LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:
Inomy Claudia Katherine
092011101060
Dokter Pembimbing :
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unej - RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2013
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. S

Umur

: 68 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kebon Sadeng 3/2 Jenggawah, Jember

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan

: 19 November 2013, 17 Desember 2013 dan 21

Desember 2013

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 19 November
2013 dan 17 Desember 2013 (kontrol) di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
dan tanggal 21 Desember 2013 di rumah pasien di Jenggawah, Jember (home
visite).
III.

KELUHAN UTAMA
Autoanamnesis : Pasien mengeluh tidak bisa tidur.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selasa, 19 November 2013
Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi, diantar oleh anak pasien
dalam keadaan sadar, berpakaian rapi, hygiene baik dan terlihat sesuai umurnya.
Pasien datang untuk berobat karena mengeluh tidak bisa tidur. Pasien saat disapa
menjawab sapaan pemeriksa dan berjabat tangan dengan wamah. Pasien saat
ditanya nama, pasien menjawab Saya ibu S. saat ditanya ke sini dengan siapa,
pasien menjawab Dengan anak saya. Pasien mengeluhkan saat tidur malam
pasien sering terbangun berkali-kali, pasien terbangun kira-kira 3-4 kali. Saat
terbangun pasien melakukan aktivitas misalnya menonton TV, jalan-jalan di dalam
rumah kemudian pasien tertidur kembali karena mengantuk. Saat diajak bicara

atau ditanya mengenai aktivitas sehari-hari, pasien dapat menjawab dengan lancar
tetapi pasien selalu menambahkan cerita tentang masa lalu pasien (dari kecil
hingga sekarang). Pasien sering menceritakan masa lalu pasien yang
menyenangkan dengan ekspresi ceria. Saat ditanya apakah pasien memiliki
masalah yang dipikirkan, pasien menjawab bahwa pasien memikirkan anak
pertama pasien yang terkena penyakit paru-paru.
Heteroanamnesis (anak pasien)
Menurut anak pasien, pasien sejak 6 bulan terakhir sering terbangun saat
tidur malam. Pasien hanya tidur beberapa jam dan terbangun tiap pukul 03.00
04.00 WIB. Jadwal tidur pasien berubah-ubah dan tidak menentu. Pasien sering
bercerita tentang masa lalunya dan ingatan pasien adekuat. Pasien tidak pernah
marah-marah atau menyendiri. Pasien pernah bilang ayam berkokok itu adalah
ayam yang sedang mengaji. Menurut anak pasien, keluhan pasien sering bercerita
mengenai masa lalunya sejak 3 tahun yang lalu. Menurut anak pasien, pasien
pernah mendengar bisikan kemudian terbangun.
Selasa, 17 Desember 2013 (Kontrol)
Autoanamnesis
Kemarin malam pasien tidak bisa tidur. Hari-hari sebelumnya pasien sering
terbangun berkali-kali saat tidur malam. Pasien tidak bisa tidur karena melihat
menantu pasien padahal menantu pasien tidak ada. Pasien tidak mendengar suarasuara aneh atau mengganggu. Pasien merasa cemas karena menantu pasien
berperilaku jelek.
Sabtu, 21 Desember 2013 (Home Visite)
Autoanamnesis
Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang keluar untuk
mengantarkan tukang pijat yang terganggu penglihatannya ke rumahnya.
Kemudian setelah pasien sampai rumah, anak bungsu pasien memanggil pasien
untuk menyapa pemeriksa karena pasien masuk ke kamar dan mengira pemeriksa
bukan tamu untuk pasien (pasien pulang lewat pintu belakang). Pasien

menyambut pemeriksa dengan senyum hangat, ekspresi ceria, dan menjabat

tangan pemeriksa. Penampilan pasien rapi, higiene baik, dan terlihat sesuai usia.
Pasien menceritakan bahwa kondisinya saat ini tetap dan saat tidur malam
pasien sering terbangun berkali-kali tetapi pasien sering mengantuk setelah
minum obat. Saat terbangun, pasien mengingat perkataan ayah pasien untuk
duduk di luar dan melihat bintang sehingga pasien selalu melakukan hal yang
sama apabila tidak bisa tidur. Pasien juga sejak lama memiliki kebiasaan untuk
tidur sambil duduk karena pasien lebih nyaman dengan posisi tersebut. Pasien
ketika paginya tidak merasa mengantuk dan melakukan aktivitas seperti memasak,
menyapu, dan membersihkan rumah. Pasien juga bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya dan mengikuti kegiatan mengaji.
Pasien menceritakan suami pasien meninggal sejak 3 tahun yang lalu dan
menurut pasien, pasien sudah tidak sedih dan sudah ikhlas mengenai kematian
suaminya. Pasien dahulu membantu suami pasien dalam bertani, keluarga pasien
berkecukupan dan memiliki lahan sendiri untuk bertani. Pasien memiliki 9 orang
anak tetapi 1 anak pasien sudah meninggal saat kecil. Anak pasien yang tinggal di
rumah pasien ada 3 orang, 2 orang lagi tinggal di sekitar rumah pasien bersama
keluarga masing-masing, dan sisanya tinggal di luar kota. Pasien sebenarnya
kangen untuk bertemu dengan anak-anak dan cucu-cucu pasien. Pasien sempat
bersendau gurau karena anak pasien yang kerja di Kalimantan kembali ke Jember
hanya karena sakit dan untuk berobat. Lalu pasien menceritakan menantu pasien
yang tinggal di sekitar rumah pasien tidak dapat mengurus anak pasien dengan
baik dan mereka sering tidak harmonis karena menantu pasien tidak mengijinkan
cucu pasien main di rumah pasien atau menantu pasien marah saat mengetahui
cucu pasien main di rumahnya. Padahal pasien sering melihat cucu pasien
bermain di rumah tetangga sehingga membuat hati pasien sedih. Awalnya pasien
dan menantunya serumah tetapi mereka pisah rumah sejak 1,5 tahun yang lalu.
Pasien ketika menceritakan menantu pasien ekspresi pasien berubah menjadi
sedih.
Selain menantu tersebut, pasien juga sempat kesal dengan anaknya yang
tinggal di sekitar rumahnya yang lain karena telah berbohong pada pasien. Pasien
telah menjual emas pasien untuk dijadikan modal usaha anaknya tetapi anak

tersebut malah menggunakan uang tersebut dan dibelikan motor. Semua rumah
anak pasien yang tinggal disekitarnya merupakan pemberian dari pasien.
Pasien tiba-tiba menceritakan mengenai masa kecilnya bahwa dahulu
ayahnya mengajarkan pasien mengenai keagamaan dan keihklasan sehingga
pasien ikhlas menerima perbuatan menantunya. Saat menceritakan mengenai masa
lalunya ekspresi pasien berubah menjadi ceria. Pasien sempat menyanyikan
sholawatan dengan suara lantang saat bercerita.
Pasien menceritakan bahwa 3 bulan yang lalu pasien sempat mengalami
kejadian yang membuat pasien sedih. Pasien mengadakan acara syukuran dan
membuat makanan berkat. Saat hendak merebus mie, pasien kaget karena air
rebusannya keluar dan pasien lebih kaget lagi saat melihat dibawah dandang yang
dibuat untuk merebus makanan tersebut berbentuk lubang-lubang yang
menyerupai wajah manusia. Pasien segera ke dapur dan menunjukkan dandang
tersebut kepada pemeriksa dengan menjelaskan detail lubang-lubang tersebut
(mata, hidung, mulut, telinga). Pasien yang mengetahui adanya lubang tersebut
menjadi sedih dan sempat mengunci diri dan menangis di kamar selama 3 hari dan
menurut pasien, anak pasien tidak ada yang mengetahui bahwa pasien menangis
selama 3 hari di kamar.
Selama pemeriksa mendengarkan, pasien berulang-ulang bercerita mengenai
anaknya yang tidak diurus oleh menantunya dan terkadang berpindah cerita
dengan cepat dengan ekspresi yang berubah-ubah sesuai cerita pasien. Pasien juga
tidak mendengar atau tidak melihat sesuatu yang membuat pasien sedih atau
cemas.
Heteroanamnesis (anak pasien)
Anak pasien merupakan pekerja di Kalimantan dan baru kembali 1 bulan
yang lalu untuk berobat karena sakit. Terdapat 3 anak pasien yang tinggal di
rumah (yang bercerita kepada pemeriksa, anak bungsu dan anak sulung pasien
yang juga sakit). Menurut anak pasien, ibunya semalam terbangun berkali-kali
dan ibunya sangat curiga mengenai obat yang diberikan karena setelah diberikan
obat ibunya menjadi mengantuk. Anak pasien mengatakan, apabila ibunya
terbangun ibunya sering ke teras rumah dan bernyanyi sholawatan sehingga
mengganggu tidur keluarga di rumah. Anak pasien juga sempat berpikiran untuk

mengirim ibunya ke pondokan tetapi ibu pasien sangat curiga apabila diajak
keluar dari rumah.
Menurut anak pasien, ibunya memiliki sifat curigaan misalnya ibunya
pernah bercerita bahwa ibunya dijelek-jelekan oleh tetangga. Anaknya bercerita
bahwa hubungan ibunya dengan menantunya tidak harmonis karena ibunya
merasa perlakuan menantunya yang dari Banyuwangi tidak baik terhadapnya dan
tidak dapat mengurus anaknya dengan baik. Tetapi secara keseluruhan anaknya
mengganggap ibunya sangat baik dalam mengurus rumah tangga anaknya
misalnya ibunya karena terbangun sudah memasak dan makanan sudah siap
sebelum jam 6 walaupun terkadang terkesan berlebihan.
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya.
VI. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien beum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang
sama dengan pasien.
VIII. RIWAYAT SOSIAL

Faktor Premorbid : Pasien merupakan orang

yang aktif, ceria, emosinya stabil dan mudah
bergaul

Faktor Pendidikan :

Faktor Keturunan :

Faktor Organik

Faktor Pencetus

Masalah

(dengan

menantu

pasien),

pembuatan makanan syukuran

keluarga

masalah

saat

 Faktor Psikososial

Hubungan

pasien

dengan menantu pasien tidak harmonis dan

lingkungan sekitar pasien cukup
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD

: 140/90

: 84x/menit

: 36,80C

RR

: 16x/menit

Kepala-Leher

: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Flat, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri
Kesan : Berpakaian rapi, hygiene baik, sesuai umur

Kontak

Kesadaran : Kualitatif
Kuantitatif

: Mata (+), Verbal (+) lancar, relevan

: Berubah

: GCS 4-5-6

Afek/Emosi : anxietas, labil

Proses Berpikir

: Bentuk

: non-realistik

Arus

: asosiasi longgar, perseverasi

Isi

: preokupasi (+), delusional perception.

thought echo

Persepsi

: Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-),

derealisasi (+)

Kemauan

Psikomotor : dbn

: dbn

Intelegensi : dbn

X. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

Axis II

: -

Axis III

: -

Axis IV

: Masalah psikososial dengan menantu pasien, masalah saat

pembuatan makanan syukuran

Axis V

: GAF Scale 60-51

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

XI. TERAPI
1. Psikoterapi
a. Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar
keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien.
b. Memberikan advis kepada pasien untuk lebih terbuka dan berbagi
apabila menghadapi suatu masalah.
c. Memberikan motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada
pasien dan memberikan suasana nyaman dalam lingkungan
keluarga dan lingkungan sekitarnya.
d. Memberikan motivasi untuk minum obat secara teratur dan rutin
untuk kontrol.
2. Farmakoterapi
a. Risperidone

2 x 1 mg (tab)

b. Merlopam

2 x 0,5 mg (tab)

XII. PROGNOSIS
Dubia Ad bonam
1

Kepribadian premorbid (Ceria, aktif)

: Baik

Onset (Usia dewasa)

: Baik

Kecepatan dalam pemberian terapi (Lambat)

: Buruk

Faktor pencetus (Diketahui)

: Baik

Faktor keturunan (Tidak ada)

: Baik

Perhatian keluarga (Cukup)

: Baik

Ekonomi (Cukup)

: Baik