PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

PUSKESMAS PROPPO
J l . R ay a P r o p p o Te l p . ( 0 3 2 4 ) 3 2 5 1 7 7

SURAT

KETERANGAN

Nomer : 441/........./441.201/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Proppo kecamatan Proppo Kabupaten
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama

: ......................................

Tempat / Tgl. Lahir : ......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat

: ......................................

Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan baik / tidak baik.

Untuk .............................................................................

Visus Ka / ki

: .............................

Telinga Ka / ki

: .............................

Pamekasan,

Tinggi badan

: ........................cm

Dokter Pemeriksa

Berat badan

: .........................kg

Tekanan darah

: ...................mmHg

Nadi

: ................x/ menit

Gol. Darah

: .............................