Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

UJIAN

Nama : Raisa Desti Ardianty


Npm : 111170055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2015

LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama

: Ny. D

Usia

: 30 tahun

Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Karang Malang

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah, 11 tahun.


Masuk RS

: 29-07-2015, 23:10 WIB

Nama Suami

: Tn. H

Usia

: 35 tahun

Pendidikan terakhir: SMP


Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Karang Malang

II. Anamnesis
Keluhan utama: Keluar air air
Riwayat penyakit sekarang:
-

Keluar air-air tiba-tiba sejak jam 22:00 WIB pada tanggal 29-07-2015 tanpa

mulas-mulas dan tanpa lendir dan darah


Pelepasan darah (-), lendir (-).
Pergerakan janin (+) yang dirasakan oleh ibu
Periksa ANC (+) di Bidan, Imunisasi TT (1 kali)
Keluhan pusing (-), sakit kepala (-), keputihan (-)
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma (-), Alergi Obat (-), Operasi (-)
Alat kontrasepsi (+) Kb hormonal selama 3 tahun setelah kelahiran anak

pertama
Buang air kecil (+), buang air besar (-)
Ibu tidak merasakan adanya benjolan

Riwayat penyakit dahulu:


-

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit

jantung, penyakit paru, penyakit hati, penyakit darah alergi, dan trauma
Tidak ada riwayat operasi

Riwayat keluarga:
-

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga


Tidak ada riwayat penyakit menular seksual pada pasangan
Menikah 1 kali lamanya 11 tahun

Riwayat pemeriksaan ANC:


-

Pemeriksaan ANC (+) di bidan swasta sebanyak > 6 kali


Suntik TT sebanyak 1 kali
HPHT : 23-10-2014
HTP : 13-07-2015

Riwayat obstetrik:
-

Anak I : (10 tahun), (perempuan), (persalinan pervaginam), (penolong Bidan),

(berat 3,3 kg)


Riwayat abortus (-), dan kuretase (-)
Riwayat infeksi nifas (-)
Riwayat penyulit Kehamilan : Anemia (-)

Riwayat ginekologik:
-

Riwayat penyakit saluran reproduksi (-)


Riwayat operasi ginekologik (-)

Riwayat menstruasi:
-

Menarche usia 15 tahun, haid teratur, lamanya 3-6 hari, jumlah darah < 80 ml,
2-3 kali pembalut per hari, nyeri menstruasi (-), nyeri payudara dan benjolan
(-)

Riwayat penggunaan kontrasepsi:

Penggunaan KB (+), KB hormonal kombinasi selama 3 tahun setelah kelahiran


anak pertama

III. Pemeriksaan Fisik


Status generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis, GCS : 15

Tanda-tanda vital :
-

Tekanan darah
Pulsasi
Respirasi
Suhu

: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 37,0 oC

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 73 Kg

Kepala

: Distribusi rambut normal, normopigmentasi, lesi (-), jejas


(-) , deformitas (-), wajah simetris, kontur kulit normal, Ca
(-/-) Sl (-/-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), Kelenjar Tiroid dalam batas normal,


deformitas (-), deglutisi normal.

Thoraks

: Bentuk thorax normal, respirasi simetris, pernafasan


tertinggal (-), batas paru hepar normal, thrill (-), spider nervi
(-), iktus cordis (-), premitus taktil (+/+), Cor BJ I, II (+)
reguler G(-) M(-), Pulmo VBS: (+/+) Wh (-/-) Rh (-/-),
Premitus vokal (+/+), JVP normal.

Abdomen

: Bentuk abdomen normal, letak umbilikus normal, hernia


umbilikalis (-), peristaltik (-), jejas (-), parut uterus (-), striae
(+), caput medusa (-), massa (-), Asites (-), peristaltik (> 15
kali/menit), bising usus (+),NT (-) DM (-), Cembung (+),
gravida 38-39 minggu

Ekstremitas

: Edema (-), deformitas (-) akral hangat

Status Obstetrik
Pemeriksaan luar
Inspeksi

: Besar sesuai kehamilan, striae gravidarum (+)

Palpasi

Leopold I: Teraba kepala TFU: 31 cm


Leopold II: Punggung kiri
Leopold III: Bokong
Leopold IV: Divergen 3/5
HIS: 3x30x10 DJJ: 132x/menit Zatuchni andros score: 6

Pemeriksaan dalam
V/V TAK, Lengkap, Hodge II, Porsio tipis lunak, Ketuban diamniotomi
mekoneal
IV. Pemeriksaan penunjang
Hb

: 9,5 gr%

Leukosit

: 18.000 /mm^3

Eritrosit

: 4,91 mm^3

Hematokrit

: 30 %

Trombosit

: 338 mm^3

MCH

: 21 pg

MCHC

: 32 g/dl

MCV

: 65 mikro m3

RDW CV

: 15 %

RDW SD

: 15 fL

Basofil

:0%

Eosinofil

:0%

Neutrofil batang

: 0%

Neutrofil segmen : 93%


Limfosit%

: 4%

Monosit%

: 3%

V. Diagnosis
G2P1A0 Parturien aterm kala I fase aktif dengan letak sungsang

VI. Penatalaksanaan
-

Cek DR
Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, HIS, dan perdarahan
Konsul dokter Sp.OG

VII. Prognosis
Qua ad vitam

: ad bonam

Qua ad Functionam: ad bonam


Qua ad sanationam : ad bonam
VIII. Resume
Seorang pasien perempuan berusia 33 tahun datang ke IGD pukul 23:00
rujukan dari puskesmas dengan letak sungsang. Mulas-mulas sejak jam 11:00, mulas
masih jarang. Ketuban diamniotomi jam 23:30, ketuban mekoneal. Pelepasan darah
(+), lendir (+). Pergerakan janin (+) yang dirasakan oleh ibu. Buang air kecil (+).
Baru menikah 1 kali lamanya 9 tahun Pemeriksaan ANC (+) di bidan swasta
sebanyak 8 kali. Suntik TT sebanyak 2 kali HPHT: 11-10-2014 HTP: 17-07-2015.
Anak I, laki-laki, lahir tahun 2005, BBL: 3,1 Kg, di RSUD waled spontan karena
mekoneal Leopold I: Teraba kepala TFU: 31 cm. Leopold II: Punggung kiri. Leopold
III: Bokong. Leopold IV: Divergen 3/5. HIS: 3x30x10 DJJ: 132x/menit Zatuchni
andros score: 6. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan penunjang Hb: 9,5 gr%
Leukosit: 18.000 /mm^3 Eritrosit: 4,91 mm^3 Hematokrit: 30 % Trombosit: 338
mm^3. Diagnosis G2P1A0 Parturien aterm kala I fase aktif dengan letak sungsang.
Penatalaksanaan Cek DR, Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, HIS, dan
perdarahan, Konsul dokter Sp.OG

DAFTAR PUSTAKA
Wiknjisastro H, Safiudin AB, Rachimahadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Bina
Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 2000.
Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta,
1998.
Mansjoer A, TORCH. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI,
Setiowulan W, Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama,
MediaAuesculapius FKUI, Jakarta, 2011.
Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 22. Jakarta:
EGC, 2010.