntah dan BAB

22-11-2004, 13.00
1. Membantu

Motivasi

KU serta kesadaran

pengecekan 23-11-2011, Jam 10.30

residu NGT

S: Kleuarga mengatakan tadi BAB

sedikit berwarna hitam

23-11-2011, Jam :07.15

1. Menanyakan
keluarga

O: klien masih lemah, kesadaran

kepada apatis,

kondisi

Tanda

viatal

TD:

tentang 145/80mmHg, HR: 142x/mnt, Resp:

perdarahan yang terjadi

34x/mnt, Sat O2 100%

2. Memberikan makanan cair A: Resiko perdarahan GI masih bisa

via sonde 50cc

terjadi

23-11-04, Jam : 10.00

P:

1. Mengukur tanda vital

Kes,VS, Monitor adanya perdarahan,

2. Memonitor

Monitor

Hemodinamik,KU,

kondisi Kelola terapi.

perdarahan
3. Mengukur tanda vital

24-11-04 Jam. 07.00

24. 11- 2011, Jam :21.30

S: Anak saya

1. Memonitor tanda vital

kehitaman , anak Saya Demam.

2. Memonitor hemodinamik

O: VS: TD: 140/84 mmHg, Resp:

3. Menanyakan BAB darah 24x/mnt,

dan muntah darahnya

beraknya coklat

Suhu:38,40C,

HR

140x/mnt, BAB coklat kehitaman,

4. Mengelola Tranfusi darah 50cc, muntah (-)

PRC

lanjutan

dinas

sore A: Perdarahan GI Masih terjadi,

Kekurangan

22-11-2011, Jam 12.00

volume cairan 1. Mengelola

22-11-2011, jam 14.00

pengambilan S:-

b.d kehilangan

darah untuk pemeriksaan O:- Aliran infus lancar, 40 cc/jam,

cairan

elektrolit

aktif

secara

koreksi natrium dan kalium berjalan

2. Memonitor

kelancaran baik,Tak

ada

gejala

kelainan

aliran infus

neurogik atau neuromuskuler, VS:

3. Melakukan

penghitungan TD 145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res.

untuk melakukan koreksi 20x/mnt,Suhu: 37,20C. BC: - 560

cepat

hipokalemi

dan A: Kekurangan volume cairan masih

koreksi lambat hiponatremi

4. Menghitung balance cairan
5. Memonitor

terjadi
P: Lanjutkan monitor dan kelola

kondisi koreksi natrium dan kalium

neurologik

dan

neuromuskuler

terhadap 23-11-2011, jam 10.30

pemberian elektrolit

S:-

6. Memonitor

kelancaran O: Infus mengalir lancar, aliran

aliran infus

70cc/jam, peroral lancar masuk tidak

23-11-2011, Jam 06.30

muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,

1.Memonitor kelancaran aliran HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.

infus

A: Keseimbangan cairan terpantau

2.Menghitung balance cairan

masalah belum teratasi

3.Memonitor

kondisi P: Lanjutkan monitor dan observasi

neurologik dan neuromuskuler kekurang cairan

terhadap pemberian elektrolit

24-11-2011, jam 15.00

4.Memonitor kelancaran aliran S:infuse

O: Infus mengalir lancar, aliran

24-11-2011, jam 13.00

70cc/jam, peroral lancar masuk tidak

1. Memberikan susu personde muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,

75cc
2.

HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.

Memonitor

kondisi A: Keseimbangan cairan terpantau

neurologik dan neuromuskuler masalah belum teratasi

terhadap pemberian elektrolit

P: Lanjutkan monitor dan observasi

3. Memonitor kelancaran aliran kekurang cairan

infus

Kebutuhan

22-11-2011, Jam 12.00

22-11-2011, Jam14.00

nutrisi kurang Memonitor Berat bada

S: Saya takut memberikan makan

dari kebutuhan Memonitor kedaan slang NGT

pada anak saya

tubuh b.d

Melakukan cek residu NGT O: Diit belum diberikan

sebelum pemberian minum

A: Masalah belum teratasi

P: Manajemen nutrisi, monitoring
nutrisi lanjutkan

23-11-2011, Jam 08.00

23-11-2011, jam 10.00

Memonitor keberadaan slang S: Anak saya belum minum susu

NGT

O: diit susu dari RS tersedia di meja,

Melakukan cek residu sebelum asupan kalori kurang,

memasukkan makanan
Menghitung

jumlah

A: Masalah belum teratasi

asupan P: Lanjutkan manajemen nutrisi dan

yang diberikan
Melakukan

monitor nutrisi

observasi

yang

ketat saat memberikan susu via

NGT
Memberikan

susu

sambil

berbicara pada anak

24-11-2011, Jam 10.00
Mengganti plester NGT yang
telah kotor