Anda di halaman 1dari 4

Summary of

database
Identitas : Wanita, 37
tahun
KU : Benjolan di
payudara
RPS :
-Benjolan payudara
kanan sejak 1 tahun
ini
- benjolan terasa
nyeri seperti kemeng
-Benjolan kira-kira
sebesar telur puyuh
dan ukuran benjolan
tidak membesar
sejak 1 tahun yang
lalu
- Tidak ada cairan
abnormal yang
keluar dari putting
susu, tidak ada
perubahan kulit,
tidak ada
pembengkakan, tidak
terasa gatal
RPD :
- Terdapat benjolan
di payudara kanan
tahun 2012 dan
benjolan di payudara
kiri tahun 2013.
Benjolan sudah di
operasi dan di biopsi,

Clue and Cue

Problem List

Initial DX

- Wanita, 37
tahun
- massa et regio
mamma dextra
D 3cm, bulat,
batas tegas,
permukaan rata,
konsistensi padat
kenyal, mobile,
tidak terfiksir
pada dinding
dada dan kulit,
nyeri (+)
- ulkus (-)
- dimpling (-)
- nodul satelit (-)
- peau de orange
(-)
- inverted nipple
(-)
- Riwayat KB
hormonal 6 tahun

Tumor jinak
mamma
dekstra

1.1 FAM
1.2 Kista Mamma
1.3 Kelainan
Fibrokistik

Planning
Dx
1. FNAB
2. Mammografi

Tx
1.MRS
2. Infus RL 1500
cc/24 jam
3. Inj. Metamizole
3x1 gr iv
4. Konsul Sp. B
operatif eksisi
tumor

Monitoring
1. Keluhan
Pasien
2. Vital Sign
3. Luka post op

Edukasi
1. Jelaskan
kepada pasien
bagaimana
keadaan pasie
saat ini
2. Jelaskan
kepada pasien
mengenai
pemeriksaan
penunjangyan
perlu dilakuka
untuk
menegakkan d
menyingkirka
diagnosis
banding
3. Jelaskan
kepada pasien
rencana terapi
yaitu dengan
operasi untuk
mengangkat
tumor
4. Jelaskan
komplikasi da
prognosis apa
tidak segera
ditangani

dengan hasil PA
tumor jinak payudara
- Riwayat pemakaian
KB hormonal suntik
selama 6 tahun
- HT, DM, Penyakit
keganasan, sakit
kuning disangkal
RPK : Kakak pasien
memiliki benjolan di
payudara. HT, DM,
Penyakit keganasan,
sakit kuning
disangkal
R Sos :
-Pasien bekerja
sebagai karyawan
swasta
- Sering
mengkonsumsi
makanan cepat saji
Pem. Fisik :
Keadaan umum :
cukup
GCS : 456
composmentis
Vital Sign
T : 126/77 mmHg
N : 74x/menit,
reguler
RR : 22x / menit
t axilla : 36,9 oC
Kepala :
anemis (-)
Icterus (-)
Sianosis (-)
Dyspnea (-)
Leher :

deviasi trachea (-)


pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo:
I: simetris, retraksi
-/-, luka post op (+)
P: simetris, stem
fremitus kanan=kiri
P: sonor
A:
vesikuler/vesikuler,
rokhi -/-, wheezing
-/Cor:
I: tidak tampak ictus
cordis
P: ictus cordi stidak
teraba, thrill (-)
P: batas jantung kiri
ICS V LMCS, batas
jantung kanan ICS
IV linea sternalis
dekstra, batas
pinggang jantung ics
III LPSS
A: S1 S2 tunggal,
murmur -, gallop Abdomen :
I: flat, jaringan parut
-, bekas op -, darm
contour
A: BU (+) N
P: supel, nyeri tekan
P: tymphani
Ekstremitas :
Aie -, akral HKM,
CRT < 2

Status lokalis
R/ mamma sinistra
I: luka post op (+),
kemerahan
(-),benjolan (-), ulkus
(-), dimpling (-),
nodul satelit (-), peau
de orange (-),
inverted nipple (-),
sekret (-)
P: tidak teraba
benjolan abnormal
R/ Mamma dekstra
I: luka post op (+),
kemerahan
(-),benjolan (-), ulkus
(-), dimpling (-),
nodul satelit (-), peau
de orange (-),
inverted nipple (-),
sekret (-)
P: teraba massa D 3
cm, bentuk bulat,
permukaan rata,
konsistensi padat
kenyal, mobile, tidak
terfiksir pada dinding
dada dan kulit, nyeri
tekan (+)
R/ Axila dekstrasinistra
Tidak tampak
benjolan dan tidak
teraba benjolan