DOKUMENTASI ASUHAN KEPERATAN

A. PENGKAJIAN PENDEKATAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Identitas Diri Klien
Nama

: Ny. M

Agama

: Islam

Umur

: 57 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tritih Kulon, CLCP.

Pendidikan

: SD

Penanggung Jawab

: Suami

Pekerjaan

: IRT

Diagnosa Medis

: Ca. Mamae

Tanggal Pengkajian

: 30 Nov 2015

Tanggal Masuk RS: 27Oktober 2015

2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada payudara kanan

b. Riwayat penyakit sekarang (Keseimbangkan PQRST dari keluhan utama)
Pasien dating ke IGD dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah kanan,
payudara pecah pada tanggal 27 Oktober 2015, kemudian di IGD diberikan terapi
injeksi ceftriaxone 3x1 gr, ketorolak 2x1 ampl, dan ranitidine 2x1 ampl, serta
IUFD RL 20 tpm, dari IGD pasien kemudian dibawa keruang Bougenville untuk
dilakukan perawatan pada tanggal 29 aoktober 2015, kemudian dilakukan tindakan
operasi masektomi pada payudara sebelah kanan.
c. Riwayat penyakit dahulu (yang berhubungan dengan masalah sekarang)
Pasien pernah mengalami sakit yang sama dan 1 tahun yang lalu pernah dilakukan
operasi masektomi pada payudara sebelah kiri, saat ini yang dilakukan operasi
adalah payudara sebelah kanannya. Dulu operasinya dilakukan di RSUD Margono
pada bulan Juni dan Oktober 2014, sekarang operasi yang ketiga kalinya
d. Riwayat penyakit keluarga (yang berhubungan dengan masalah sekarang termasuk
genogram)

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang dialami
oleh pasien
Genogram

Keterangan :
: laki laki

k : ca mamae

: perempuan
: klien
B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
(Polafungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi, dimana pada setiap pola
sudah meliputi hasil pengkajian fis ik-bio-psiko-dan spiritual)
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya:
Penyakit
: ca. mamae
Pembedahan
: mastektomi
Riwayat penyakit kronis : tidak ada riwayat kronis.
Riwayat imunisasi
: Tetanus, Pneumonia, Influenza, Polio,
HepatitisB
Merokok
: Tidak merokok
Meminum alcohol
: Tidak pernah
Riwayat alergi
: Tidak ada
Persepsi tentang kesehatan
:Sedang
Beolahraga secara teratur
: Tidak
Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep :Iya
Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan, yang
akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:

DS : Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama

DO : pernah dilakukan operasi pengangkatan payudara sebanyak 2 kali.
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB : 159 cm,
BB : 45 kg
Jenis diit /pembatasan TKTP
Napsumakan
: Menurun
Makan
: sendiri
Kondisi mulut
: lembab
Menggunakan cairan intravena RL
Lokasi insersi

:-

Kondisi Kulit
Warna

: pucat

Suhu

: panas

Kelembaban

: lembab

Edema

: Tidakada edema

Turgor

: Baik (elastis)

Pruritis (gatal-gatal): Tidakada

Suhutubuh

: 39derajat C, Timpani

Kesimpulan dari data pola nutrisi dan metabolik, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data:
DS:Klien mengatakan nafsu makan menurun, tidak enak makan karena nyeri pada
luka post op dan badannya panas.
DO:Klien hanya menghabiskan porsi, klien hanya makan dari makanan rumah sakit
3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB)
Frekuensi
: 2 kali/hari (BAB paling akhir tanggal 27 oktober2015)
Konsistensi
: lembek
Warna
: Kuning kecoklatan
Jumlah
: tidak menentu
Masalah
: Tidak ada masalah
Kebiasaan buang air kecil (BAK)
Warna
: kuning
Kejernihan
: jernih

Jumlah

: 200cc/ hari

Masalah

:-

Inkontinensia

: Tidak ada masalah

Penggunaan alat bantu

:-

Inspeksi

: Simetris

Auskultasi abdomen

:bunyi usus normal

Palpasi abdomen

: lembut

Kesimpulan dari data Pola eliminasi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data:
DS

: Klien mengatakan sebelum masuk RS BAB 2x sehari, selama dirawat di

RSMS BAK 4-6 x/hari

DO

: Konsistensi BAB lembek, jumlah tidak menentu, konsistensi BAK kuning

jernih, tidak terpasang DC

4. Pola aktivitas dan olahraga

Muskuloskeletal : Tidak ada masalah
Kemampuan perawatan diri
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain
3 = dengan bantuan orang lain 4 = tergantung/tdk melakukan
AktivitasSehari-Hari

Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transfering
Ambulating
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Alat bantu

: tidak ada.

Gaya berjalan

: terbatas (karena nyeri pada luka pos op).

ROM

: Normal.

Skala
2

Postur

: Normal.

Deformitas : Tidak ada masalah.

Pengkajian perkembangan fisik : Normal.
Kardiovaskuler.
Denyut nadi

: Teratur.

Tekanan darah : 100/70 mmhg (berbaring).

Ekstremitas
Suhurabaan : panas.
Capilary refill

: < 3 detik.

Hoamans sign: positif.

Kuku

: Normal.

Distribusi rambut pada ekstremitas : Normal.

Denyut Nadi

: Teraba.

Pernapasan
Inspeksi data

: Simetris

Frekuensi pernapasan

: 22 kali/menit, teratur.

Batuk

:-

Auskultasi dada

: vesikuler.

Lain-lain

: terpasang drainage, cairan berwarna merah, jumlah cairan

300cc
Kesimpulan dari data pola aktifitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk di
rumuskan pada analisa data:
DS

: Klien mengatakan aktivitas terganggu

DO

: Terpasang infus pada ekstremitas atas, terpasang drainage.

5. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur:
Lama
: 5 jam malam hari
Waktu tidur
: jam 24.00 sampai dengan jam 05.00 .
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur () iya.
() minum obat (jelaskan) paracetamol.
Kesimpulan dari data pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan untuk di analisis
data.
DS : klien mengatakan tidurnya cukup nyenyak.
DO: lama tidur 5 jam/hari

6. Pola kognitif dan persepsi

Tingkat kesadaran
: sadar penuh
Afek (objektif)
: santai
Tingkat orientasi
: orang
Memori
: baik
Pupil
: isokor
Refleks
: normal
Kekuatan menggenggam : kuat
Mendorong/menarik
: lemah
Nyeri (PQRST)
Pencetus (P)
: luka pos op
Quality (Q)
: seperti ditusuk-tusuk
Region (R)
: mamae sebelah kanan
Skala (S)
:7
Time (T)
: sering
Panca indera
Lapang pandang
: dalam batas normal
Pendengaran : ( ) dalam batas normal, tidak terdapat gangguan, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada tinnitus, tidak ada pengeluaran cairan dari telingga.
Sentuhan : ( ) dalam batas normal, tidak kesemutan
Penciuman : ( ) dalam batas normal
Kemampuan untuk :
Berkomunikasi : Bahasa yang digunakan bahasa Jawa, pasien dapat membaca, artikulasi jelas
Kemampuan membuat kemampuan (subyektif) : ( )
Kesimpulan dari data Pola Kognitif dan Persepsi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data:
DS: Klien mengatakan nyeri post. Op pada payudara sebelah kanan
P : Luka post. Op
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Mamae sinistra
S : 7 (1-10)
T : Sering
DO: Terpasang balutan, terlihat bersih, tidak rembes, terpasang drainage, terlihat meringkik
kesakitan
7. Pola Presepsi diri dan konsep diri
Penampilan : ( ) cemas
Tingkat kecemasan:
Subjektif (Skala 0-10) skala 6
Objektif (terdapat perubahan volume suara)

Bahasa tubuh : tidak tenang karena terpasang balutan

Kontak mata : ada kontak mata ketika diajak berbicara
Menjawab pertanyaan : ( ) segera
Pandangan terhadap diri sindiri (subjektif) :
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif) :
Citra tubuh (subjektif) : ada perubahan karena kedua payudaranya di angkat, klien merasa
minder jika menggunakan baju payudaranya tidak menonjol
Kesimpulan dari data Pola Presepsi Diri dan Konsep Diri, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data:
DS: Klien mengatakan cemas dengan penyakit karena sudah dilakukan tindakan Op sebanyak
3 kali
DO: Pasien terlihat tidak tenang karena rasa sakitnya, tampak kurang percaya diri dengan
bagian tubuhnya yang dimasektomi pada kedua payudaranya
8. Pola peran dan berhubungan (relationship)
Dengan siapa pasien tinggal: ( ) bersama dengan anak
Menikah: iya, anak 6
Keluarga terdekat: Anak kandung
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Status pekerjaan: tidak bekerja
Sistem pendukung: keluarga berdekatan
Interaksi keluarga: pasien dekat dengan anggota keluarganya
Perhatian (concern): klien merasa sedih dan kurang percaya diri karena payudaranya di angkat
semua
Aktivitas sosial: terbatas
Perasaan kenyamanan dalam situasi social: nyaman
Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship), yang akan dilanjutkan
dirumuskan pada analisa data:
DS: Klien mengatakan dekat dengan anggota keluarga
DO: yang sering menunggu dirumah sakit adalah anaknya
9. Polas seksualitas dan reproduksi
Perempuan:
HPHT: G ...... P ..... A .....
Menopouse: iya , 50 tahun
Kontrasepsi: tidak, KB pil (hormonal)
Perdarahan vagina: tidak ada
Riwayat penyakit menular seksual: tidak ada
Laki-laki: Riwayat masalah prostat: -

Kesimpulan dari Data seksulaitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data:
DS: Klien mengatakan tidak ada hambatan pola seksualitas dan reproduksi
DO: Klien sudah menopouse pada usia 50 tahun
10. Pola koping dan Toleransi Stress
Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan, mengepalkan tinju): tidak
terlihat tanda-tanda stress yang berlebihan
Cara utama mengatasi stress: berdoa
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: perawatan diri, susah
merawat dirinya sendiri, seperti BAB dan BAK ke kamar mandi
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: tidak
Kesimpulan dari data Pola koping dan Toleransi Stress, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data:
DS: pasien mengatakan ketika mengalami stress pasien berdoa dan sholat. Perawatan diri
pasien tidak baik karena sulit ke kamar mandi karena untuk jalan sakit.
DO: ketika BAB dan BAK menggunakan pispot, selalu berdoa ditempat tidur
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan
Agama: Islam
Keterbatasannya dalam menjalankan agama: terbatas tidak bisa melakukan ibadah
Praktik beragamanya: pasien selalu menjalankan ibadahnya sebelum sakit
Kesimpulan dari data Pola nilai-nilai dan keyakinan, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data:
DS: Klien mengatakan tidak pernah melaksanakan sholat saat dirawat di RS
DO: Klien berbaring di tempat tidur dan hanya bisa berdoa ditempat tidur
Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Kepala
Bentuk: mesochepal
Kebersihan: bersih, rambut beruban
2. Mata
Konjungtiva: anemis
Pupil: 2 mm, isokor
Sklera: anikterik
Visus: 6/6
3. Hidung: bersih tidak terdapat polip
4. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tiroid
5. Pernapasan:
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris,
Palpasi: tidak ada massa, nyeri tekan,vocal vermitus kanan=kiri (normal)
Perkusi: sonor disemua lapang paru
Auskultasi: sura nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
6. Sirkulasi dan Jantung
Capilari refil: < 2 detik

Suara jantung: S1 > S2 reguler

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis teraba di IcsS IV
7. Abdomen
Inspeksi: distensi (-),jejass(-)
Auskultasi: bising usus 15x/menit
Palpasi: tidak ada massa/nyeri tekan,supel
Perkusi: timpani
8. Reproduksi
Buah dada: terdapat luka dan balutan post. Op masektomi pada payudara kanan dan
payudara kiri sudah tidak ada
Keputihan: tidak ada
9. Neurologi: tingkat kesadaran composmentis, GCS: 15
10. Muskuluskeletal: kekuatan otot kanan (atas 5, bawah 5), kiri (atas 5, bawah 5)
11. TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 85x/menit
S: 36,5 c
RR: 22x/menit
C. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik:
1. Laboratorium (Darah, Urine dll):
Tanggal Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
29/10/1 Hb
11.2-15.7
5
Leukosit
3980-10040
Limfosit
3.9-5.2
Hematokrit
3.4-45
Trombosit
150.000-450.000
31/10/1 Leukosit
3940-10040
5
granulosit
2.0-80

Hasil
7.7

Interpretasi
L

11.850
2.7
24
235.000
17340

H
L
L
L
H

14150.0

2. EKG/ECG/Radiologi/MRI/USG (diagnostik terkait):

Tanggal Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal Hasil
Interpretasi
27/10/15 EKG
Normal
Normal
sinus ritem
THORAX
Nodul(-),filt normal
rar (-)
3. Pengobatan/Terapi
Tanggal Nama Obat

Dosis
Instruksi

Dosis
pemberia

Waktu
pemberian

30/10/15 ceftriaxone
ketorolac
ranitidine
PCT
RL
NaCl
Transfusi

3x1
2x1
2x1
2x1

n
1 gr
3 ml
3 ml
1 tab

kalf

09.00 wib
09.00 wib
09.00 wib
16.00 wib

C. Patofisiologi/Patways
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi,
yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a.

Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel
menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi
tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik
dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap
suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka
untuk mengalami suatu keganasan.
b.

Fase Promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel
yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan
beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity
Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan
bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormon estrogen dan progesterone yang
dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi faktor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare,
2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangsang pertumbuhan sel mammae . Suatu
penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang

ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone
estrogen lah yang menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan
menopause lambat ternyata disertai peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker
mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.

E. Analisa Data
Nama Klien
: Ny. M
Tanggal Masuk: 27 Oktober 2015
Ruangan
: Bougenvil
Tanggal Pengkajian: 30/10/2015
Diagnosa Medis
: Ca Mame
NO/TG
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
L
1
DS: klien mengatakan nyeri post Agen injury fisik Nyeri akut
30/10/15 Op pada payudara kanan
(adanya luka/insisi
P: post Op masektomi/ca bedah)
mamae
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: dada sebelah kanan
S: 7 (1-10)
T: sering

2
30/10/15

DO: klien terlihat meringkik

kesakitan, terdapat luka jahitan
di payudara kanan.
DS: klien mengatakan badannya Proses inflamasi
panas

Hipertermi

DO: pasien tampak menggigil,

mukosa bibir kering, akral panas
S: 39 c
N: 90x/m
TD: 100/70 mmHg
RR: 24x/m
3
DS: pasien mengatakan pada Ketidak adekuatan Resiko infeksi
30/10/15 luka post Op terasa nyeri
pertahanan sekumder
(penurunan Hb)
DO: terdapat jahitan di payudara
kanan, terpasang balutan, bersih
tidak
rembes,
terpasang
drainage, warna cairan merah,
jumlah 300cc, leukosit 17.340,
Hb: 7.7

NO/TG
L
30/10/15

30/10/15

30/10/10

30/10/15

30/10/15

30/10/15

DATA FOKUS

Etiologi

DS: klien mengatakan nafsu makan Faktor biologis

berkurang
anoreksia

Masalah
Resiko
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh

DO: klien hanya menghabiskan

makana porsi, klien hanya
makan dari makanan RS, mukosa
pucat
DS: klien mengatakan takut jika Perubahan
Ansietas
penyakitnya tidak sembuh-sembuh status kesehatan
karena sudah dilakukan operasi ke
3 kalinya
DO: terlihat tidak tenang, kurang
percaya diri terkait payudaranya
DS: klien mengatakan haus namun Kegagalan
malas minum
mekanisme
regulasi
DO: kulit kering, turgor kering,
suhu tubuh meningkat
DS: klien mengatakan kurang Kehilangan
percaya diri dengan keadaan bagian tubuh
payudara yang dioperasi karena
harus diangkat
DO: kedua payudara sudah
diangkat, kehilangan bagian tubuh
DS: klien mengatakan ada luka Faktor
post. Op pada payudara kanan
mekanik,
robekan/sayata
DO: terdapat luka insisi pada n
payudara
sebelah
kanan,
kemerahan, luas luka sekitar 15 cm
DS: klien mengatakan selama sakit Hospitalisasi/
hanya berdoa di tempat tidur & tirah baring

Resiko
kekurangan
volume cairan

Gangguan
tubuh

citra

Kerusakan
integritas kulit

Resiko hambatan
religions

sesekali menjalankan ibadah yang

lain
DO: klien tampak banyak berdoa,
dan terkadang tampak menjalankan
sholat

F. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (adanya luka insisi bedah)
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (adanya infeksi)
3) Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan sekunder (penurunan Hb)
4) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
5) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
8) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mekanik/sayatan
9) Resiko hambatan religius berhubungan dengan hospitalsasi/tirah baring