ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. RS

Umur

: 27

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan

: Pekerja Swasta

Alamat

: Pariaman

Suku bangsa : Minangkabau

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 27 tahun dirawat di rumah sakit RSUP Dr M Djamil
Padang pada tanggal 6 Mei 2015 dengan
Keluhan Utama : Hidung tersumbat sejak 4 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :

Hidung tersumbat sejak 4 bulan yang lalu, terus menerus. Sebelumnya pasien
sudah merasakan hidung tersumbat sejak sekitar 1 tahun namun hilang timbul.
Keluar cairan dari hidung sejak 4 bulan yang lalu, cairan berwarna kehijauan,
agak kental, dan berbau amis. Sebelumnya pasien sudah merasakan keluar cairan
dari hidung sejak sekitar 1 tahun yang lalu namun cairan berwarna bening dan
agak encer.
Nyeri pada pipi kiri sejak 3 bulan yang lalu, nyeri terus menerus.
Wajah terasa berat terutama saat sedang menunduk atau sujud pada saat shalat.
Pasien merasa penciumannya berkurang sejak 2 bulan yang lalu
Bersin-bersin lebih dari 5 kali ketika terkena debu dan udara dingin.
Gatal gatal pada hidung bila terkena debu dan udara dingin.
Terasa cairan mengalir dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 4 bulan yang
lalu.
Nyeri kepala tidak ada
Nyeri telinga tidak ada
Batuk tidak ada
Nyeri pada gigi tidak ada

Demam tidak ada

Riwayat keluar cairan dari telinga 3 bulan yang lalu namun sekarang sudah tidak
keluar lagi.
Riwayat gangguan pendengaran tidak ada.
Riwayat telinga berdenging tidak ada.
Riwayat sakit gigi tidak ada
Riwayat nyeri menelan tidak ada.
Pasien sebelumnya sudah berobat ke poliklinik THT RSUP Dr M Djamil
Padang, namun pasien tidak mengetahui obat apa yang berikan, gejala yang
dirasasakan berkurang setelah mendapatkan pengobatan.
Pada tahun 2013 pasien mengalami kecelakaan yang mengenai daerah wajah.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :

Pasien seorang pekerja swasta

Merokok sejak 10 tahun yang lalu sebanyak setengah bungkus perhari
Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis cooperative

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Pemeriksaan Sistemik

Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru
Inspeksi

: simetris kiri, kanan statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor kiri = kanan

Auskultasi

: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus terba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()

Abdomen
Inspeksi

: tak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus + normal

Extremitas

: edem -/-

Status Lokalis THT

Telinga
Pemeriksaan

Kelainan
Kel kongenital
Trauma
Daun telinga
Radang
Kel. Metabolik
Nyeri tarik
Nyeri tekan tragus
Cukup lapang (N)
Sempit
Diding
liang
Hiperemi

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang (N)

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang(N)

Tidak ada

Tidak ada

telinga
Sekret/serumen

Edema
Massa
Ada / Tidak
Bau
Warna
Jumlah
Jenis

Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Kekuningan
Sedikit
kering

Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Kekunigan
sedikit
kering

Warna
Reflek cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Kwadran
Pinggir

Keruh
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Sentral

Keruh
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
ada
sentral

Rata

rata

Membran timpani

Utuh

Perforasi

Gambar

Tanda radang
Fistel
Sikatrik
Mastoid
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne
Schwabach
Tes garpu tala
Weber
Kesimpulan
Audiometri dan timpanometri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
( -)
(-)
Memanjang
Memanjang
Tidak ada lateralisasi
Tuli konduktif telinga kiri dan kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan

Kelainan
Deformitas

Dektra
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada

Hidung luar

Kelainan kongenital
Trauma
Radang
Massa

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinus paranasal
Pemeriksaan
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Dekstra
Tidak ada
Tidak Ada

Sinistra
Ada (sinus maksila)
Ada (sinus maksila)

Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan
Vestibulum

Cavum nasi
Sekret
Konka inferior

Konka media

Septum

Kelainan
Vibrise
Radang
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup

Dekstra
Sinistra
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang (N) Sempit
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Mukopurulen
Mukopurulen
Sedikit
Sedikit
Tidak ada
Tidak ada
Hipertrofi
Hipertrofi
Livide
Livide
Licin
Licin
Tidak ada
Tidak ada
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Deviasi ke arah kiri

lurus/deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk

Licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

vasokonstriktor

Gambar

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan

Kelainan
Cukup lapang (N)

Dekstra

Sinistra

Koana

Sempit

Sukar dinilai

Sukar dinilai

Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai

Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai

Lapang
Warna
Edem
Mukosa
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Konka inferior
Permukaan
Edem
Adenoid
Ada/tidak
Muara
tuba Tertutup sekret
Edem mukosa
eustachius
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Massa
Permukaan
Post Nasal Drip
Ada/tidak
Jenis

Gambar

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan

Kelainan
Simetris/tidak
Warna
Palatum mole +
Edem
Arkus Faring
Bercak/eksudat
Dinding faring
Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan

Peritonsil

Tumor
Gigi

Lidah

Gambar

dengan pilar
Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karies/Radiks
Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Dekstra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Kemerahan
Licin
T1
Merah muda
Rata
Tidak Melebar
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Rata
Tidak Melebar
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Oral Higiene kurang
Merah muda
Merah muda
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Laringiskopi Indirek
Pemeriksaan

Epiglotis

Ariteniod

Ventrikular band
Plica vokalis
Subglotis/trakea
Sinus piriformis
Valekula

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa
Warna
Gerakan
Pingir medial
Massa
Massa
Sekret
Massa
Sekret
Massa
Sekret ( jenisnya )

Dekstra
Normal
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai

Sinistra
Normal
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai
Sukar dinilai

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi

: tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening di leher

Palpasi

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher

RESUME
1

Anamnesis

Hidung tersumbat sejak 4 bulan yang lalu, terus menerus. Sebelumnya pasien
sudah merasakan hidung tersumbat sejak sekitar 1 tahun namun hilang timbul.

Keluar cairan dari hidung sejak 4 bulan yang lalu, cairan berwarna kehijauan,
agak kental, dan berbau amis. Sebelumnya pasien sudah merasakan keluar
cairan dari hidung sejak sekitar 1 tahun yang lalu namun cairan berwarna
bening dan agak encer.
Nyeri pada pipi bagian kiri sejak 3 bulan yang lalu, nyeri terus menerus.
Wajah terasa berat terutama saat sedang menunduk atau sujud pada saat
shalat.
Pasien merasa penciumannya berkurang sejak 2 bulan yang lalu
Bersin-bersin lebih dari 5 kali ketika terkena debu dan udara dingin.
Gatal gatal pada hidung bila terkena debu dan udara dingin.
Terasa cairan mengalir dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 4 bulan
yang lalu.
Riwayat keluar cairan dari telinga ada 3 bulan yang lalu namun sekarang
sudah tidak keluar lagi.
Pasien sebelumnya sudah berobat ke poliklinik THT RSUP Dr M Djamil
Padang, namun pasien tidak mengetahui obat apa yang berikan, gejala yang
dirasasakan berkurang setelah mendapatkan pengobatan.
Pada tahun 2013 pasien mengalami kecelakaan yang mengenai daerah wajah.

Pemeriksaan fisik

Sinus Paranasal : Nyeri ketok dan nyeri tekan pada sinus maksila sinistra.

Rinoskopi anterior

KND : Kavum nasi sempit sekret ada, mukopurulen, sedikit, tidak berbau.
konka inferior hipertrofi, livid, permukaan licin, konka media sukar dinilai,
septum deviasi kearah kiri.
KNS : Kavum nasi sempit, sekret ada, mukopurulen, sedikit, tidak berbau.
konka inferior hipertrofi, livid, permukaan licin, konka media sukar dinilai,
septum deviasi kearah kiri.

Telinga

ADS : Membran timpani keruh, perforasi sentral, kuadran anterior inferior,

pinggir rata.
Tes garpu Tala : Tuli konduktif ADS.

Pemeriksaan penunjang
Foto polos sinus paranasal posisi waters, Audiometri, Timpanometri.

Diagnosis Kerja : Rhinosinusitis kronik maksila sinistra ec susp septum deviasi

dan rhinitis alergi

Diagnosis Tambahan: Otitis Media Supuratif Kronis ADS tipe aman fase tenang
Pemeriksaan anjuran

Prick test

Terapi :

Ciproproksasin 2 x 500 mg
Pseudoefedrin HCl 30 mg + Terferadin 40 mg (3x1 tab)
Ambroxol 3 x30 mg
Cuci Hidung Nacl 0, 9 %

Anjuran Terapi :
s eptoplasti

Prognosis :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : dubia et bonam
Quo as funtionam : dubia ad malam

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun dengan diagnosa

kerja. rhinosinusitis kronik maksila sinistra ec susp septum deviasi dan rhinitis alergi.
Diagnosa Pada pasien ini ditegakkan dari Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Berdasarkan anamnesis didapatkan hidung tersumbat , keluar cairan dari hidung
berwarna kehijauan, nyeri pada pipi bagian kiri, nyeri terus menerus dan wajah terasa
berat terutama saat sedang menunduk atau sujud pada saat shalat, serta pasien merasa

penciumannya berkurang. Pada anamnesis ini didapatkan lima kriteria mayor dari
penegakkan diagnosis rinosinusitis menurut Task Force. Pasien mengeluhkan pula
bersin-bersin lebih dari 5 kali ketika terkena debu dan udara dingin, serta gatal gatal
pada hidung juga dirasakan bila terkena debu dan udara dingin. Hal ini sesuai dengan
etiologi dari rinosinusitis yang dapat disebabkan oleh rinitis alergi. Keluhan pada
pasiennya ini dimulai sejak 4 bulan yang lalu. Menurut European Position Paper on
Nasal Polyps ini termasuk dalam rinosinusitis kronis.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan kavum nasi dekstra sinistra pada
pasien sempit, sekret ada, mukopurulen, sedikit, dan tidak berbau konka inferior
hipertrofi dan livid. Pada pasien terdapat pula septum deviasi ke arah sinistra.
Pemeriksaan Sinus Paranasal di dapatkan nyeri ketok dan nyeri tekan pada sinus
maksila sinistra.

Keadaan konka inferior yang hipertrofi dan livid merupakan tanda

dari adanya rinitis alergi. Nyeri ketok dan nyeri tekan pada maksila menandakan
adanya infeksi pada sinus.
Terdapat berbagai faktor predisposisi rinosinusitis. Faktor predisposisi pada
pasien ini berupa adanya rinitis alergi dan deviasi pada septum ke arah kiri karena
trauma daerah wajah. Faktor lain yang juga adalah kebiasaan merokok pada pasien
yang perubahan mukosa dan merusak silia. Faktor predisposisi pada pasien yakni
rinitis alergi dan deviasi septum menyebabkan sumbatan pada ostium sinus. Organorgan pembentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema mukosa yang
berhadapan akan saling bertemu hingga silia tidak dapat bergerak dan ostium
tersumbat.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya OMSK

ADS tipe aman fase tenang. Berdasarkan anamnesis yakni riwayat keluar cairan dari
telinga sekitar 3 bulan yang lalu namun sekarang sekret sudah tidak keluar.
Pemeriksaan fisik pada telinga pasien ditemukan membran timpani telinga kiri dan
kanan keruh, perforasi sentral, anterior inferior, pinggir rata dan tes garpu tala tuli
konduktif Auris Dekstra dan Sinistra. Adanya perforasi dari membran timpani dan
riwayat keluar cairan dari telinga lebih dari 2 bulan menandakan adanya OMSK.
Letak perforasi pada membran timpani di sentral mengarahkan pada diagnosa OMSk
tipe aman (benigna). Saat ini pada liang telinga pasien tidak ada sekret yang keluar
secara aktif, menandakan OMSK tipe aman pasien berada dalam fase tenang.
Pada kasus ini diberikan terapi medikamentosa seperti Ciproproksasin 2 x 500 mg
yang berguna sebagai antibiotik.

Diberikan juga Pseudoefedrin HCl 30 mg +

Terferadin 40 mg (3x1 tab), ambroxol 3 x30 mg, Cuci Hidung Nacl 0, 9 %, dan
H 2 O2

2x5 tetes ADS. Pada pasien dianjurkan dilakukan septoplasti untuk

mengatasi septum deviasi .