Anda di halaman 1dari 22

PRINSIP PRINSIP

DOKUMENTASI
KPERAWATAN

By
VIVIN

Pengertian
Prinsip
Suatu hal yang diyakini, yang
mendasari sesuatu hal tersebut
dan sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi
Suatu proses pencatatan,
penyimpanan informasi, data
fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan.

Prinsip Dokumentasi Keperawatan


Suatu hal yang diyakini dalam proses
pencatatan, penyimpanan informasi, data
fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan dan merupakan alur pikir bagi
seorang perawat yang memberikan
arah/kerangka kerja dalam menangani
kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

Aspek Aspek
Keakuratan
Data
Brevity
Adalah ringkas, dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan
kata kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.

Misal :
- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4
tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi: Berikan cairan infus ringer
laktat 4 tetes per menit
karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA
Sp.D. yang jaga sihf pagi.
( tidak brevity).

B
R
E
V
I
T
Y

Dengan menuliskan catatan yang


ringkas dan mengenai inti
masalah :
Catatan dokumentasi akan
mudah di pahami
Tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.

C
L
A
R
I
T
Y

Adalah kejelasan, dalam


melakukan mendokumentasikan
proses keperawatan perawat
harus mencatatnya dengan
lengkap, apa yang dilakukan,
jam berapa, tanggal berapa,
nama dan tanda tangan.

Misal
Tanggal 17 10 2011 jam 11.00 WIB.
Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
Nama dan TTD (Jelas/clarity)
Tanggal 17 10 2011
Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
TTD(Tidak Jelas/Tidak Clarity)

Legidibility
Dalam penulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus
mudah dibaca dan di pahami oleh
perawat lain atau profesi lain yang
ikut dalam proses
pendokumentasian.

Misal :
Perawat harus menuliskan catatan
yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, serta
tidak menuliskan istilah-istilah yang
tidak di pahami oleh orang lain.
Kalau ada istilah baru maka harus
segera di diskusikan ke semua tim
untuk menggunakan istilah tersebut.

Accuracy
Sesuai dengan data yang ada pada klien.
Saat kita memasukan data pada
dokumentasi keperawatan harus benar
dan sesuai dengan data :
Identitas
Laboratorium, dan
Radiologi
Aspek yang sangat vital dan tidak boleh
salah atau tertukar dengan klien lain.

lanjutan

Misal :
Dalam memasukan data
pemberian obat perawat harus
teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak
boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal Hal Yang Pokok Dalam Prinsip


Prinsip Dokumentasi
Harus dilakukan segera setelah

pengkajian pertama dilakukan,


demikian juga pada setiap langkah
kegiatan keperawatan
Catat setiap respon pasien /

keluarganya tentang informasi / data


yang penting tentang keadaannya (bila
memungkinkan)

lanjutan

Data pasien harus objektif, bukan


penafsiran perawat.
Bila adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru
didokumentasikan dengan baik

Hindari penggunaan istilah


penulisan yang tidak jelas dari
setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas
kebijaksanaan institut setempat
Pastikan kebenaran setiap data
data yang akan dicatat

lanjutan

Data harus ditulis dengan


menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil agar tidak
mudah dihapus.
Untuk merubah atau menutupi
kesalahan apabila terjadi salah tulis,
coret dan diganti dengan yang benar
kemudian ditanda tangani.

lanjutan

Cantumkan waktu tanda tangan dan


nama jelas penulis
Wajib membaca setiap tulisan dari
anggota lain kesehatan yang lain
sebelum menulis data terakhir
Dokumentasi harus dibuat dengan
tepat, jelas dan lengkap

Situasi
yang administrasi
memberikan
kecendrungan pada
Kesalahan
pengobatan.

Kelainanpengadilan.
dalam mengangkat /mengecek benda asing
tuntunan

setelah operasi.

Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar


Pemberhentian obat oleh perawat
Tidak melakukan teknik antiseptik yang diharuskan
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan

Kelalaian tugas

Hubungan etika dalam


legalitas dokumentasi
keperawat
an
Menjaga kerahasian
dan privacy
catatan pasien.
Kewajiban moral dan apabila
pasien tidak bersedia dilakukan
tindakan
concent.

informed

Lanjutan

Menjaga kerahasian pernyataan /


keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih
pasien.

ANY QUESTION ??????