RETINOPATI HIPERTENSI
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata
Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Diajukan Kepada :
dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M
Disusun Oleh :
Ewo Jatmiko
20100310006
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Tanggal :
Oktober 2015
Oleh :
Ewo Jatmiko
20100310006
Disahkan oleh :
Dokter Pembimbing
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan nikmat, petunjuk
dan kemudahan yang telah diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat
Retinopati Hipertensi.
Referat ini terwujud atas bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak.
Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang tak
ternilai kepada:
1. dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M selaku dosen pembimbing bagian Ilmu
Kesehatan Mata RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo yang telah
mengarahkan dan membimbing dalam menjalani stase Ilmu Kesehatan
Mata serta dalam penyusunan Referat ini.
2. Perawat bagian poliklinik mata RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo.
3. Rekan-rekan Co-Assisten atas bantuan dan kerjasamanya.
4. Dan seluruh pihak-pihak terkait yang membantu penyelesaian Referat ini
yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Dalam penyusunan Referat ini, penulis menyadari masih terdapat banyak
kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran membangun demi
kesempurnaan penyusunan Referat di masa yang akan datang.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Wonosobo, Oktober 2015
Penulis
DAFTAR ISI
REFERAT
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Anatomi Retina
B.
Fisiologi Retina
12
C.
14
D.
Retinopati Hipertensi
16
E.
Komplikasi
31
F.
Diagnosis Banding
33
G.
Penatalaksanaan
35
H.
Prognosis
37
BAB III
38
KESIMPULAN
38
DAFTAR PUSTAKA
40
BAB I
PENDAHULUAN
perdarahan pada pembuluh darah retina kemudian terbentuk eksudat dan edema
diskus optikus.2
Penatalaksanaan retinopati hipertensi bertujuan untuk membatasi kerusakan
dan menghindari komplikasi pada retina. Penatalaksanaan yang diberikan
berdasarkan tingkat kerusakan retina, berupa konservatif dan laser fotokoagulasi.
Prognosis visual ini tergantung kepada kontrol tekanan darah. Kerusakan penglihatan
yang serius biasanya tidak terjadi sebagai dampak langsung dari proses hipertensi
kecuali terdapat oklusi vena atau arteri lokal. 5,6
Tujuan penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui secara umum
mengenai definisi, anatomi fisiologi, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis
banding, penatalaksanaan, serta komplikasi pada retinopati hipertensi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Retina
Lapisan sel ganglion, yang merupakan lapis badan sel dari pada Nervus
Optikus.
Lapisan inti dalam, merupakan badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontal.
Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
Lapisan inti luar, yang merupakan susunan lapis nukleus, sel kerucut dan
batang. Ketiga lapis di atas avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler
koroid.
Lapisan fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang
yang mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut.
10
saraf akan bercabang- cabang akhirnya menjadi jaringan kapiler yang luas, yang
terletak pada semua lapis retina dalam sampai membrana limitan eksterna.2
Arteriol berbeda dengan venula dari penampang yang bulat dan dindingnya
lebih tebal. Dinding kapiler terdiri dari suatu lapis endotel yang tidak terputus,
dikelilingi oleh selapise sel perisit yang terputus-putus. Ikatan endotel pembuluh
darah yang bersifat impermeabel merupakan sawar darah retina bagian dalam (inner
barrier), sedangkan sawar darah retina bagian luar dibentuk oleh ikatan yang erat
bagian lateral sel-sel epitel pigmen retina pada zonula adherens dan zonula occludens
(outer barrier).2
Vena mengikuti distribusi arteri. Secara histologi vena terdiri dari lapisan
enotelial dan jaringan penunjang yang lebih tipis dibandingkan dengan arteri. Pada
tempat-tempat tertentu terjadi persilangan arteri dengan vena, dimana 70% arteri
berada di atas vena. Pada persilangan arteri dan vena juga akan dijumpai
perselubungan (sheating) yang berasal dari tunika adventisia dari pembuluh darah.2
B. Fisiologi Retina
Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus
berfungsi sebagai alat optik, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu
tranduser yang elektif. Sel sel batang dan kerucut di lapisan foto reseptor mampu
mengubah rangsang cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan
serat saraf retina melalui saraf optikus dan pada akhirnya ke korteks penglihatan.7
11
12
13
berbentuk lurus berwarna merah terang, lebih kecil, sedangkan vena lebih berkelok
kelok, warna lebih tua, dsn lebih besar. Perbandingan diameter arteri dan vena adaah
2 : 3. Pada daerah makula lutea, yang letaknya 2 papil diameter temporal dari papil
dan kelihatan sebagai bercak yang berwarna lebih merah dari sekitarnya, di
tengahnya terdapat fovea sentralis yang terlihat seolah olah ada cahaya pada tempat
itu, karena ini disebut refleks fovea (+). 6,7
Retinopati Hipertensi
Retinopati hipertensi adalah kelainan atau perubahan vaskularisasi retina pada
mmHg dan tekanan sistolik > 140 mmHg. Jika kelainan dari hipertensi tersebut
menimbulkan komplikasi pada retina maka terjadi retinopati hipertensi.2
15
Stadium
Stadium I
Karakteristik
Penyempitan ringan, sklerosis dan hipertensi ringan, asimptomatis.
Dalam periode 8 tahun : 4 % meninggal
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
16
Stadium
Karakteristik
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
Seperti stadium III dengan edema papil dengan eksudat star figure,
disertai keluhan penglihatan menurun dengan tekanan diastol kira-kira
150 mmHg
17
Stadium
Karakteristik
Stadium 0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
18
Tabel 4. Klasifikasi Retinopati Hipertensi tergantung dari berat ringannya tanda tanda
yang terlihat pada retina. 4
Retinopati
Mild
Deskripsi
Asosiasi sistemik
arteioler
menyeluruh penyakit
atau fokal,
AV nicking,
dinding jantung
ringan
dengan
stroke,
penyakit
koroner
mortalitas kardiovaskuler
berat
stroke,
dot
atau
mikroaneurisma,
dan
penyakit
dengan
gagal
exudates
Accelerated
Tanda-tanda
retinopati
moderate Asosiasi
berat
dengan
dengan edema papil dan dapat disertai mortalitas dan gagal ginjal
dengan kebutaan
19
Tipe
Funduskopi
Tipe 1 :
Fundus
hipertensi
dengan
atau
tanpa
dengan
atau
tanpa
arteri,
kelokan
bertambah
20
darah. Hasil penelitian wallow diketahui sel-sel perisit yang ada didinding
pembuluh darah yang berperan pada proses vasokonstriksi. Vasokontriksi
biasanya terjadi secara merata (difus) di seluruh pembuluh darah retina, tetapi
bisa juga ditemukan pada sebagian pembuluh darah (segmental). Hipertensi yang
berlangsung lama atau kronik akan menyebabkan terjadinya perubahan dinding
pembuluh darah (arteriosklerosis dan aterosklerosis).2
Arteriosklerosis adalah perubahan yang terjadi pada arteriol. Dinding
arteriol secara histologik terlihat menebal, karena pada tunika media terjadi
hipertrofi jaringan otot. Tunika intima mengalami proses hialinisasi, dan endotel
kapiler mengalami proses hipertofi, sehingga membentuk jaringan konsentrik
yang berlapis-lapis seperti kulit bawang (union skin). Proses yang terjadi diatas
menyebabkan lumen pembuluh darah menjadi kecil.9
Arteriosklerosis akan menyebabkan gangguan pada persilangan arteri
dengan vena (arteriovenous crossing). Dinding arteri yang kaku akan menekan
dinding vena yang lebih lembut. Dalam keadaan normal tidak terjadi penekanan
dan elevasi pada persilangan arteri dan vena. Penekanan pada vena oleh arteri
yang sklerosis dapat terjadi dalam beberapa tahap, vena yang berada di bawah
arteri tidak terlihat karena arteri yang sklerosis maka vena seolah terputus dan
akan muncul lagi secara perlahan setelah melewati persilangan arteri
(arteriovenous nicking). Hal ini dikenal dengan nama Gunns phenomenon.
Bentuknya bervariasi tergantung dari beratnya sklerosis, bila sklerosis lebih berat
21
menyebabkan vena menjadi defleksi pada daerah persilangan, yang terlihat seperti
huruf S atau Z (salus sign). Pada keadaan tertentu vena berada di atas arteri,
sehingga akan terlihat elevasi vena di atas arteri. Tahap selanjutnya akan terjadi
stenosis vena di bagian distal persilangan karena proses sklerosis arteri yang
berat.4,9
Lumen vena yang menyempit karena penekanan oleh arteri yang sklerosis,
menyebabkan aliran darah menjadi lebih cepat, dapat menimbulkan proliferasi
endotel
dan
kadang-kadang
terbentuk
trombus. Trombus
menyebabkan
22
hampir tidak terlihat sehingga waktu penyinaran hanya berbentuk garis putih saja,
yang dikenal sebagai refleks kawat perak (silver wire reflex).2,4
Perdarahan akan terjadi bila hipertensi berlangsung lama dan tidak
terkontrol. Proses yang kronik ini akan menyebabkan kerusak inner blood
barrier, sehingga terjadi ekstravasasi plasam dan sel darah merah ke retina (hard
exudates). Perdarahan biasanya terjadi pada lapisan serabut saraf retina,
distribusinya mengikuti alur serabut saraf, sehingga terlihat seperti lidah api
(flame shape). Kerusakan ditingkat kapiler maka perdarahan terjadi pada lapisan
inti dalam atau pleksiform dalam, bentuknya lebih bulat (blot like appearance). 2,4
Iskemik fokal atau area non perfusi yang terjadi pada lapisan serabut saraf
retina,
histologi tampak seperti suatu kelompok cystoid bodies. Kelainan ini dikenal
dengan cotton wool spot (soft exudates), yang pada pemeriksaan funduskopi
terlihat sebagai area putih keabuan seperti kapas dengan batas yang tidak tegas.4
Papil edema disebabkan oleh adanya iskemia didaerah papil yang akan
menyebabkan hambatan aliran axoplasma, sehingga terjadi pembengkakan axon
di papil nervus optikus.10
Ateroskelrosis adalah proses sklerosis yang terjadi pada pembuluh darah
retina yang lebih besar. Pada ateroskelrosis sering ditemukan fibrosis dan
kalsifikasi pada tunika intima. Pada keadaan hipertensi accelerated terjadi
pembentukan plak yang besar di intra lumen yang akan menyumbat pembuluh
23
darah besar sehingga akan timbul komplikasi dalam bentuk oklusi cabang retina
sentralis (BRAO) atau arteri retina sentralis (CRAO).2,9
Gejala Klinik
Retinopati hipertensi merupakan penyakit yang berjalan secara kronis
sehingga gejala penyakit awal sering tidak dirasakan. Penderita retinopati
hipertensi biasanya akan mengeluhkan sakit kepala dan nyeri pada mata. 6
Penurunan penglihatan atau penglihatan kabur hanya terjadi pada stadium III atau
stadium IV oleh karena perubahan vaskularisasi akibat hipertensi seperti
perdarahan, cotton wool spot, telah mengenai makula.2
Diagnosis
Diagnosis retinopati hipertensi ditegakkan berdasarkan pada anamnesis
(riwayat hipertensi), pemeriksaan fisik (tekanan darah), pemeriksaan oftalmologi
(funduskopi), dan pemeriksaan penunjang dengan angiografi fluorosens. Pada
anamnesis penglihatan yang menurun merupakan keluhan utama yang sering
diungkapkan oleh pasien. Pasien mengeluhkan buram dan seperti berbayang
apabila melihat sesuatu. Penglihatan biasanya turun secara perlahan sehingga
tidak disadari. Pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan diastol > 90 mmHg
dan tekanan sistol > 140 mmHg , sudah mulai terjadi perubahan pada pembuluh
darah retina.2
Pemeriksaan tajam penglihatan dan funduskopi adalah pemeriksaan
oftalmologi paling mendasar untuk menegakkan diagnosis retinopti hipertensi.
24
Ket : A. Nicking AV (panah putih) dan penyempitan arteriol lokal (panah hitam) .
25
B. Terlihat AV nicking (panah hitam) dan gambaran copper wiring pada arteriol
(panah putih).
Ket : A. AV nicking (panah putih) dan cotton wool spot (panah hitam).
B. Perdarahan retina (panah hitam) dan gambaran cotton wool spot (panah
putih)
26
Ket : Multipel cotton wool spot (panah putih) , perdarahan retina (panah hitam).
27
Gambar 9. Gambaran Cotton wool spot , macula star figure disertai papil edema
Ket : Panah biru : Cotton wool spot ; Panah putih : perdarahan (blot shape) ; Panah
hijau : eksudasi retina dan macular star (star figure) ; panah hitam : papil edema
28
29
E. Komplikasi
Komplikasi dari retinopati hipertensi yaitu berupa oklusi arteri retina sentralis
(CRAO), oklusi arteri retina cabang (BRAO), oklusi vena retina cabang (BRVO) .2,12
Penyebab dari oklusi arteri retina paling umum akibat adanya emboli. Arteri
oftalmika merupakan cabang pertama dari arteri karotis interna. Embolus bisa berasal
dari jantung atau arteri karotis yang secara jelas mengarah langsung ke mata. Emboli
dari jantung terdiri dari empat tipe, antara lain emboli terkalsifikasi dari katup aorta
30
atau mitral, vegetasi dari endokarditis bakterial, trombus yang berasal dari jantung
bagian kiri, dan materi miksomatosa akibat miksoma atrial.13
Penyakit arteri karotis juga dapat menjadi sumber emboli. Emboli retina dari
arteri karotis terdiri dari tiga tipe yaitu emboli kolesterol (plak Hollenhorst), emboli
fibrinoplatelet, dan emboli terkalsifikasi.13
Gambaran klinis dari oklusi arteri retina dapat berupa oklusi arteri retina
sentral, dan oklusi arteri retina cabang.13
CRAO (oklusi arteri retina sentral) biasanya diakibatkan oleh ateroma,
meskipun hal ini dapat disebabkan akibat emboli terkalsifikasi. Keluhan yang dialami
pasien biasanya bersifat akut dan hilangnya lapang pandang. Tanda-tanda yang dapat
ditemukan berupa pupil Marcus Gunn atau amaurotik, retina tampak putih akibat
pembengkakan dan terdapat cherry-red spot. Dengan pemeriksaan angiografi
menunjukkan penundaan pengisian arteri dan karena terdapat edema retina maka
fluoresensi ke bagian koroid tertutupi.13
BRAO (oklusi arteri retina cabang) paling sering diakibatkan oleh karena
emboli. Pasien dapat mengeluh hilangnya lapang pandang secara melintang atau
sektoral dan terjadi mendadak. Tanda yang dapat ditemukan berupa retina menjadi
putih di area yang dialiri arteri, pembengkakan berkabut perlahan menjernih, tetapi
bagian dalam retina menjadi atrofi dan berhubungan dengan hilangnya lapang
pandang sektoral yang permanen, dan pada beberapa kasus juga dapat ditemukan
31
F. Diagnosis Banding
Diagnosis banding mata tenang visus turun perlahan, adalah : 1
1
Retinopati Diabetik
Gambaran Retinopati diabetik pada funduskopi hampir sama dengan
retinopati hipertensi yaitu ditemukan blotlike apperance, mikroaneurisma,
dilatasi vena dan berkelok-kelok, hard exudate, soft exudate, neovaskularisasi,
dan edema retina. Selain itu juga didapatkan gula darah yang tidak terkontrol
yaitu > 200 mg/dl.
Katarak
Penurunan visus perlahan pada pasien katarak akibat kekeruhan lensa yang
terjadi secara berangsur. Pada funduskopi direk didapatkan refleks fundus
yang hitam.
32
Glaukoma
Pada glaukoma terjadi peningkatan tekanan intraokular, defek lapang
pandang, atrofi papil saraf optik. Tekanan intraokular > 20mmHg, dan pada
pemeriksaan funduskopi terlihat atrofi papil saraf optik yang terlihat
warnanya dari merah kekuningan menjadi pucat, selain itu dapat ditemukan
pula edema papil.
Kelainan refraksi
Miopia, hipermetrop, astigmatisme adalah kelainan refraksi yang dapat
menyebabkan visus turun. Pada miopia panjang bola mata anteroposterior
yang lebih besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat,
sehingga bayangan dari benda jatuh didepan retina pada mata yang tidak
berakomodasi,. Pada hipermetropia gangguan kekuatan pembiasan mata
dimana sinar sejajar tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di
belakang retina. Astigmatisme jika berkas sinar tidak difokuskan pada satu
titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada dua garis titik yang saling
tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan kornea.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan retinopati hipertensi bertujuan untuk membatasi kerusakan
yang sudah terjadi serta menghindari terjadinya komplikasi, Mengobati faktor primer
adalah sangat penting jika ditemukan perubahan pada fundus akibat retinopati
arterial. Tekanan darah harus diturunkan dibawah 140/90 mmHg. Jika telah terjadi
33
perubahan pada fundus akibat arteriosklerosis, maka kelainan klinis yang terjadi tidak
dapat diobati lagi tetapi dapat dicegah progresivitasnya. 2,6
Beberapa studi eksperimental dan percobaan klinik menunjukan bahwa tandatanda retinopati hipertensi dapat berkurang dengan mengontrol kadar tekanan darah.
Penggunaan obat ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) terbukti dapat
mengurangi penebalan dinding arteri akibat hipertrofi. 5
Tabel 6. Obat hipertensi oral yang dipakai di Indonesia 14
Obat
Nifedipin
Dosis
(Ca 5-10 mg
Efek
Lama kerja
Perhatian khusus
5-15 menit
4-6 jam
Gangguan koroner
15-30 menit
6-8 jam
Stenosis
antagonis)
Kaptopril (ACE 12,5-2,5 mg
inhibitor)
Klonidin (alfa-2 75-150 mg
arteri
renalis
30-60 menit
8-16 jam
agonis
Mulut
kering,
mengantuk
adrenergik)
Propanolol (beta 10-40 mg
blocker)
15-30 menit
3-6 jam
Bronkokonstriksi,
blok jantung
Perubahan pola dan gaya hidup juga harus dilakukan. Kontrol berat badan dan
diturunkan jika sudah melewati standar berat badan seharusnya. Konsumsi makanan
34
dengan kadar lemak jenuh harus dikurangi sementara intake lemak tak jenuh dapat
menurunkan tekanan darah. Konsumsi alkohol dan garam perlu dibatasi dan olahraga
yang teratur. 4,5
Pengawasan oleh dokter mata dilakukan untuk mengevaluasi progresivitas
retinopati hipertensi dan komplikasinya. Komplikasi yang dapat terjadi seperti oklusi
arteri retina sentralis dan oklusi cabang vena retina merupakan perburukan dari
retinopati hipertensi yang tidak terkontrol secara baik. Jika sudah terjadi eksudat di
makula, KWB stadium III, dan sudah terjadi komplikasi maka fotokoagulasi laser
dapat dipertimbangkan.6
Fotokoagulasi laser merupakan salah satu terapi dalam penanganan
komplikasi tersebut. Terapi laser retina terbukti memperbaiki oksigenasi retina bagian
dalam. Fotokoagulasi pada fotoreseptor mengurangi konsumsi oksigen di bagian luar
retina dan menyebabkan oksigen lebih mudah berdifusi dari koroid ke bagian dalam
retina, sehingga meningkatkan tekanan oksigen dan mengurangi hipoksia.
Peningkatan tekanan oksigen di bagian dalam retina mengakibatkan mekanisme
autoregulasi berupa vasokonstriksi dan peningkatan tekanan arteriol, sehingga
menurunkan tekanan hidrostatik di kapiler dan venula. Menurut hukum Starling, hal
ini akan menurunkan aliran cairan dari kompartemen intravaskular ke dalam jaringan
dan menurunkan edema jaringan, bila berasumsi tekanan onkotik konstan. Penurunan
tekanan hidrostatik pada saat yang bersamaan menyebabkan venula konstriksi dan
memendek menurut hukum Laplace dan studi Kylstra dkk. 15
35
H. Prognosis
Prognosis tergantung kepada kontrol tekanan darah. Kerusakan penglihatan
yang serius biasanya tidak terjadi sebagai dampak langsung dari proses hipertensi
kecuali terdapat oklusi vena atau arteri lokal. Namun, pada beberapa kasus,
komplikasi tetap tidak dapat di hindari walaupun dengan kontrol tekanan darah yang
baik. 2,5
Keith Wagener Barker menentukan 5 year survival rate berdasarkan tidak
diberikan terapi medikamentosa yaitu antara lain grade I : 4%, grade II : 20%, grade
III : 80% , grade IV : 98%. 2
36
BAB III
KESIMPULAN
38
DAFTAR PUSTAKA
Basic and Clinical Science Course. Retina and Vitreus Section 12. The
Foundation of The American Academy of Ophtalmology ; 2006
Wong TY, et al. The prevalence and Risk Factors of Retinal Microvascular
Abnormalities in Older Persons. The Cardiovascular Health Study. 2008; 658666.
Wong TY, Mitchell P, editors. Current concept hypertensive retinopathy. The New
England Journal of Medicine 2006 351:2310-7 [Online]. 2015 Oct 25 [cited:
[8screens].Availablefrom:URL:http://www.nejm.org/cgi/reprint/351/22/2310.pdf
Hughes BM, Moinfar N, Pakainis VA, Law SK, Charles S, Brown LL et al,
editors. Hypertension. [Online]. 2007 Jan 4 [cited 2015 Oct 26]: [7 screens].
Available from: URL:http://www.emedicine.com/oph/topic488.htm
39
Wijana Nana, S, D. Ilmu Penyakit Mata, Edisi 6. Abdi Tegal. Jakarta 1993
Murphy RP, Chew EY. Hypertension. In Ryan SJ. ed. Retina. Vol 2. St.Louis : CV
Mosby : 2002
10 Gerald Liew, MD, editors. Retinal Vascular. Journal Of The American Heart
Association. 2008;1;156-161
11 Wong YT, McIntosh R, editors. Hypertensive retinopathy signs as risk indicators
of cardiovascular morbidity and mortality. British Medical Bulletin 2005;73 and
74;57-70.
[cited
2015
Oct
26]:
[14
screens].
Available
from:
URL:http://bmb.oxforsjournals.org/cgi/reprint/73-74/1/57
12 C.D Regillo,et al. Vitroretinal Disease : The Essentials. Thieme Medical
Publisher, New York.1999
13 Kanski JJ. Clinical Ophtalmology A Systematic Approach. 4 th ed. Oxford.
Butterworth Heinemann ; 1999
14 Aru, Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.Jilid I.Edisi IV.2006
40
15 Arsaell Arnasson and Einar Stefansson. Laser Treatment amd The Mechanism of
Edema Reduction In Retinal Occlusion. Association For Research In Vision and
Ophtalmology. Vol.41 No.3. University of Iceland. March 2000
41