Anda di halaman 1dari 37

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkah, rahmat dan kasih sayangnya,
penulis dapat menyelesaikan karya tulisnya dalam bentuk referat mengenai osteoporosis.
Penulisan ini dilaksanakan untuk memenuhi sayarat untuk menyelesaikan kepaniteraan
klinik di bagian bedah RSAL Dr. Mintohardjo khususnya dan umumnya untuk menambah
wawasan baik bagi pembaca dan penulis sendiri.

Topik ini direkomendasikan kepada penulis oleh pembimbing dari bagian ortopedi
RSAL Dr. Mintohardjo yaitu Dr. Arie Zakaria Sp. OT. Pemilihan ini kemungkinan
didasarkan atas relevansi topik ini dengan banyaknya kasus osteoporosis yang terjadi, baik
di Indonesia maupun dunia, dan kemungkinan peningkatan prevalensi penyakit ini di masa
depan, sehingga penulis, khususnya, mampu untuk menyelesaikan osteoporosis sebagai
suatu masalah kesehatan dan menjadi seorang dokter yang baik dan juga menambah
wawasan pembaca dengan latarbelakang non-medis.

Osteoporosis menjadi suatu masalah serius, dimana secara global sekitar 200 juta
orang mengidap penyakit ini, dengan prevalensi paling banyak pada ras asia dan kaukasia.
Untuk menyelesaikan masalah global seperti ini diperlukan pengetahuan yang cukup baik
dari pekerja kesehatan maupun khlayak umum. Paling tidak karya tulis kecil ini dapat
memulai menyadarkan kita akan topik ini, kemungkinan besar tidak secara global, tetapi
cukup di lingkungan kerja penulis dan kolega-kolega terdekat penulis.

KATA PENGANTAR........................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................,,,ii
BAB I PENDAHULUAN...................................................................1
BAB II OSTEOPOROSIS
Definisi.................................................................................................................................3
Tanda & gejala......................................................................................................................5
Etiologi.................................................................................................................................9
Faktor risiko........................................................................................................................ 12
Patofisiologi.........................................................................................................................17
Diagnosis.............................................................................................................................20
Tatalaksana...........................................................................................................................24
Prognosis..............................................................................................................................30

BAB III PENUTUP...........................................................................31

BAB IV DAFTAR PUSTAKA.........................................................32

BAB I
PENDAHULUAN

Osteoporosis berarti "tulang keropos", dari bahasa Yunani: / ostoun berarti


"tulang" dan / poros yang berarti "pori".
Hubungan antara pengurangan kepadatan tulang terkait usia dan risiko patah tulang
didapatkan awalnya dari Astley Cooper seorang ahli bedah dan anatomi dari Inggris. Istilah
"osteoporosis" dan penampakan patologisnya didapatkan oleh ahli patologi Perancis, Jean
Lobstein. Endokrinologis dari Amerika Serikat, Fuller Albright tmengaitkan antara
osteoporosis dengan keadaan post-menopause.
Bifosfonat, sebagai obat osteoporosis yang sering digunakan, ditemukan pada tahun
1960-an.
Osteoporosis meerupakan masalah global. Menurut International Osteoporosis
Foundation sekitar 200 juta orang menderita osteoporosis. Osteoporosis menjadi lebih umum
dengan pertambahan usia. Sekitar 15% dari orang kulit putih pada usia 50 tahunan dan 70%
dari mereka lebih dari usia 80 tahun yang terpengaruh. Osteoporosis lebih sering terjadi pada
wanita daripada pria. Di negara maju, 2% sampai 8% laki-laki dan 9% sampai 38% dari
perempuan yang mengidap osteoporosis. Sekitar 22 juta perempuan dan 5,5 juta pria di Uni
Eropa mengidap osteoporosis pada tahun 2010. Di Amerika Serikat pada tahun 2010 sekitar
delapan juta perempuan dan satu sampai dua juta pria memiliki osteoporosis. Orang kulit
putih dan Asia berada pada risiko yang lebih besar.

Osteoporosis merupakan masalah kesehatan dan ekonomi yang serius dan masalah di
seluruh dunia. Banyak orang, baik pria maupun wanita, mengalami sakit, disabilitas, dan
penurunan kualitas hidup akibat osteoporosis.
Walaupun begitu, osteoporosis sering diabaikan dan disepelekan, sebagian besar
karena tidak munculnya gejala klinis sebelum terjadinya suatu fraktur. Survei Gallup yang
dilakukan oleh National Osteoporosis Foundation mengungkapkan bahwa 86% dari semua
wanita berusia 45-75 tahun tidak pernah membahas osteoporosis dengan dokter mereka, dan
lebih dari 80% tidak menyadari bahwa osteoporosis merupakan penyebab langsung fraktur
tulang panggul.
Kegagalan untuk mengidentifikasi, mendidik dan menerapkan langkah-langkah
pencegahan pasien yang berisiko menderita osteoporosis dapat menyebabkan konsekuensi
parah.
Perawatan medis termasuk kalsium, vitamin D, dan agen antiresorptif seperti
bifosfonat, raloxifene, kalsitonin, dan denosumab. Satu agen anabolik, teriparatid juga
tersedia. Perawatan bedah termasuk vertebroplasti dan kyphoplasty
Osteoporosis adalah penyakit yang dapat dicegah yang dapat mengakibatkan
konsekuensi fisik, psikososial, dan ekonomi yang berat. Identifikasi dan pencegahan dari
penyebab sekunder osteoporosis adalah tindakan lini pertama untuk mengurangi dampak dari
kondisi ini.

BAB II
Osteoporosis
Definisi
Osteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang yang berakibat pada
rendahnya kepadatan tulang. Akibatnya tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Osteoporosis paling umum diderita oleh orang yang telah berumur, dan paling banyak
menyerang wanita yang telah menopause (Hortono, 2000).
Osteoporosis merupakan penyakit metabolik tulang atau disebut juga penyakit
tulang rapuh atau tulang keropos. Osteoporosis disebut juga sebagai penyakit silent
epidemic karena sering tidak memberikan gejala hingga akhirnya terjadi fraktur.
(Dalimartha, 2002).
Osteoporosis merupakan penyakit kronik, sistemik progresif, dengan etiologi
multifaktorial yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan deteriorasi mikro
arsitektural jaringan tulang yang menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang
WHO mendefiniskan osteoporosis sebagai kepadatan tulang yang berada 2.5 SD
dibawah nilai normal, yang diukur menggunakan dual X-ray absorptiometry (DXR) pada
tulang panggul.[1]
Osteoporosis dapat terjadi akibat massa puncak tulang (peak bone mass) yang lebih
rendah, dan kehilangan massa tulang yang lebih hebat. Kehilangan massa tulang pada
wanita terjadi pada masa menopause dikarenakan jumlah hormon estrogen yang
berkurang.
Osteoporosis juga dapat terjadi akibat keadaan alkoholisme, anoreksia,
hipertiroidisme, penyakit ginjal, dan juga pengangkatan ovarium.

Definisi osteoporosis WHO


Definisi WHO berlaku untuk perempuan dan laki-laki berusia 50 tahun atau lebih
pascamenopause.

Meskipun

definisi

ini

diperlukan

untuk

menetapkan

prevalensi

osteoporosis, mereka tidak harus digunakan sebagai satu-satunya penentu keputusan


pengobatan. Klasifikasi diagnostik ini tidak dapat diaplikasikan pada wanita premenopause,
pria usia <50 tahun, dan anak-anak.
Definisi WHO mengenai osteoporosis berdasarkan pengukuran BMD pada wanita
muda sehat diringkas dalam tabel dibawah ini, Setiap berkuranganya standar deviasi pada
pengukuran bone mineral density (BMD), risiko patah tulang meningkat 1,5-3 kali lipat.

Tabel. 1 Definisi osteoporosis WHO berdasarkan pengukuran BMD

Tanda & gejala


Osteoporosis umumnya tidak memiliki tanda klinis hingga terjadi suatu fraktur. Akibat
utama dari osteoporosis adalah peningkatan risiko fraktur, sehingga fraktur yang terjadi pada
pasien osteoporotic merupakan fraktur fragilitas, yang biasa terjadi pada kolumna vertebralis,
costae, pelvis, dan wrist.
Osteoporosis terjadi pada banyak orang yang memiliki sedikit atau tidak ada faktor
risiko untuk kondisi ini. Seringkali, pasien yang belum menderita patah tulang tidak
melaporkan gejala yang akan mengingatkan dokter untuk mencurigai diagnosis osteoporosis;
dengan demikian, penyakit ini adalah "silent thief" yang umumnya tidak memiliki tanda
klinis jelas sampai patah tulang terjadi.
Walaupun begitu terdapat faktor-faktor risiko yang dapat digunakan sebgai screening
populasi yang kemudian dapat dijadikan dasar untuk prevensi dan pengobatan dini. Faktorfaktor risiko ini terbagi atas modifiable dan non-modifiable. Faktor non-modifiable adalah
sbb:

Riwayat fraktur saat dewasa


Riwayat fraktur kerabat dekat (keluarga inti)
Ras kulit putih dan asia
Usia lanjut
Perempuan
Penderita demensia

Sementara itu faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah:

Merokok
Berat badan rendah
Kekurangan kalsium
Alkoholisme
Risiko jatuh
Aktifitas fisik kurang
Kesehatan buruk

2/3 fraktur yang terjadi pada vertebra tidak memberikan rasa nyeri, adapun fraktur
vertebra yang memberikan rasa nyeri biasanya ditemukan hal-hal sbb:

Pasca jatuh, atau trauma minor pada pasien.


Nyeri yang terlokalisasi di tingkat vertebra tertentu yang spesifik, biasanya

pada mid-thoracic, lower-thoracic atau upper-lumbar.


Nyeri dijabarkan bervariasi, tajam, tumpul, mengganjal. Di perparah oleh

pergerakan dan bisa menjalar ke abdomen.


Nyeri sering diikuti dengan spasme otot paravertebral, diperparah dengan

aktifitas dan diperingan oleh tidur telentang.


Nyeri akut biasanya menghilang 4-6 minggu, pada pasien dengan fraktur
multiple atau kifosis parah, nyeri bisa menjadi kronik.

Pada pasien dengan fraktur kompresi vertebra dapat ditemukan:

Point tenderness pada vertebra yang terlibat


Terdapat Dowagers hump (thoracic kyphosis with exaggerated cervical

lordosis)
Lordosis lumbal yang berkurang
Kehilangan tinggi badan 2-3 cm di setiap fraktur kompresi

Pada pasien dengan fraktur pelvis dapat ditemukan:

Nyeri di groin, buttocks, anterior thigh, medial thigh, anterior knee pada saat

melakukan kegiatan angkat beban.


Range of motion yang berkurang, dan nyeri pada tes FABER (flexion in

abduction and external rotation) untuk tulang panggul.


Antalgic gait.

Pada pasien dengan fraktur Colles dapat ditemukan:

Nyeri saat pergerakan pergelangan tangan


Dinner fork (bayonet) deformity.

Gbr.1 Dowagers hump


Gbr 2. Bayonet deformity

Pada pasien dengan fraktur pubis dan sacrum dapat ditemukan:

Nyeri jelas pada pergerakan


Tenderness pada palpasi dan/atau perkusi
Nyeri saat dilakukan tes untuk menilai sendi sacroiliaca (tes FABER,
Gaenslen, atau Squish)

Osteoporosis merupakan kondisi yang sering disepelekan dikarenakan kondisi ini


sering tidak bermanifestasi klinis hingga terjadi suatu fraktur. Survey yang dilakukan
National Osteoporosis Foundation di Amerika Serikat menunjukkan bahwa sebanyak 86 %
wanita usia 45-75 tidak pernah membicarakan osteoporosis dengan dokter mereka dan lebih
dari 80 % tidak sadar bahwa osteoporosis merupakan penyebab langsung dari fraktur panggul
yang dialami.

Etiologi
Osteoporosis dibagi menjadi beberapa klasifikasi berdasarkan etiologi dan lokalisasi
di tulang, secara umum osteoporosis dibagi menjadi generalisata dan lokalisata. Kedua
kategori ini kemudian dijabarkan lebih jauh menjadi osteoporosis primer dan sekunder
Osteoporosis primer
Pasien disebut menderita osteoporosis primer apabila kausa sekunder tidak dapat
ditegakkan. Yang termasuk dalam kategori ini adalah Juvenile osteoporosis dan idiopathic
osteoporosis. Osteoporosis idiopatik dapat dibagi lagi menjadi tipe 1 dan tipe 2.

Gbr. 3 Tipe osteoporosis primer

Osteoporosis sekunder
Osteoporosis sekunder ditegakkan apabila dapat ditemukan adanya penyakit yang
mendasari osteoporosis ataupun adanya penyebab lain seperti defisiesnsi hormon dan
pengaruh obat-obatan. 1/3 dari wanita menopause dan banyak wanita pre-menopause dan
laki-laki, memiliki penyakit yang mendasari kehilangan tulang. Diantara yang paling penting
adalah renal hypercalciuria yang dapat diobati dengan diuretika thiazide.

10

11

Faktor risiko
Faktor risiko dapat dibagi menjadi dapat dimodifikasi (modifiable) dan tidak dapat
dimodifikasi (non-modifiable):
Non modifiable

Usia, baik pada perempuan dan laki-laki. Hal ini berkaitan dengan defisiensi
hormon, estrogen pada perempuan dan testosteron pada laki-laki. Penurunan
estrogen pada perempuan menyebabkan penurunan bone mineral density
(BMD) yang cepat, sementara penurunan testosterone pada laki-laki memiliki

efek yang hamper sama tetapi tidak secepat perempuan.[3][4]


Ras. walaupun semua ras dan etnisitas memiliki risiko untuk mengidap

osteoporosis, ras asia dan eropa memiliki risiko paling besar. [5]
Hereditas. Pasien yang memiliki riwayat fraktur atau osteoporosis dalam

keluarganya memiliki risiko lebih besar untuk mengidap osteoporosis. [6]


Build. Tubuh kurus diasosiasikan dengan osteoporosis.
Amenorrhea, menarche terlambat, menopause dini.

Modifiable

Konsumsi alkohol
Defisiensi vitamin D akibat inaktifitas
Malnutrisi
Merokok
Eksposure terhadap logam berat

Adapun mnemonic yang sesuai untuk memudahkan dalam mengingat faktor risiko
osteoporosis adalah OSTEOPOROSIS yakni, lOw calcium intake, Seizure meds (anti
konvulsan), Thin build, Ethanol intake, hypOgonadisme, Previous fracture, thyrOid excess,
Race, Other relatives with osteoporosis, Steroids, Inactivity, Smoking.
Usia
12

Faktor risiko terpenting untuk osteoporosis baik pada pria dan wanita adalah usia yang
lanjut; defisiensi estrogen pasca menopause atau ooforektomi berkorelasi dengan penurunan
dalam kepadatan mineral tulang, sedangkan pada laki-laki, penurunan kadar testosteron
memiliki efek yang sebanding (tapi kurang jelas).[4]
Ras
Walaupun osteoporosis terjadi pada di semua kelompok etnis, keturunan Eropa atau
Asia memiliki predisposisi lebih tinggi untuk menderita osteoporosis.[5]
Hereditas (riwayat fraktur pada keluarga)
Orang-orang yang memiliki riwayat fraktur dalam keluarga dan/ atau osteoporosis
memiliki risiko lebih untuk menderita osteoporosis. Heritabilitas fraktur serta kepadatan
mineral tulang yang rendah, memiliki nilai yang relatif tinggi, mulai dari 25 hingga 80%.
Teerdapat setidaknya 30 gen yang terkait dengan perkembangan osteoporosis.[6]
Konsumsi alkohol
Terdapat penelitian yang menyimpulkan bahwa sejumlah kecil alkohol mungkin
menguntungkan (kepadatan tulang meningkat dengan meningkatnya asupan alkohol), tetapi
minum terlalu banyak alkohol secara berkepanjangan (asupan alkohol lebih dari tiga unit /
hari) mungkin meningkatkan risiko patah tulang, meskipun adanya efek menguntungkan pada
kepadatan tulang.[11]
Defisiensi vitamin D
Kadar vitamin D rendah pada darah sering terjadi pada usia lanjut. Kekurangan
vitamin D dalam tahap ringan berhubungan dengan peningkatan hormon paratiroid (PTH).
PTH meningkatkan resorpsi tulang, yang menyebabkan hilangnya massa tulang.
Merokok
Merokok telah diusulkan dapat menghambat aktivitas osteoblas, dan merupakan faktor
risiko independen untuk osteoporosis.Merokok juga menghasilkan peningkatan pemecahan

13

estrogen eksogen, penurunan berat badan dan menopause dini, yang semuanya berkontribusi
untuk menurunkan kepadatan mineral tulang.
Malnutrisi dan diet
Nutrisi memiliki peran penting dan kompleks dalam pemeliharaan tulang yang baik.
Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk kalsium dalam makanan yang rendah dan fosfor,
magnesium, seng, boron, besi, fluoride, tembaga, vitamin A, K, E dan C (dan D di mana
paparan kulit terhadap sinar matahari memberikan pasokan vitamin D yang tidak memadai).
Natrium berlebih juga merupakan faktor risiko.
Keasaman darah tinggi, juga merupakan risiko. Beberapa penelitian telah
mengidentifikasi protein rendah dikaitkan dengan eak bone mass yang lebih rendah selama
masa remaja dan kepadatan mineral tulang lebih rendah pada populasi lanjut usia.
Sebaliknya, beberapa penelitian telah mengidentifikasi asupan protein yang rendah sebagai
faktor

positi,

protein

merupakan

salah

satu

penyebab

keasaman

makanan.

Ketidakseimbangan lemak omega-6 dengan omega-3 adalah satu lagi faktor risiko
diidentifikasi.[12]
Beberapa studi menunjukkan minuman ringan (banyak yang mengandung asam
fosfat) dapat meningkatkan risiko osteoporosis, setidaknya pada wanita. [13] Penelitian lain
menyebutkan minuman ringan hanya berfungsi sebagai minuman pengganti dari minuman
lain yang mengandung kalsium, dan bukan penyebab langsung osteoporosis.[14]

Inaktifitas fisik
Remodeling tulang terjadi sebagai respons terhadap stres fisik, sehingga aktivitas fisik
dapat menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan. Latihan bantalan berat dapat
14

meningkatkan tulang puncak massa dicapai pada masa remaja, dan korelasi yang sangat
signifikan antara kekuatan tulang dan kekuatan otot telah ditemukan. Insiden osteoporosis
lebih rendah pada orang yang kelebihan berat badan.[15]
Faktor risiko dari penyakit
Banyak penyakit yang diasosiasikan dengan osteoporosis, untuk beberapa penyakit,
mekanisme yang mempengaruhi metabolism tulang diketahui dengan jelas sedangkan untuk
penyakit lainnya belum jelas.[1]

Imobilisasi (use it or lose it), biasa terjadi pada orang dengan fraktur yang
kemudian di imobilisasi menyebabkan osteoporosis sekitar daerah fraktur.

Dapat juga terjadi pada astronot atau pasien tirah baring dalam waktu lama.
Hipogonadisme. Penyakit yang menyebabkan penyakit ini termasuk, sindrom
Turner, sindrom Klinefelter, sindrom Kallmann, anorexia nervosa, andropause,
hypothalamic amenorrhea, hyperprolactinemia. Pada perempuan, efek

hipogonadisme diperantarai oleh estrogen, pada laki-laki oleh androgen.


Penyakit
endokrin
seperti
sindroma
Cushing,
hyperthroidisme,

hypothyroidism, hyperparathyroidism, diabetes mellitus tipe 1 & 2.[1]


Malnutrisi/malabsorbsi. Penyakit yang menyebabkan hal ini termasuk celiac
disease, Crohns disease, colitis ulcerative, cystic fibrosis, malabsorbsi vitamin

D, intoleransi laktosa, biliary chirrosis.


Penyakit rematologis seperti rheumatoid arthritis, ankylosing spondilitis, SLE,
Renal osteodistrofi
Penyakit congenital seperti osteogenesis imperfecta, sindrom Marfan

Faktor risiko dari obat-obatan


Beberapa obat diasosiasikan dengan osteoporosis khususnya steroid dan antikonvulsan beberapa obat lain juga diasosiasikan dengan osteoporosis seperti PPI dan
antikoagulan
15

Steroid, dapat menyebabkan steroid induced osteoporosis yang memiliki


gejala mirip sindroma Cushing. Kandidat utama steroid penyebab osteoporosis
adalah prednisone, terutama jika diminum secara kronik atau lebih dari 3

bulan.
Anti epileptik seperti barbiturat dan phenytoin dapat mempercepat metabolism
vitamin D.[2]

16

Patofisiologi
Untuk dapat memahami patofisiologi osteoporosis, patut dipahami bagaimana
terjadinya pembentukan tulang dan remodeling tulang terlebih dahulu
Pembentukan tulang dan remodeling pada keadaan normal
Mekanisme dasar terjadinya osteoporosis merupakan ketidakseimbangan antara
resorpsi tulang dan pembentukan tulang, akibat tingkat resorpsi tulang yang terlalu cepat,
tingkat pembentukan tulang yang lambat dan massa puncak tulang yang inadekuat akibat
pertumbuhan yang terhambat. Ketiga faktor ini berkontribusi terhadap pertumbuhan jaringan
tulang yang rapuh
Tulang terus menerus di remodeling selama hidup, akibat terjadinya mikro-trauma,
Remodelling ini terjadi ditempat-tempat tertentu di tubuh, dan berjalan secara teratur.
Resorpsi tulang selalu diikuti dengan pembentukan tulang, proses ini dinamakan coupling.
Proses ini terjadi pada bone multicellular unit (BMU) (Frost & Thomas). Osteoklas, dibantu
oleh faktor transkripsi PU.1 berfungsi untuk mendegradasi matriks tulang, sementara
osteoblas berfungsi untuk membentuk matriks tulang. Kepadatan tulang yang rendah dapat
terjadi akibat osteoklas mendegradasi tulang lebih cepat dari pembentukan tulang oleh
osteoblas.
Osteoklas & osteoblas
Osteoklas merupakan sel tulang yang berasal dari sel mesenkim dan bertanggung
jawab atas resorpsi tulang sementara osteoblas merupakan sel tulang yang berasal dari sel
hematopoietik berfungsi sebagai pembentuk tulang. Kedua sel ini bergantung satu sama lain
dalam proses remodelling tulang. Osteoblas tidak hanya men-sekeresi dan memineralisasi
osteoid, tetapi juga mengendalikan aktifitas resorpsi yang dilakukan oleh osteoklas.
17

Pada osteoporosis, proses coupling yang terjadi antara osteoblas dan osteoklas tidak
dapat menjadi penyeimbang terhadap mikrotrauma yang terus-menerus terjadi. Osteoklas
dapat meresorpsi tulang dalam waku mingguan, sementara osteoblas membutuhkan waktu
bulanan untuk membentuk ttulang baru. Akibatnya, jika proses remodelling meningkat maka
hasil yang terjadi adalah kehilangan matriks tulang seiring waktu.[6]
Aktifasi osteoklas diperantarai oleh berbagai sinyal molekular, diantaranya adalah
molekul RANKL (receptor activator for nuclear factor B ligand) yang paling diketahui.
RANKL diproduksi oleh osteoblas dan sel T yang teraktifasi di sumsum tlang dan berfungsi
untuk menstimulasi RANK (receptor activator for nuclear factor B) yang diekspresikan
oleh osteoklas dan prekursornya untuk memacu proses diferensiasi osteoklas, mengakibatkan
peningkatan resorpsi tulang. Molekul lain bernama osteoprotegerin atau OPG mengikat
RANKL sebelum RANKL mengikat RANK sehingga mencegah diferensiasi osteoklas yang
kemudian menurunkan laju resorpsi tulang.[6]
Massa puncak tulang
Massa tulang memuncak pada dekade ketiga dalam hidup dan perlahan-lahan
menurun. Kegagalan tubuh untuk mencapai massa puncak tulang yang tinggi dalam rentang
waktu ini, akibat malnutrisi dsb. merupakan faktor yang berkontribusi terhadap osteoporosis.
Walaupun begitu, pada dasarnya faktor genetika lah yang menentukan massa puncak tulang.[7]

Penuaan dan peran gonadal


18

Penuaan dan peran organ reproduktif adalah 2 faktor yang paling penting dalam
perkembangan osteoporosis. Kekurangan hormon gonadal, terutama estrogen dapat
meningkatkan ekspresi RANKL dan penurunan sekresi OPG oleh osteoblas. Peningkatan
RANKL menyebabkan peningkatan preosteoklas dan juga meningkatkan aktifitas, ketahanan
dan usia osteoklas matur.
Pada tahap ketiadaan estrogen, sel T memicu peningkatan, diferensiasi dan ketahanan
osteoklas melalui IL-1, IL-2 dan TNF-alpha. Sel-T juga memicu apoptosis prematur osteoblas
dan menghambat diferensiasi osteoblas melalui IL-7.
Penuaan mengakibatkan penurunan jumlah osteoblas secara progresif, dan
proporsional terhadap tuntutan kebutuhan tubuh. Kebutuhan ini ditentukan oleh frekuensi
pembntukan unit multiseluler yang baru dan siklus remodelling yang terjadi.
Defisiensi kalsium
Kalsium, vitamin D, dan PTH bantuan mempertahankan homeostasis tulang. Diet
kalsium tidak memadai atau gangguan penyerapan usus kalsium akibat penuaan atau penyakit
dapat menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder. PTH disekresi dalam menanggapi kadar
kalsium serum yang rendah. Hal ini meningkatkan resorpsi kalsium dari tulang, menurunkan
ekskresi kalsium ginjal, dan meningkatkan produksi 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] 2
D) di ginjal.
Defisiensi vitamin D
Dapat menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder akibat absorbsi vit. D intestinal
yang berkurang.

Diagnosis

19

Diagnosis

osteoporosis

dapat

dilakukan

dengan

menggunakan

radiografi

konvensional dan dengan mengukur kepadatan mineral tulang (BMD). Metode yang
digunakan untuk mengukur BMD adalah dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Selain
deteksi normal BMD, diagnosis osteoporosis memerlukan penyelidikan penyebab yang
mendasar yang berpotensi untuk dimodifikasi; hal ini dapat dilakukan dengan tes darah dan
tergantung pada kemungkinan masalah yang mendasari.
Dual X-Ray absorptiometry/bone densitometry (DXA)
DXA dianggap sebagai gold standard untuk diagnosis osteoporosis. Diagnosis
osteoporosis ditegakkan ketika kepadatan mineral tulang kurang dari atau sama dengan 2,5
standar deviasi di bawah wanita dewasa muda yang sehat. Hal ini dartikan sebagai T-score.
WHO telah membentuk pedoman diagnostik berikut:
Keterangan
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
Osteoporosis Berat

T-score
T > -1
-2,5 < T < -1
T < -2,5 tanpa riwayat fraktur osteoporosis
T < -2,5 dengan riwayat fraktur osteoporosis

BMD harus pada posteroanterior (PA) tulang belakang dan panggul pada semua
pasien yang menjalani DXA. BMD lengan hanya diukur dalam situasi berikut:

Pinggul dan / atau tulang belakang tidak bisa diukur atau ditafsirkan
Hiperparatiroidisme
Pasien sangat gemuk (di atas batas berat untuk tabel DXA)

X-Ray konvensional
Radiografi konvensional berguna, baik dengan sendirinya atau disuplementasi dengan
CT-scan atau MRI, untuk mendeteksi komplikasi osteopenia (penurunan massa tulang;
preosteoporosis), seperti patah tulang; untuk diagnosis diferensial dari osteopenia; atau untuk
20

pemeriksaan tindak lanjut dalam keadaan klinis tertentu, seperti kalsifikasi jaringan lunak,
hiperparatiroidisme sekunder, atau osteomalacia pada osteodistrofi ginjal. Namun, radiografi
konvensional relatif tidak sensitif terhadap deteksi dini dan membutuhkan sejumlah besar
kehilangan massa tulang (sekitar 30%) agar jelas pada gambar X-ray. Plain radiografi tidak
seakurat tes BMD. Karena osteoporosis terutama mempengaruhi tulang trabekular daripada
tulang kortikal, radiografi tidak mengungkapkan perubahan osteoporosis sampai mereka
mempengaruhi tulang kortikal. Tulang kortikal tidak terpengaruh oleh osteoporosis sampai
lebih dari 30% dari tulang telah hilang. Sekitar 30-80% dari mineral tulang harus hilang
sebelum lusensi radiografi menjadi jelas.[16]
Radiografi polos konvensional dianjurkan untuk menilai integritas tulang secara
keseluruhan. Secara khusus, dalam pemeriksaan osteoporosis, radiografi polos dapat
diindikasikan jika patah tulang sudah dicurigai atau jika pasien telah kehilangan lebih dari 1,5
inci tinggi badan atau sekitar 4 cm.
Gambaran radiografi konvensional utama pada osteoporosis adalah penipisan korteks
dan peningkatan radiolusensi. Fraktur vertebra yang merupakan salah satu komplikasi
tersering osteoporosis dapat terbantu dalam diagnosis dan follow-up nya dengan radiografi
konvensional.

Biomarker tulang
Penanda biokimia dari turnover tulang mencerminkan aktifitas pembentukan tulang
atau resorpsi tulang. Penanda tersebut (baik pada pembentukan dan resorpsi) mungkin
meningkat dalam keadaan dimana aktifitas bne turnover tinggi (misalnya, awal menopause,
21

osteoporosis) dan mungkin berguna pada beberapa pasien untuk memantau respon awal
terhadap terapi.
Diantara biomarker yang dapat digunakan untuk membantu penegakan diagnosis
osteoporosis adalah sbb:
Biomarker serum

Cathepsin K
Enzim ini mampu melakukan katabolisme terhadap elastin, kolagen (tipe 1),
dan gelatin sehingga memungkinkannya untuk memecah tulang dan kartilago.
Fragmen yang dihasilkan oleh pemecahan tulang dan kartilago oleh enzim ini

dapat dideteksi dengan antibodi khusus.[17]


Bone-specific alkaline phosphatase (BSAP)
BSAP dapat sedikit meningkat pada pasien dengan patah tulang. Selain itu,
pasien dengan hiperparatiroidisme, penyakit Paget, atau osteomalacia dapat

memiliki kenaikan BSAP.


Osteocalcin (OC)
Osteocalcin diproduksi oleh osteoblas, dan digunakan sebagai penanda untuk
proses pembentukan tulang. Penelitian membuktikan bahwa tingkat serumosteocalcin yang lebih tinggi relatif baik berkorelasi dengan peningkatan
kepadatan mineral tulang (BMD) selama pengobatan dengan obat
pembentukan tulang anabolik untuk osteoporosis, seperti Teriparatide. Dalam
banyak penelitian, osteocalcin digunakan sebagai biomarker awal pada
efektivitas obat yang diberikan pada pembentukan tulang. Misalnya, pada
penelitian yang bertujuan untuk mempelajari efektivitaslaktoferin pada
pembentukan tulang, digunakannya osteocalcin sebagai ukuran aktivitas

osteoblas.[18]
Carboxy terminal propeptide of type I collagen (PICP)
Amino terminal propeptide of type I collagen (PinP)

22

Biomarker urin

Hydroxyproline
Pyridinoline (PYD)
Deoxypyridinoline (Dpd)
N-telopeptide of collagen cross-links (NTx)
C-telopeptide of collagen cross-links (CTx)

23

Tatalaksana
Menurut pedoman praktek klinis oleh American College of Physicians, karena
kecacatan, morbiditas, mortalitas, dan biaya yang berhubungan dengan pengobatan patah
tulang karena osteoporosis signifikan, maka pengobatan ditujukan untuk pencegahan patah
tulang. Tindakan pencegahan termasuk modifikasi faktor gaya hidup umum, seperti
meningkatkan latihan beban dan latihan penguatan otot, dan memastikan kalsium dan vitamin
D asupan optimal sebagai tambahan.
Perawatan medis termasuk pemberian kalsium yang cukup, vitamin D, dan obat antiosteoporosis seperti bifosfonat, hormon paratiroid (PTH), raloxifene, dan estrogen. Selain itu,
penyebab mendasar osteoporosis yang dapat diobati seperti hiperparatiroidisme dan
hipertiroidisme harus dikesampingkan atau diobati jika terdeteksi.
Perawatan bedah termasuk vertebroplasti dan kyphoplasty untuk meringankan rasa
sakit akibat fraktur kompresi vertebra karena osteoporosis.
Saat ini, tidak ada perawatan benar-benar dapat menyembuhkan osteoporosis yang
telah terjadi. Intervensi dini dapat mencegah osteoporosis pada kebanyakan orang. Untuk
pasien dengan osteoporosis, intervensi medis dapat menghentikan perkembangan
osteoporosis. Jika terdapat penyebab sekunder osteoporosis, penyebab tersebut harus diatasi.
Terapi harus individual didasarkan pada skenario klinis setiap pasien, dengan risiko dan
manfaat dari pengobatan dibahas antara dokter dan pasien.
Gaya hidup
Latihan beban ringan atau latihan ringan yang memperkuat otot dapat memperkuat
tulang pada penderita osteoporosis. Latihan aerobik, latihan beban ringan menunjukkan
peningkatan BMD pada wanita post-menopause.[8]
24

Latihan dampak rendah aerobik, seperti berjalan dan bersepeda, umumnya


direkomendasikan. Selama kegiatan ini, memastikan bahwa pasien mempertahankan
keselarasan tulang belakang
Untuk osteoporosis latihan yang tepat meliputi weight bearing excercise 3-5 sesi per
minggu seperti berjalan atau jogging, dengan masing-masing sesi berlangsung 45-60 menit.
Pasien harus diinstruksikan dalam program latihan dirumah tersebut untuk menggabungkan
elemen yang diperlukan untuk meningkatkan postur dan kebugaran fisik secara keseluruhan.
Asupan vitamin D dan kalsium yang penting pada orang dari segala usia, terutama di
masa kanak-kanak karena pertumbuhan tulang sedang berlangsung cepat, dan sangat penting
dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Vitamin D diakui sebagai elemen kunci
dalam kesehatan tulang secara keseluruhan, pada penyerapan kalsium, keseimbangan dan
kinerja otot. Pasien yang mengonsumsi vitamin D dan kalsium dalam jumlah yang tidak
memadai harus menerima suplementasi oral.
Sumber makanan untuk kalsium yang baik termasuk produk susu, sarden, kacangkacangan, biji bunga matahari, tahu, sayuran seperti lobak hijau, dan jus jeruk. Sumber
makanan yang baik untuk vitamin D termasuk telur, hati, mentega, lemak ikan, susu dan jus
jeruk.
Tujuan dari rekomendasi saat asupan kalsium harian adalah untuk memastikan bahwa
individu mempertahankan keseimbangan kalsium yang memadai. Rekomendasi saat ini dari
American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk asupan kalsium harian
adalah sebagai berikut:[19]

Umur 0-6 bulan: 200 mg / hari


Umur 6-12 bulan: 260 mg / hari
Umur 1-3 tahun: 700 mg / hari
Umur 4-8 tahun: 1000 mg / hari
25

Umur 9-18 tahun: 1300 mg / hari


Umur 19-50 tahun: 1000 mg / hari
Usia 50 tahun dan lebih tua: 1200 mg / hari
Wanita hamil dan menyusui usia 18 tahun / lebih muda: 1300 mg / hari
Wanita hamil dan menyusui usia 19 tahun / lebih muda: 1000 mg / hari

Farmakologik
National Osteoporotic Foundation (NOF) merekomendasikan bahwa terapi
farmakologis hanya dilakukan untuk wanita menopause dan pria berusia 50 tahun atau lebih
yang memiliki keadaan berikut:[9]

Fraktur panggul atau vertebra


T-score -2.5 atau kurang pada leher femoralis atau vertebra setelah evaluasi

yang tepat untuk menyingkirkan penyebab sekunder


Massa tulang yang rendah (T-score -1.0 antara -2.5 dan di leher femoralis atau
tulang belakang) dan probabilitas 10-tahun patah tulang pinggul sebesar 3%
atau lebih, atau probabilitas 10-tahun patah tulang osteoporosis 20 % atau
lebih.

American College of Physicians merekomendasikan obat-obat berikut, yang


dikonsumsi dengan memperhatikan adekuasi intake kalsium dan vitamin D:[10]

Bifosfonat
Raloxifene
Kalsitonin
Denosumab
Teriparatide (rekombinan hormon paratiroid manusia)

Bifosfonat
Bifosfonat adalah kelas obat yang dapat mencegah hilangnya massa tulang, digunakan
untuk mengobati osteoporosis dan penyakit serupa. Bifosfonat adalah obat yang paling sering
diresepkan untuk mengobati osteoporosis.[20]
26

Bifosfonat terbagi menjadi 2 kategori yaitu nitrogenous dan non-nitrogenous.


Bifosfonat bekerja dengan cara menghancurkan osteoklas.
Bifosfonat

non-nitrogendimetabolisme

dalam

sel

menjadi

senyawa

yang

menggantikan pirofosfat bagian terminal dari ATP, membentuk molekul non-fungsional yang
bersaing dengan adenosine triphosphate (ATP) dalam metabolisme energi sel. Akibatnya,
osteoklas mengalami apoptosis, yang menyebabkan penurunan secara keseluruhan dalam
resorpsi tulang. Contoh obat dari bifosfonat non-nitrogenus adalah etidronat, clodronate, dan
tiludronate.
Bifosfonat nitrogenus bekerja dengan cara mengikat dan menghalangi enzim sintase
farnesyl difosfat (FPPS) di jalur HMG-CoA reduktase

(juga dikenal sebagai jalur

mevalonat). Gangguan FPPS mencegah pembentukan dua metabolit yaitu farnesol dan
geranylgeraniol yang penting untuk menghubungkan beberapa protein kecil ke membran sel.
Fenomena ini dikenal sebagai prenilasi. Prenilasi atas protein spesifik bernama Ras, Rho, dan
Rac, mendasari mekanisme kerja bifosfonat nitrogenous yang mempengaruhi sitoskeleton
dari osteoklas menyebabkan kerapuhan ketahanan sel osteoklas, dan juga proses
pembentukan osteoklas. Contoh obat dari golongan ini adalah Olpadronate, Neridronate
Pamidronate, Alendronate, Risedronate, dan Zoledronate.[21]
Raloxifene
Raloxifene merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM). Raloxifene
memiliki sifat estrogenik pada tulang dan anti-estrogenik pada rahim dan payudara.
Raloxifene digunakan dalam pencegahan osteoporosis pada wanita pascamenopause dan
untuk mengurangi risiko kanker payudara invasif pada wanita postmenopause dengan
osteoporosis dan pada wanita menopause yang berisiko tinggi untuk kanker payudara. [22] Baik

27

untuk pengobatan atau pencegahan osteoporosis, suplementasi kalsium dan / atau vitamin D
harus ditambahkan pada diet jika asupan harian tidak memadai.
Kalsitonin
Kalsitonin meruakan hormon yang diproduksi oleh sel paraffolikular dari kelenjar
tiroid. Dalam bentuk obat, sumber kalsitonin diambil dari kelenjar ultimobrankial ikan
Salmon. Kalsitonin dapat digunakan untuk perawatan terhadap osteoporosis, Pagets disease
of the bone, dan juga phantom limb pain.
Kalsitonin berperan dalam kalsium metabolisme kalsium dan metabolisme fosfor.
Secara garis besar, kalsitonin merupakan antagonis PTH. Secara spesifik, kalsitonin
menurunkan kalsium darah dengan mekanisme:[23]

Menghambat penyerapan kalsium oleh usus


Menghambat aktivitas osteoklas pada tulang
Merangsang aktivitas osteoblastik pada tulang.
Menghambat reabsorpsi kalsium pada sel tubulus ginjal yang memungkinkan untuk
diekskresikan dalam urin

Denosumab
Denosumab merupakan antibodi monoklonal untuk perawatan osteoporosis.
Denosumab menghambat pematangan osteoklas dengan mengikat dan menghambat
RANKL. Hal ini meniru mekanisme osteoprotegerin yang merupaka inhibitor RANKL
endogen, yang konsentrasi dan afinitasnya menurun pada pasien yang menderita
osteoporosis. Hal Ini melindungi tulang dari degradasi, dan membantu untuk melawan
perkembangan osteoporosis.
Teriparatide

28

Teriparatide merupakan bentuk rekombinan dari PTH. Teriparatide efektif sebagai


agen anabolik tulang dan juga dapat digunakan untuk mempercepat penyembuhan fraktur.
Teriparatide (Forteo) merupakan satu-satunya agen anabolik yang tersedia untuk
pengobatan osteoporosis. Hal ini diindikasikan untuk pengobatan wanita dengan osteoporosis
postmenopause yang berisiko tinggi fraktur, yang telah toleran terapi osteoporosis
sebelumnya, atau pengobatan osteoporosis telah gagal untuk meningkatkan massa tulang. Hal
ini ditunjukkan pada pria dengan osteoporosis idiopatik atau hipogonadisme yang berisiko
tinggi fraktur, yang telah toleran terapi osteoporosis sebelumnya, atau di antaranya terapi
osteoporosis telah gagal. Teriparatide juga disetujui untuk pengobatan pasien dengan
glucocorticoid-induced osteoporosis. Sebelum pengobatan dengan teriparatide, kadar kalsium
serum, PTH, dan vit. D perlu dipantau.

Teriparatide tidak dapat diberikan selama lebih dari 2 tahun. Terapi ini
dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalsemia yang sudah ada sebelumnya,
gangguan ginjal berat, kehamilan, ibu menyusui, riwayat metastasis tulang atau keganasan
tulang, dan pasien yang berada pada risiko dasar meningkat untuk osteosarcoma termasuk
mereka dengan penyakit Paget, peningkatan alkali fosfatase, anak-anak dan orang dewasa
muda dengan epifisis terbuka atau riwayat radioterapi sebelumnya.[24]

Prognosis
Prognosis untuk osteoporosis baik jika kehilangan tulang terdeteksi di tahap awal dan
intervensi yang tepat dilakukan. Pasien dapat meningkatkan BMD dan mengurangi risiko
patah tulang dengan obat anti-osteoporosis yang tepat. Selain itu, pasien dapat mengurangi
risiko jatuh dengan berpartisipasi dalam rehabilitasi dan juga modifikasi lingkungan.
29

Memburuknya keadaan dapat dicegah dengan memberikan manajemen nyeri yang tepat dan,
jika diindikasikan, perangkat orthotic.
Meskipun pasien osteoporosis memiliki tingkat kematian meningkat karena
komplikasinya yaitu patah tulang, tetapi dengan sendirinya osteoporosis jarang mematikan.
Terlepas dari risiko kematian dan komplikasi lainnya, fraktur osteoporosis berhubungan
dengan kualitas kesehatan yang berhubungan berkurang quality of life.

30

BAB III
PENUTUP
Osteoporosis telah menjadi masalah global yang sulit diatasi. Kesulitan ini terjadi
akibat sifatnya yang laten menyebabkan osteoporosis tidak terdiagnosis sehingga terjadi suatu
fraktur. Fraktur yang merupakan komplikasi osteoporosislah yang menyebabkan peningkatan
mortalitas dan penurunan kualitas hidup secara signifikan.
Untuk mengatasi masalah ini, diperlukan kewaspadaan dari pihak masyarakat umum
dan para pekerja kesehatan. Masyarakat umum harus lebih sadar dengan kesehatan mereka
dan mawas diri kepada tubuh mereka sendiri dalam upaya mengatasi masalah kesehatan
mereka sedini mungkin. Sementara pekerja kesehatan dan pemerintah harus melakukan
upaya aktif pula untuk melakukan screening pada populasi berisiko dengan tujuan yang sama,
yaitu mengatasi masalah sedini mungkin dan menghindari terjadinya komplikasi lebih lanjut.

31

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. [Guideline] Institue for Clinical System Improvement. Health Care Guideline.
Available

at:

http://web.archive.org/web/20070718014056/http://www.icsi.org/osteoporosis/diagno
sis_and_treatment_of_osteoporosis__3.html
2. Petty SJ, TJ O'Brien, Wark JD. Anti-epileptic medication and bone health.Osteoporos
Int. 2007 February; 18 (2): 129-42. Epub 2006 November 8.
3. Sinnesael M, Claessens F, Boonen S, Vanderschueren D. Novel insights in the
regulation and mechanism of action of androgens on bone. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obese. 2013 Jun; 20 (3): 240-4.
4. Sennesael M, Boonen S, Claessens F, Gielen E, Vanderschuren D. Testosterone and
the male skeleton: a dual mode of action. A Osteoporos. 2011; 2011: 240 328.
5. Melton LJ 3rd. Epidemiology worldwide. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003
March; 32 (1): 1-13, v.
6. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest. 2005 Dec. 115(12):3318-25.
7. Mora S, Gilsanz V. Establishment of peak bone mass. Endocrinol Metab Clin North
Am. 2003 Mar. 32(1):39-63.
8. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Bruyere O, Devogelaer JP, et al. Nonpharmacological management of osteoporosis: a consensus of the Belgian Bone Club.
Osteoporos Int. 2011 November; 22 (11): 2769-88.
9. [Guidelines] National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and
Treatment

of

Osteoporosis:

2014

Issue,

Version

1.

Available

at

http://nof.org/files/nof/public/content/file/2791/upload/919.pdf. Accessed: February


23, 2015.
10. Mulder JE, Kolatkar NS, LeBoff MS. Drug insight: Existing and emerging therapies
for osteoporosis. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. Dec. 2006 2 (12): 670-80.

32

11. KE Poole, Compston JE. Osteoporosis and its management.BMJ. 2006 Dec 16; 333
(7581): 1251-6.
12. Ilich JZ, Kerstetter JR. Nutrition in bone health revisited: a story beyond calcium. J
Am Coll Nutr. 2000 Nov-Dec; 19 (6): 715-37.
13. Tucker KL, Morita K, Qiao N, Hannan MT, Cupples LA, Kiel DP. Colas, but not
other carbonated beverages, are associated with low bone mineral density in older
women: The Framingham Osteoporosis Study. Am J Clin Nutr. 2006 Oct; 84 (4): 936-42.
14. The American Academy of Pediatrics Committee on School Health. Soft drinks in
schools. Pediatrics. 2004 January; 113 (1 Pt 1): 152-4.
15. Shapses SA, Riedt CS. Bone, body weight, and weight reduction: what are the
concerns? J Nutr. 2006 June; 136 (6): 1453-6.
16. Resnick D, Kransdorf M. Osteoporosis. Bone and Joint Imaging. Third Edition. 2005.
551.
17. Yasuda Y, J Kaleta, Brmme D. The role of cathepsins in osteoporosis and arthritis:
rationale for the design of new therapeutics. Adv Drug deliv Rev. 2005 May 25; 57 (7):
973-93. Epub 2005 Apr 15th.
18. Bharadwaj S, Naidu AG, Betageri GV, Prasada Rao NV, US Naidu. Milk
ribonuclease-enriched lactoferrin induces positive effects on bone turnover markers in
postmenopausal women. Osteoporos Int. 2009 September; 20 (9): 1603-11. doi: 10.1007 /
s00198-009-0839-8. Epub 2009 Jan 27.
19. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al.
American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice

33

for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010 NovDec. 16 Suppl 3:1-37.
20.

National

Osteoporosis

Society.

Osteoporosis

Available

at:

https://www.nos.org.uk/page.aspx?pid=1400
21.

van beek E, Lwik C, van der Pluijm G, Papadopoulos IS. The role of

geranylgeranylation in bone resorption and its suppression by bisphosphonates in the fetal


bone explants in vitro: A clue to the mechanism of action of nitrogen-containing
bisphosphonates. J Bone Miner Res. 1999 May; 14 (5): 722-9.
22.

Food

and

Drug

Administration.

Available

at:

http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01698.html
23. Rhoades, Rodney (2009).Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
24. Quattrocchi E, Kourlas H. Teriparatide: a review. Clin Ther. 2004 Jun. 26(6):841-54.

34

REFERAT
OSTEOPOROSIS

Pembimbing

Penyusun

Dr. Arie Zakaria Sp. OT

Mochamad Satrio Faiz


030.10.180

DEPARTEMEN BEDAH
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO
JAKARTA PUSAT