Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)


RUANG 26 RSSA MALANG
untuk memenuhi tugas pendidikan profesi ners departemen medikal

Oleh :
Atikatsani Latifah
NIM 115070200111023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)


A. PENGERTIAN
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah akibat dari defisiensi berat insulin dan
disertai dengan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. Ketoasidosis
Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut
ataupun relatif) hormon insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan
segera akan menyebabkan kematian. (Arif Mansjoer, 2001)
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi
insulin absolute atau relative dan peningkatan hormone kontra legulator (glukagon,
katekolamin, kortisol dan hormon

pertumbuhan),

yang

menyebabkan keadaan

hipergilkemi (Brunner and Suddart, 2002).


Ketoasidosis Diabetik adalah suatu keadaan darurat akibat gangguan metabolic
diabetes mellitus berat yang disifati oleh adanya trias hiperglikemi, asidosis, dan ketonemi
(Adam, 2001).

B. ETIOLOGI
Ketoasidosis diabetikum di dasarkan oleh adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah
insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :
1. Insulin diberikan dengan dosis yang kurang.
2. Ketika DM tipe I (diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)), berhenti atau
tertunda mendapat suntikan insulin, terutama jika ada infeksi atau stress., contohnya
: pneumonia, kolestisitis, iskemia usus dan apendisitis. Keadaan sakit dan infeksi
akan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau
emosional), terjadi peningkatan hormon hormon stres yaitu glukagon, epinefrin,
norepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon hormon ini akan
menigkatakan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu penggunaan glukosa
dalam jaringan otot serta lemak dengan cara melawan kerja insulin. Jika kadar
insulin tidak meningkatkan dalam keadaan sakit atau infeksi, maka hipergikemia
yang terjadi dapat berlanjut menjadi ketoasidosis diabetik.
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
diobati.
(Brunner and Suddart, 2002)

C. PATOFISIOLOGI
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga. Di samping itu, produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor
ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan
elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang
berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita
KAD yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq
natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asamasam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh
hati. Pada KAD terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari
kekurangan insulin. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah,
badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

Defisiensi Insulin Berat


(absolut atau relatif)

Ambilan glukosa

Katabolisme protein

Intoleransi
Aktivitas

As.amino

Lipolisis

Kehilangan nitrogen

Glukoneogenesis

As. Lemak
bebas

Gliserol

Hiperglikemia

Ketogenesis
Risiko ketidakstabilan
kadar gula darah

Diuresis osmotik

Kehilangan cairan

Hiperosmolaritas

Ketonemia

Kehilangan elektrolit
melalui urine

PK: Hipokalemi

Ketonuria

PK: Hiponatremi

Penipisan volume

Ketoasidosis
Mual

Koma Diabetikum

Perfusi jaringan tidak


efektif: cerebral

Syok hipovolemik

Defisit volume
cairan

Nyeri akut
(abdomen)
Gangguan
persepsi
sensori: visual

Asidosis Metabolik

PK: Asidosis
metabolik

Bagan 1. Konsekuensi tentang defisiensi insulin berat dan interelasinya mengarah


pada ketoasidosis diabetik.

D. TANDA DAN GEJALA


1.

Hiperglikemia

pada

KAD

akan

menimbulkan

hiperosmolaritas

yang

mengakibatkan poliuria (peningkatan buang air kecil) dan polidipsi (peningkatan


minum).
2.

Pasien dapat mengalami penglihatan yang kabur, kelemahan, dan sakit kepala.

3.

Pasien dengan penurunann volume intravaskuler yang nyata karena diuresis


osmotik dapat mengalami hipotensi orthostatik (penurunan tekanan darah sistolik
sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat berdiri) disertai denyut nadi lemah dan
cepat.

4.

Ketosis dan asidosis yang merupakan ciri khas KAD menimbulkan gejala
gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen.

5.

Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti buah) sebagai akibat
dari meningkatnya kadar badan keton (asidosis metabolik)

6.

Hiperventilasi (disertai pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit)


dapat terjadi. Pernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk
mengurangi asidosis guna melawan efek dari pembentukan badan keton.

7.

Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dan lainnya. Pasien
dapat sadar, mengantuk (letargik) atau koma, hal ini biasanya tergantung pada
osmolaritas plasma (konsentrasi partikel aktif-osmosis).

E. KOMPLIKASI
1. Penurunan filtrasi glomerulus:

BUN,

kreatinin serum,

glukosa darah,

kalium

serum.
2. Penurunan perfusi jaringan:

pembentukan asam laktat,

asidosis metabolik,

bikarbonat.
3. Kehilangan fosfat
4. Syok
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin
memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin
memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih (yang biasanya bergantung pada
derajat dehidrasi).
Bukti adanya ketosidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah (0
15 mEq/L) dan pH yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah (10 30 mmHg)

mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan Kussmaul) terhadap asidosis


metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil
pengukuran keton dalam darah dan urin.
Kadar natrium dan kalium dapat rendah, normal atau tinggi, sesuai jumlah cairan
yang hilang (dehidrasi). Sekalipun terdapat pemekatan plasma harus diingat adanya
deplesi total elektrolit tersebut (dan elektrolit lainnya) yang tampak nyata dari tubuh.
Akhirnya elektrolit yang mengalami penurunan ini harus diganti.
Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN), Hb, dan Hmt juga dapat terjadi
pada dehidrasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN
serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.
G. PENATALAKSANAAN
1. Rehidrasi
a. NaCl 0,9 % diguyur 500 1000 ml/jam selama 2 3 jam. Pemberian cairan
normal saline hipotonik (0,45 %) dapat digunakan pada pasien pasien yang
menderita hipertensi atau hipernatremia atau yang berisiko mengalami gagal
jantung kongestif. Setelah beberapa jam pertama, larutan normal saline 45%
merupakan cairan infus pilihan untuk terapi rehidrasi selama tekanan darah pasien
tetap stabil dan kadar natriumnya tidak terlalu rendah. Infus dengan kecepatan
sedang hingga tinggi (200 500 ml/jam) dapat dilanjutkan untuk beberapa jam
selanjutnya.
b. Pasien membutuhkan pemantauan selama 24 36 jam pertama terhadap tandatanda edema pulmonal: batuk memburuk, sputum banyak, dispnea, sianosis,
sianosis dan rales, dan gagal bangun dari stupor dan koma, yang dapat
menunjukkan perkembangan edema serebral.
2. Penggantian kalium dan fosfat
a. Pemberian kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium
dalam plasma normal karena secara signifikan kalium dalam tubuh dapat
berkurang, kecuali jika terdapat hiperkalemia atau pasien tidak dapat berkemih.
b. Kalium biasanya diberikan pada konsentrasi 20 40 mEq/L, tergantung pada
kadar kalium plasma.
c. Untuk pemberian infus kalium yang aman, perawat harus memastikan bahwa
1)

Tidak ada tanda-tanda hiperkalemia (gelombang T yang tinggi, lancip

atau bertakik pada pemeriksaan EKG)

2)

Pemeriksaan laboratorium terhadap kalium memberikan hasil yang

normal atau rendah.


3)

Pasien dapat berkemih atau tidak mengalami gangguan fungsi ginjal.

d. Pemberian fosfat dilakukan bersamaan dengan pemberian kalium dalam


bentuk garam kalium fosfat. Perlu pengawasan ketat terhadap tanda-tanda tetani
(karena fosfat menurunkan kadar kalsium di dalam sirkulasi darah): semutan di
selitar mulut atau tangan, peka rangsang neuromuskular, spasme karpopedal, atau
bahkan kejang.
3. Pemberian Insulin
a. Asidosis yang terjadi diatasi melalui pemberian insulin:
1)

Menghambat pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan

senyawa-senyawa yang bersifat asam (keton).


2)

Menghambat glukoneogenesis hepatik.

3)

Memulihkan sintesis protein selular

b. Insulin diberikan melalui infus dengan kecepatan lambat tapi kontinu (mis: 5
unit/jam). Kadar glukosa harus diukur tiap jam. Dektrosa ditambahkan ke dalam
cairan infus bila kadar glukosa darah mencapai 250 300 mg/dl untuk
menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat karena jika
penurunan glukosa darah teralalu cepat dapat menyebabkan edema cerebri.
Tabel 1. Algoritma Pemberian Infus Insulin IV (Trence te al., 2003)
Dosis Infus Insulin
KGD (mg/dl) Algoritme 1
Algoritme 2
Algoritme 3
< 60
Hipogikemia, harus diterapi dengan dekstrosa
60 70
0
0
0
70 109
0,2
0,5
1
110 119
0,5
1
2
120 149
1
1,5
3
150 179
1,5
2
4
180 209
2
3
5
210 239
2
4
6
240 269
3
5
8
270 299
3
6
10
300 329
4
7
12
330 - 359
4
8
14
> 360
6
12
16

Algoritme 4
0
1,5
3
5
7
9
12
16
20
24
28
28

Keterangan:
Perpindahan dari 1 algoritme ke algoritme yang lain:
1)

Naik ke algoritme yang lebih tinggi bila KGD (kadar gula darah)

masih di atas target KGD atau tidak turun 60 mg/dl dalam 1 jam.
2)

Turun ke algoritme yang lebih rendah bila dua kali pemeriksaan KGD

< 70 mg/dl.
Monitor pasien:
1)
2)

KGD 80 180 mg/dl.


Periksa KGD setiap 1 jam sampai KGD target tercapai selama 4 jam

berturut (4x pemeriksaan), turunkan pemeriksaan tiap 2 jam selama 4 jam (2x
pemeriksaan) dan bila tetap stabil periksa KGD setiap 4 jam.
3)

Pemeriksaan setiap 1 jam dilakukan pada pasien dengan penyakit berat

atau kritis walaupun KGD telah stabil.


4)

Bila KGD telah stabil, setelah jam 10 malam dosis insulin dapat

diturunkan 50% sampai jam 6 pagi karena secara fisiologis sekresi insulin
mempunyai circardian diurnal.
Terapi hipoglikemia:
1)

Hentikan infus insulin IV

2)

Berikan dekstrose 40% IV:


a) Bila pasien sadar, berikan 1 ampul (25 ml)
b) Bila pasien tidak sadar, berikan 2 ampul (50 ml)

3)

Periksa kembali KGD setiap 20 menit dan ulangi pemberian 25 ml

dekstrose 40% IV bila KGD < 60 mg/dl.


4)

Mulai lagi pemberian insulin bila KGD > 70 mg/dl dalam 2x

pemeriksaan berturut-turut. Mulai dengan algoritme yang lebih rendah (turun).


4. Penggantian bikarbonat
a. Diberikan pada pasien dengan asidosis berat (pH arteri 7 atau kurang dan
kadar bikarbonat 5 mEq/L atau kurang) dengan pemberian melalui infus lambat
selama beberapa jam.

Rumus pemberian Bicnat:


(25 Bicnat) x BB (kg)
5
b.

Efek terapi penggantian bikarbonat adalah penurunan konsentrasi kalium

plasma dan kelebihan natrium sehingga dengan infus insulin yang kontinu
biasanya sudah cukup untuk mengatasi keadaan asidosis pada KAD.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien KAD adalah:
1. Identitas pasien
2. Apakah terjadi pernafasan Kussmaul (dalam dan cepat)?
3. Apakah nafas bau aseton (seperti bau buah yang sudah masak)?
4. Apakah terjadi hipotensi orthostatik?
5. Apakah terjadi letargi/gelisah?
6. Apakah ada rasa mual, muntah, dan nyeri abdomen?
7. Bagaiamanakah hasil laboratorium yang terkait: pH darah, kadar bikarbonat
dan elektrolit darah dan keton urin?
B. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah
2. Defisit volume cairan
3. Intoleransi Aktivitas
4. Mual
5. Nyeri akut (abdomen)
6. Perfusi jaringan tidak efektif: cerebral
7. Gangguan persepsi sensori: visual
8. Kerusakan ventilasi spontan
9. Disfungsi respon penyapihan ventilator
10. PK: Hipokalemi
11. PK: Hiponatremi
12. PK: Asidosis metabolik
C. DISCHARGE PLANNING
1. Menyertakan hasil pemeriksaan selama di IRI.
2. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang telah dilakukan
di IRI.
3. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai kondisi penyakit saat ini dan
komplikasi yang menyertai.
4. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
di tempat pasien akan dipindah.
5. Menginformasikan tentang pola diet dan batasan makanan yang boleh dan tidak boleh

dikonsumsi.
6. Mengajarkan untuk mengenal gejala syok dan KAD serta akibatnya dan menganjurkan
untuk segera melapor ke pelayanan terdekat jika ada tanda bahaya.
7. Mengajarkan bagaimana untuk mencegah hiperglikemi dan hipoglikemi dan infomasikan
gejala-gejala yang muncul dari keduanya.

D. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
1.

Diagnosis Keperawatan
Risiko ketidakstabilan kadar gula darah
Definisi: risiko variasi level gula darah dari
rentang normal
Faktor risiko:
- Kurangnya pengetahuan tentang
manajemen DM
- Tingkat perkembangan
- Intake diet
- Monitoring gula darah yang tidak
adekuat
- Kurangnya penerimaan
terhadapdiagnosis (denial)
- Kurang komitmen untuk manajemen
DM
- Kurangnya manajemen DM
- Manajemen medikasi
- Status kesehatan mental
- Tingkat aktivitas fisik
- Status kesehatan fisik
- Kehamilan
- Periode pertumbuhan yang cepat
- Stress
- Penambahan berat badan/penurunan
berat badan
Data Subyektif :
- Keluhan terkait tanda hipoglikemia:
merasa mengantuk, bingung.
- Pengetahuan tentang manajemen gula
darah: .......
- Stress

Tujuan Dan Kriteria Hasil


Kadar gula darah terkontrol
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ........ kadar gula darah pasien dapat
dikontrol dengan kriteria hasil:
- Kadar gula darah 70-300 mg/dl
- Makan sesuai jumlah kalori
- Episode hipoglikemi tidak terjadi
- HbA1C dan fructosemine dbn

Intervensi
Manajemen hipoglikemia
1. Identifikasi faktor risiko pasien mengalami
hipoglikemi
2. Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrose
secara IV
3. Berikan glukagon, k/p
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan cegah
terjadinya cedera
5. Rekomendasikan perubahan pengobatan untuk
mencegah hipoglikemi (misal, pengurangan insulin saat
NPO)
6. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang
pencegahan, deteksi, dan penangannan hipoglikemi
7. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan dan pemberian glukagon
8. Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri
9. Monitor kadar gula darah secara teratur
10. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (pucat,
diaphoresis, takikardi, palpitasi, perasaan lapar,
parasthesia, menggigil, ketidakmampuan
berkonsentrasi, konfusi, bicara tidak jelas, perilaku
irasional atau tak terkontrol, pandangan kabur,
somnolen, ketidakmampuan bangun dari tidur, atau
kejang)
11. Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi
menetap atau memburuk
Manajemen hiperglikemia
1. Monitor kadar gula darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria,
polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)

Data Obyektif (hipoglikemia)


- Kadar gula darah < 70 mg/dl
- Terlihat pucat, kulit lembab dan
dingin.
- Takikardia, diaphoresis.
- Inkoordinasi.
- Intake diet yang disajikan: porsi.
- Terapi actrapid dosis
- Medikasi kortikosteroid
- Aktivitas fisik:
- Tanda vital: .

Defisit Volume cairan


Definisi: Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif

Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama keseimbangan cairan pasien
membaik dengan kriteria hasil:
- Tekanan darah dbn, Tidak ada hipotensi
orthostatic
- Nadi perifer terukur,
- Keseimbangan intake dan output cairan
dalam 24 jam,
- BB pasien stabil
- Hidrasi kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Keseimbangan elektrolit
- Hematokrit dbn
Hidrasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama hidrasi pasien membaik dengan
kriteria hasil:
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dbn
- Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

3. Monitor keton urin


4. Monitor kadar elektrolit
5. Monitor tekanan darah orthostastik dan nadi
6. Kelola pemberian insulin
7. Monitor status cairan
8. Monitor akses IV
9. Kelola terapi cairan
10. Konsul dokter jika ada tanda gejala hiperglikemia
11. Identifikasi penyebab hiperglikemia
12. Anjurkan pasien memonitor level gula darah secara
mandiri
13. Fasilitasi ketaatan diet dan latihan
14. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda
gejala dan penanganan hiperglikemia
Manajemen cairan
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah orthostatik), k/p
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
13. Kolaborasi dengan dokter jika terdapat tanda cairan
berlebih muncul memburuk
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi
Manajemen hipovolemi
1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

- Kegagalan mekanisme pengaturan

Intoleransi aktivitas
Definisi: Suatu keadaan seorang individu
yang tidak cukup mempunyai energi
fisiologis atau psikologis untuk bertahan
atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas
sehari-hari yang diinginkan.
Berhubungan dengan:
- Tirah baring atau imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
- Gaya hidup monoton
Data subyektif
- Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
- Adanya dispneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Data obyektif
- Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
- Perubahan EKG: aritmia, iskemia

elastisitas turgor kulit baik, membran


mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan
Status nutrisi: intake makanan dan cairan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama . Status nutrisi: intake makanan
dan cairan meningkat dengan kriteria hasil:
- Mempertahankan intake makanan maupun
minuman per oral/NGT
Konservasi energi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...... konservasi energi pasien
meningkat, dengan kriteria hasil:
- Istirahat dan aktifitas klien seimbang
- Klien mengetahui keterbatasan
energinya
- Klien mengubah gaya hidup sesuai
tingkat energi
- Klien memelihara nutrisi yang adekuat
- Persediaan energi klien cukup untuk
beraktifitas
Toleransi aktifitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...... toleransi aktifitas pasien
meningkat, dengan kriteria hasil:
- Saturasi oksigen dalam batas
normal/dalam respon aktifitas
- HR klien dalam kisaran :
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
- RR klien dalam kisaran :
Bayi
25-60x/mnt
1-4 tahun 20-30 x/mnt

2. Pelihara akses IV
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
6. Monitor berat badan pasien
7. Dorong pasien untuk menambah intake oral
8. Monitor pemberian cairan IV dan monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
Manajemen energi
1. Instruksikan pada klien untuk mencatat tandatanda dan gejala kelelahan.
2. Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk
mencegah kelelahan.
3. Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit.
4. Dorong klien dan keluarga untuk
mengekspresikan perasaannya.
5. Catat aktifitas yang dapat meningkatkan
kelelahan.
6. Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik).
7. Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.
8. Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi.
9. Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktifitas (takikardi, disritmia, dispneau, diaforesis,
pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah respirasi)
10.
Monitor dan catat pola dan lama tidur.
11.
Monitor lokasi ketidak nyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktifitas.
12.
Monitor intake nutrisi.
13.
Monitor pemberian dan dan efek

5-14 tahun 14-25 x/mnt


>14 tahun 11-24x/mnt
- Tekanan darah dalam respon aktifitas
- Monitor irama EKG dalam batas normal
- Warna kulit dalam batas normal
Perawatan diri: Aktivitas kehidupan
sehari-hari
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...... perawatan diri: aktivitas
kehidupan sehari-hari pasien meningkat,
dengan kriteria hasil:
- Makan
- Berpakaian
- Eliminasi
- Mandi
- Hygiene
- Oral hygiene
- Berjalan
- Berpindah dengan kursi roda
- Kemampuan berpindah
- Memposisikan diri
Skala 1-5 (kompromi penuh, sebagian
besar, sedang, sedikit, tak bisa kompromi)

samping obat depresi.


14.
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi serat
Terapi aktifitas
1. Tentukan penyebab intoleransi aktifitas
2. Berikan periode istirahat saat beraktifitas
3. Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum
dan setelah aktifitas
4. Minimalkan kerja kardiopulmonal
5. Tingkatkan aktifitas secara bertahap
6. Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor
gejala intoleransi aktifitas
7. Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat
aktifitas.
8. Monitor dan catat kemampuan untuk
mentoleransi aktifitas
9. Monitor intake nutrisi untuk memastian
kecukupan sumber energi
10.
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
peningkatan level aktifitas
Bantuan Perawatan Diri
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
3. Bantu mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai

6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di

Nausea
Definisi:
Pengalaman
yang
tidak
menyenangkan
pada
tenggorokan,
epigastrium, dan sampai pada lambung, yang
dapat atau tidak dapat menyebabkan muntah.
Berhubungan dengan
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor
intraabdominal, penyakit
oesofagus/pankreas, iritasi gaster,
distensi gaster, peningkatan TIK,
nyeri, tumor terlokalisir, penyakit
pankreas, toksin)
- Situasional: nyeri, takut, cemas, bau
dan rasa yang menyengat, stimulasi
visual tak menyenangkan, faktor
psikologis.
Data subyektif
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual/sakit perut
- Rasa hambar di mulut

Level kenyamanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama tingkat kenyamanan pasien
meningkat, dengan kriteri hasil:
- Klien melaporkan sehat
- Klien menyatakan kepuasan pada kontrol
gejala
- Menunjukkan kepuasan dengan kontrol
nyeri
Status nutrisi: asupan makanan dan
minuman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .. status nutrisi: asupan makanan
dan minuman pasien meningkat, dengan
kriteri hasil:
- Klien menunjukkan keadekuatan dalam
asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui
selang,asupan cairan, dan parenteral

waktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
10.
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
Manajemen lingkungan: kenyamanan
1. Cegah yang tidak penting dan anjurkan pasien
untuk beristirahat
2. Tentukan sumber ketidaknyamanan
3. Sediakan tempat tidur yang bersih
4. Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan
Manajemen nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C
3. Berikan substansi gula
4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
8. Anjurkan pasien makan makanan selagi hangat.
9. Anjurkan pasien menghindari bau-bauan
menyengat.
10. Kolaborasi pemberian antiemetik

Data obyektif
-
Nyeri akut
Definisi :
- Pengalaman emosional dan sensori yang
tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara actual atau
potensial atau menunjukkan adanya
kerusakan
- Serangan mendadak atau perlahan dari
intensitas ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi atau diprediksi, durasi nyeri
kurang dari 6 bulan
Berhubungan dengan:
- Agen injuri fisik
- Agen injuri biologi
- Agen injuri kimia
- Agen injuri psikologis
Data subyektif
- Laporan secara verbal
Data obyektif
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, menyeringai)
- Perubahan otonomik dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah
- Perubahan dalam nafsu makan/minum
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu,
penurunan interaksi dengan
lingkungan)

Kontrol nyeri
Manajemen nyeri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri
selama ...... klien dapat mengontrol nyeri
(PQRST),
observasi
tanda
nonverbal
adanya
dengan kriteria hasil:
ketidaknyamanan.
- Klien mengenali faktor penyebab nyeri
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
- Klien mengenali lamanya (onset) nyeri
mengetahui pengalaman nyeri
3. Kaji latar belakang budaya yang mempengaruhi
- Klien mampu menggunakan metode
nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
respon nyeri.
4. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup
- Klien menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
(ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)
- Klien melaporkan nyeri terkontrol
5. Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya
- Klien melaporkan skala nyeri berkurang
penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi
ketidaknyamanan karena prosedur tertentu.
- Klien
melaporkan
frekuensi
nyeri
berkurang
6. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
dapat
Tingkat kenyamanan
mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
(ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya).
selama ..... kenyamanan klien meningkat
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback,
dengan kriteria hasil:
TENS, hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi
- Ekspresi wajah, postur tubuh rilek
musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas,
- Klien melaporkan kenyamanan
acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massage/pijat).
- Klien mengekpresikan kepuasan dengan
8. Tingkatkan istirahat dan tidur.
control nyeri
9. Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri
yang dilakukan.
10. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
11. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
12. Evaluasi efektivitas intervensi.
13. Kolaborasikan pemberian analgetik.

- Tingkah laku distraksi (aktivitas berulang)


- Respon otonom (seperti diaforesis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi, dan dilatasi pupil)
Perfusi jaringan tak efektif : cerebral
Definisi: Penurunan kadar oksigen sebagai
akibat dari kegagalan dalam memelihara
jaringan di tingkat kapiler.
Berhubungan dengan:
- Gangguan afinitas Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
- Keracunan enzim
- Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan
aliran darah
- Kerusakan transport O2
- Gangguan aliran darah
- Hiperventilasi
- Hipervolemi/Hipovolemi
Data subyektif
- Kesulitan menelan
- ..................................
Data obyektif
- Perubahan status mental (somnolen,
apatis, soporus, disorientasi, delirium)
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kelemahan ekstremitas/paralisis
- Abnormalitas bicara

Status neurologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...........status neurologis pasien
membaik dengan kriteria hasil:
- Fungsi neurologis (sadar)
- Fungsi neurologis: fungsi kontrol
motor/sensori
- Tekanan intrakranial dbn
- Komunikasi jelas
- Besar dan respon pupil normal
- TTV dbn
- Tidak ada nyeri kepala
Perfusi jaringan serebral efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
......... perfusi jaringan cerebral
pasien membaik dengan kriteria hasil:
- Fungsi neurologis (sadar)
- Pupil seimbang dan reaktif
- Bebas dari aktivitas kejang, mual dan
muntah, gelisah,
- Tidak mengalami nyeri kepala
- Tidak ada pingsan
- TIK dalam batas normal
- Tidak terjadi bising carotid

Peningkatan perfusi cerebral dan Monitoring TIK:


1. Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan
perfusi cerebral
2. Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut
3. Pertahankan level PCO2 25 mmHg
4. Berikan dan monitor efek diuretik dan
kortikosteroid
5. Batasi stimulus
6. Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk
meminimalkan TIK
7. Pertahankan hiperventilasi terkontrol
8. Monitor tanda perdarahan
9. Monitor status neurologik
10. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap
aktivitas perawatan
11. Monitor status respirasi
12. Monitor intake dan output
13. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
optimal head of bed (0, 15, 30) dengan leher pada
posisi netral
14. Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai
program
15. Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk
mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu
16. Kolaborasi pemberian agen neurologik (ex: dosis
rendah Mannitol, Dekstran dengan berat molekul
rendah)
17. Kolaborasi pemberian medikasi untuk
meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor
18. Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan
parameter hemodinamik

Gangguan sensori persepsi: visual


Definisi: Perubahan dalam jumlah dan pola
dari stimulus yang diterima disertai dengan
penurunan berlebih distorsi atau kerusakan
respon beberapa stimulus.
Berhubungan dengan:
- Perubahan sensori persepsi.
- Stimulus lingkungan berlebih atau tidak
mencukupi
- Stress psikologis.
- Perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan atau integrasi.
- Ketidakseimbangan biokimia penyebab
distorsi sensori (ilusi, halusinasi)
- Ketidakseimbangan elektrolit dan
biokimia
Data subyektif
- Gelisah.
- Melaporkan perubahan sensori akut.
- Perubahan perilaku.
- Perubahan kemampuan pemecahan
masalah.
-
Data obyektif
- Perubahan respon terhadap stimulus.
- Disorientasi waktu, tempat, orang.
- Distorsi visual.
Kerusakan Ventilasi Spontan
Definisi: Penurunan cadangan energi
mengakibatkan ketidakmampuan individu
untuk memelihara nafas yang adekuat untuk
mendukung hidupnya.
Berhubungan dengan:
- Kelelahan otot respiratori
- Faktor metabolik

Persepsi sensori: visual


Mempertahankan fungsi optimal indera
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Simpan kacamata dan kontak lensa bersih dan berfungsi
. gangguan sensori persepsi: visual
2. Gunakan alat bantu tambahan
membaik dengan kriteria hasil:
3. Tulis label obat dengan huruf besar
- Klien mampu mempertahankan fungsi
4. Ajarkan klien denagn pamflet tulisan besar dan kontras
optimal indera
Membangun lingkungan yang aman
- Klien mampu membangun lingkungan
1. Ambulasi
yang aman
2. Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing
- Klien mampu berkomunikasi efektif
3. Sediakan bel
- Klien mampu memenuhi kebutuhan
4. Objek penting letakkan dekat klien
perawatan diri
5. Pasang side rail
- Klien mampu menggunakan alat bantu
6. Pindahkan barang berbahaya
penglihatan secara tepat.
Mencapai perawatan diri
1. Jelaskan letak susunan makanan yang disajikan
2. Bantu klien dengan gangguan penglihatan ke kamar
mandi
3. Beri kesempatan klien melakukan ADL sendiri

Status respiratori: ventilasi


Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
. Status repiratori: ventilasi pasien
membaik dengan kriteria hasil:
- Tidak ada kelelahan
- RR dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- Gerakan dada dan irama nafas adekuat

Bantuan ventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien
2. Posisikan pasien untuk mengatasi sesak nafas
3. Bantu perubahan posisi dengan tepat
4. Posisikan pasien untuk memperingan nafas
5. Monitor efek perubahan posisi terhadap oksigenasi
(AGD, SaO2, SvO2, tidal akhir CO2, A-aDO2)
6. Anjurkan untuk nafas dalam

Data subyektif
- Mengekspresikan perasaan peningkatan
kebutuhan oksigen
Data obyektif
- Dispnea
- Peningkatan laju metabolik
- Peningkatan pCO2
- Kegelisahan meningkat
- Irama jantung meningkat
- Tidal volume menurun
- Penurunan pCO2
- Penurunan kooperasi
- Aprehensi/cemas
- Penurunan SaO2
- Peningkatan penggunaan otot bantu
napas
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengatur
tingkat terendah dari dukungan ventilator
mekanik
yang
mengganggu
dan
memperpanjang proses penyapihan.
Berhubungan dengan:
Psikologi
- Pasien merasakan tidak nyaman dalam
kemampuan penyapihan
- Tak berdaya
- Cemas: berat, sedang
- Kurang pengetahuan mengenai proses
penyapihan, peran pasien
- Putus asa
- Takut
- Penurunan motivasi
- Penurunan harga diri
- Kepercayaan terhadap perawat tidak
mencukupi

dan teratur
Fungsi otot pernafasan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
. fungsi otot pernafasan pasien
membaik dengan kriteria hasil:
- Tidak ada kelelahan otot pernafasan
Vital sign
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
. Tanda-tanda vital pasien membaik
dengan kriteria hasil:
- Tanda vital dalam batas normal

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Gunakan teknik yang menyenangkan untuk


menganjurkan anak kecil nafas dalam
Bantu dengan rangsangan spirometer
Auskultasi suara nafas, catat area yang mengalami
penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan
Monitor kelelahan otot pernafasan
Inisiasi dan pertahankan suplemen oksigen
Berikan medikasi nyeri untuk mencegah hipoventilasi
Ambulasikan pasien 2-3 kali sehari
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan
jalan napas dan pertukaran gas.
Ajarkan teknik-teknis bernafas
Inisiasi resusitasi

Status respiratori: ventilasi


Penyapihan ventilasi mekanik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
1. Posisikan pasien untuk penggunaan terbaik otot. Status repiratori: ventilasi pasien
otot
ventilasi
dan
untuk
mengoptimalkan
membaik dengan kriteria hasil:
pengembangan diafragma.
2. Lakukan fisioterapi dada.
- Tidak ada kelelahan
- RR dalam rentang normal
3. Lakukan penghisapan jalan nafas
- AGD dalam batas normal
4. Berikan
obat-obatan
untuk
meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.
- Gerakan dada dan irama nafas adekuat
5. Gunakan tehnik relaksasi
dan teratur
6. Cegah pemberian sedasi selama proses penyapihan.
7. Informasikan pasien bahwa akan ada perubahan
energi dalam bernafas setelah dilakukan penyapihan.
8. Monitor shunt, kapsitas vital, dan FEV untuk
mengetahui kesiapan penyapihan ventilasi berdasarkan
protokol yang ada.
9. Monitor keoptimalan status cairan dan elektrolit.
10.
Monitor tanda-tanda kelelahan otot-otot
pernapasan.

Situasional
- Masalah atau episodik kebutuhan energi
tak terkontrol
- Riwayat usaha penyapihan multipel tak
berhasil
- Lingkungan yang kurang baik (berisik,
lingkungan aktif, kejadian negatif di
ruangan, rasio perawat-pasien kurang,
tidak ada perawat ahli, staf perawat tidak
bersahabat)
- Riwayat ketergantungan ventilator lebih
dari 4 hari-1minggu
- Selang dalam menurunkan dukungan
ventilator tidak sesuai
- Dukungan sosial tidak adekuat
Fisiologis
- Nutrisi tidak adekuat
- Gangguan pola tidur
- Nyeri tidak terkontrol
- Bersihan jalan napas tidak efektif
Data subyektif
- Mengekspresikan perasaan peningkatan
kebutuhan oksigen
Data obyektif
Berat
- AGD memburuk dari batas normal
- Peningkatan frekuensi napas signifikan
dari batas normal
- Peningkatan tekanan darah dari batas
normal (20 mmHg)
- Pernapasan abdominal paradox
- Agitasi
- Peningkatan nadi dari batas normal
- Suara napas tambahan, terdengar adanya

11.
Konsultasikan dengan profesi kesehatan
yang lain mengenai metode penyapihan yang tepat.
12.
Lakukan penyapihan pada waktu yang
tepat, pada saat pasien memiliki energi yang baik dan
setelah istirahat.

sekresi di jalan napas


- Sianosis
- Penurunan tingkat kesadaran
- Penggunaan otot bantu pernapasan
secara total
- Napas dangkal, gasping
- Diaphoresis hebat
- Napas dengan ventilator tak
terkoordinasi
Moderat
- Peningkatan perlahan tekanan darah dari
batas normal (<20 mmHg)
- Peningkatan frekuensi napas dalam batas
normal (<5x/menit)
- Peningkatan perlahan nadi dari batas
normal (<20/menit)
- Pucat, sedikit sianosis
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Tak dapat merespon instruksi
- Tidak mampu bekerja sama
- Cemas
- Perubahan warna
- Penurunan masukan udara ketika
auskultasi
- Diaphoresis
- Mata melebar, mata tampak lebar
- Berhati-hati terhadap aktivitas
Ringan
- Hangat
- Gelisah
- Peningkatan perlahan frekuensi napas
dari batas normal
- Meragukan kemungkinan malfungsi
mesin

10

- Peningkatan konsentrasi dalam bernapas


PK : Hipokalemia

11

PK : Hiponatremia

12

PK : Asidosis metabolik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Pantau tanda tanda hipokalemia (reflek tendon dalam
perawat akan menangani atau mengurangi
hilang atau menurun, kelemahan atau paralisis flaksid,
hipoventilasi, perubahan tingkat kesadaran, poliuria,
episode ketidakseimbangan elektrolit, dengan
hipotensi, ileus paralitik, perubahan EKG: ada
kriteria hasil:
gelombang
U,
gelombang
T
datar/menurun,
- Tidak ada tanda-tanda hipokalemia
ketidakseimbangan irama, dan interval QT memanjang,
- Pemeriksaan EKG normal, tidak ada ST
mual muntah, anoreksia.
elevasi atau Q patologi
2.
Dorong klien meningkatkan masukan makanan kaya
- Tanda-tanda vital dbn
kalium
- Nilai laboratorium terkait normal
3. Pantau TTV
4. Pantau hasil laboratorium
5. Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral
(dengan diencerkan), pada dewasa tidak boleh lebih dari
20 mEq/jam. Pantau kadar kalium serum selama terapi
dan pantau bagian tubuh tempat insersi infus terhadap
infiltrasi karena kalium sangat tajam terhadap jaringan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Pantau tanda dan gejala hiponatremia (letargi sampai
perawat akan menangani atau mengurangi
koma, sakit kepala, kelemahan, nyeri abdomen, otot episode ketidakseimbangan elektrolit, dengan
otot kedutan atau kejang, mual, muntah, mual, diare.
kriteria hasil:
2. Kolaborasi pemberian cairan NaCl secara IV dan jangan
- Tidak ada tanda-tanda hiponatremia
diteruskan dengan pemberian diuretik.
3. Pantau TTV
- Tanda-tanda vital dbn
- Nilai laboratorium terkait normal
4. Pantau hasil laboratorium
5. Pantau masukan nutrisi dan BB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
perawat akan menangani atau mengurangi
a. pernafasan cepat dan lambat
episode asidosis dengan kriteria hasil:
b. sakit kepala
- Tidak ada tanda-tanda asidosis metabolik
c. mual dan muntah
- Tanda-tanda vital dbn
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
- Nilai laboratorium (AGD, elektrolit)
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
terkait normal
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
i. PCO2 kurang dari 35-45 mmHg

2. Berikan terapi penggantian cairan secara IV sesuai


program, tergantung penyebab dasarnya.
3. Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
4. Lakukan
koreksi
pada
setiap
gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program
dokter
5. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL.. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan).
Bandung.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.
Carpenito, L.J.. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. EGC: Jakarta.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan untuk
perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3. EGC: Jakarta.
Hudak dan Gallo. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik edisi VI, volume I. EGC:
Jakarta.
NANDA, 2007-2008, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia: USA
University IOWA., NIC and NOC Project.. 2004. Nursing Intervention Classifications,
Philadelphia: USA.
University IOWA., NIC and NOC Project.. 2004. Nursing Outcome Classifications,
Philadelphia: USA.