Anda di halaman 1dari 18

Laporan Pagi

Senin, 23
November 2015
Dokter Onsite:
dr. Mars Nashrah.A., Sp.A
Dokter Muda:
Pocut Indah/ Bian Brillian/ Yoan Amara
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2015

1. Citra, 1 bl 10 hr, CM: 107


Tanggal masuk
: 22 November 2015 (22.31 WIB)
Tanggal konsul IKA : 22 November 2015 (23.00 WIB)
Diagnosis:
Status Konvulsif +
DD/
1. Meningoensefalitis
2. Meningitis
Ruang Rawat
PICU

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
No. CM

: Citra
: Perempuan
: 1 bulan 10 hari
: Ulee Kareng
: 1-07-19-30

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kejang
Keluhan Tambahan :
Demam, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 3 jam SMRS.
Kejang terjadi sebanyak 4 kali dengan durasi kurang dari 2
menit per kali kejang. Di rumah sakit pasien mengalami kejang
sekali dengan durasi lebih dari 7 menit. Kejang terjadi tanpa
disertai penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat demam
sejak 3 hari yang lalu. Demam turun dengan obat penurun
panas. Kejang tonik klonik pada sebagian tubuh sebelah kiri.
Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 3 hari yang lalu.
Muntah berisi ASI yang diminum dan terjadi terus menerus.

ANAMNESIS
Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan kurang
refleks menghisap. Pasien terlihat lemas dan pucat. Gerakan
kurang aktif. BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya
Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat
alergi tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota kelurga dengan keluhan yang sama
Riwayat Pemberian Obat:
obat penurun panas
Riwayat kehamilan:
Ibu pasien teratur ANC pada bidan

ANAMNESIS
Riwayat Persalinan :
Ibu pasien ANC teratur di bidan, bayi lahir secara
pervaginam dengan BBL 3000 gr. Pasien anak ke-7
dari 7 bersaudara
Riwayat Imunisasi :
pasien sudah di imunisasi 1 kali saat lahir
Riwayat Nutrisi :
0-1 bulan: ASI

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis

Nadi

122 x/menit (60-100 x / menit)

Pernafasan

32 x/menit (16-20 x/menit)

Temperatur

Aksila : 38,0 C

Data Antropometri
BBS
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
BBI
HA

: 3 kg
: 51 cm
: -2 s.d -3 SD
: 0 s.d -2 SD
: 0 s.d -2 SD
: 4,4 kg
: 1 minggu 3 hari

Status Gizi : Normal

Kebutuhan cairan, kalori, protein


Kebutuhan Cairan (Holliday segar)

= 120 x 3
= 360 cc/hari
Kebutuhan Kalori = REE x Factor Activity x Factor Stress
= 157,08 x 1,16 x 0,9
=163,9 = 164 kkal/hari

Kebutuhan protein = RDA x Factor Activity x faktor stres


= 6,6 x 1,16 x 0,9
= 6,8 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : UUB membonjol
Mata

: Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat


(+/+), Sklera Ikterik (-/-), Edema
Periorbita (-/-)
Telinga : Normotia
Hidung : NCH (-), sekret (-/-).
Mulut : Bibir kering (+), Mukosa hiperemis (-),
Sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

- THORAX : Simetris, Retraksi (-), Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
- JANTUNG : BJ I > BJ II, Reguler (+), Bising Jantung (-), murmur (-)

- ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris
Soepel, Nyeri tekan (+), undulasi (-) H/L/R tidak teraba
Timpani, shifting dullness (-)
Peristaltik (+), Kesan normal

EKSTREMITAS :
Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior
: edema (-/-), pucat (+/+), akral dingin (+/+)
CRT < 2
GENITALIA :
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Status neurologis:
Kaku kuduk: (-)
Refleks patologis: (+)
Refleks Fisiologis: (+)

Laboratorium (18/11/2015)
Hb : 6,9 gr/dl
Ht : 20%
Eritrosit : 2.100.000/mm3
Leukosit : 19. 900 / mm3
Trombosit : 575.000/mm3
E/B/N.B/N.S/L/M = 0/0/0/43/35/23
CT/BT : 8/2
Na/k/cl : 131/3,7/101
GDS : 55 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING
Status Konvulsi ec DD/ 1. ensefalitis
-2. imbalance elektrolit

Diagnosis Kerja
Status Konvulsi ec ensefalitis

TERAPI
Head Up 30
O2 Face Mask 1-2 L/i
IVFD 4:1 12 gtt/i (mikro)
Stesolid supp 0,5 mg/KgBB
Inj. Novalgin 50 mg/6jam
Drip Fenitoin loading dose 60 mg diencerkan dengan 20 cc

Nacl 0,9% diberikan dalam 30 menit. Dosis ulangan


fenitoin loading dose 8 mg/12 jam iv diencerkan dengan 10
cc Nacl 0,9% diberikan dalam 30 menit.
Diet ASI 30 cc/ 3 jam/ OGT

Planning
Rawat inap PICU
Cek darah rutin, urin rutin, feses rutin
Cek ur/cr, elektrolit, KGDS
Kultur darah + kultur urin
EEG
Head CT-Scan

Terima Kasih