BAB II

LAPORAN KASUS
A.

ANAMNESIS UMUM

Nama pasien

: Ny. Sumi binti Sawal

Usia

: 33 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsa

: WNI

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Landur, kel. Pendopo, kec. Pendopo, kab. Empat

Lawang

MRS

: 23 Maret 2015

No rekam medik

: 894168

Nama suami

: Tn. Irawan

Usia

: 36 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Bangsa

: WNI

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Landur, kel. Pendopo, kec. Pendopo, kab. Empat

Lawang

Riwayat Kehamilan Sekarang

Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 7 hari

Banyaknya

: 2-3 kali ganti pembalut

HPHT

: 25-08-2014

Taksiran persalinan

: 31-05-2015

Lama hamil

: 9 bulan (kisaran)

Gerakan janin dirasakan : sejak 5 bulan yang lalu.

Periksa hamil

: 1x setiap bulan di bidan

Riwayat Pernikahan : 4 kali

Pernikahan pertama lamanya 2,5 bulan
Pernikahan kedua lamanya 1 tahun
Pernikahan ketiga lamanya 7 tahun
Pernikahan keempat lamanya 8 tahun sampai sekarang
Riwayat Sosial Ekonomi : sedang
Riwayat Gizi

: sedang

Riwayat Kontrasepsi

: (-)

Riwayat Obstetri
No

Tempat

Tahun

Hasil

Jenis

Penyulit

Nifas

Jenis

BB anak

Keadaan

bersalin
Dukun

1998

kehamilan
Aterm

persalinan
Pervaginam

Tidak

Baik

kelamin
Laki-laki

Tidak

Sehat

Dukun

1999

Aterm

Pervaginam

ada
Tidak

Baik

Laki-laki

ditimbang
Tidak

Sehat

Dukun

2007
2009

Preterm
Aterm

ada
3
4

Pervaginam

Tidak
ada

Hamil saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung

: disangkal

Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

ditimbang
Baik

Perempuan

Tidak
ditimbang

Meninggal
Sehat

Riwayat Persalinan
Dikirim oleh

: bidan

His mulai dirasakan sejak tanggal

:-

Darah lendir sejak

:-

Rasa mengedan sejak

:-

Ketuban pecah sejak

: 20 jam sebelum masuk rumah sakit

B.

ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan keluar air-air.
Riwayat Perjalanan Penyakit
20 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, berwarna jernih,
tidak ada bau, banyaknya + 3 kali ganti pembalut, perut mules yang menjalar ke
pinggang ada tetapi masih jarang. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat diurut
urut (+) 1 hari yang lalu, riwayat minum jamu (+), riwayat minum obat-obatan
disangkal, riwayat demam disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat post
coital (+) 2 hari yang lalu, riwayat keputihan (+). Os lalu berobat ke bidan dan
dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih
dirasakan.
C.

PEMERIKSAAN FISIK (24 Maret 2015 pukul 09.00 WIB)

Status presens
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70mmHg

Frekuensi nadi

: 82 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali/ menit

Temperatur

: 36,7oC

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 50 kg

Kepala

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks

: simetris, hiperpigmentasi mammae (+/+)

Jantung

: HR: 82 x/menit, Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

: Hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas

: edema (-/-), varises (-/-)

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (26cm) bagian teratas
bokong, letak memanjang, punggung kanan, bagian terbawah kepala, penurunan
5/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ: 135 x/menit reguler, taksiran berat janin 2035
gram.
Pemeriksaan dalam
Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), ketuban tidak aktif,
test lakmus (+) merah menjadi biru, erosi/laserasi/polip (-).
Vaginal toucher : portio lunak, posterior, diameter 2 cm, pembukaan kuncup,
pendataran 0%, bagian terbawah kepala, hodge I-II, ketuban + jernih, penunjuk
belum dapat dinilai.
Pintu Atas Panggul
Promontorium

: tidak teraba

Konjugata diagonal

: > 13 cm

Konjugata vera

: > 11cm

Line Inominata

: teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul

Spina ischiadika

: tidak menonjol

Dinding samping

: lurus

Pintu Bawah Panggul

Arkus pubis

: >90o

Kesan panggul

: luas

Bentuk panggul

: ginekoid

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium
Hb 13,3 mg/dl
WBC 4.370 /m3
Ht 38 %
Trombosit 156.000/m3
CRP kualitatif +
CRP kuantitatif 8
Urin rutin :
Warna urin kuning
Kejernihan jernih
Berat jenis 1,025
pH 6,0
Protein +
Glukosa negatif
Keton negatif
Darah negatif
Bilirubin negatif
Urobilinogen 1
Nitrit positif
Lekosit esterase negatif.
E.

DIAGNOSIS

G5P3A1 hamil 34 minggu inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 20
jam, janin tunggal hidup, presentasi kepala
F.
Ibu

PROGNOSIS
: dubia

Janin : dubia
G.

PENATALAKSANAAN

Observasi TV ibu, His, DJJ, tanda inpartu

IVFD RL gtt xx/menit
Injeksi Ampicilin 4x500 mg
Drip oksitosin gtt x/menit
Cek darah rutin, CRP, LEA
Rencana partus pervaginam
Tanggal/Jam
24 Maret 2015

Follow Up
S: habis melahirkan pervaginam

Pukul 02.30 WIB O:

Status present:
Keadaan Umum : Sedang
Sensorium

: compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,6oC

Status obstetri:
Pemeriksaan luar: Tinggi Fundus Uteri 3 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
A:
P4A1 post partum spontan dengan riwayat KPD 20 jam, neonatus
hidup , 2000 gram, 43 cm
P:
Non-medikamentosa:
-

Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

Diet biasa
ASI on demand
Vulva hygiene

Medikamentosa:

25 Maret 2015

- IVFD RL gtt XX/menit

- Cefadroxil 2x500 g
- Asam mefenamat 3x500 g
S: habis melahirkan pervaginam

Pukul 06.00 WIB O:

Status present:
Keadaan Umum : Sedang
Sensorium

: compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5oC

Status obstetri:
Pemeriksaan luar: Tinggi Fundus Uteri 1 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)
A:
P4A1 post partum spontan dengan riwayat KPD 20 jam, neonatus
hidup , 2000 gram, 43 cm
P:
Non-medikamentosa:
-

Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

Diet biasa
ASI on demand
Vulva hygiene

Medikamentosa:
-

IVFD RL gtt XX/menit

Cefadroxil 2x500 g
Asam mefenamat 3x500 g